Prothèse Amovible Complète et CFAO : apport des logiciels dans la modélisation et la conception

À l’aube de ce nouveau millénaire tous les démographes s’accordent à dire que la population dite du troisième âge ne cessera d’augmenter dans les années à venir, d’une part en nombre et surtout en âge. Nous serons donc amenés dans notre pratique quotidienne à réaliser d’avantage de prothèses amovibles totales.

La conception – réalisation d’une prothèse amovible complète se doit d’obéir à certaines règles, notamment l’identification des indices biologiques définis par Housset. L’accent doit être mis sur la notion « d’intégrité tissulaire » : toute prothèse doit respecter son environnement biologique et ne pas lui nuire en respectant toutes les structures anatomiques à son contact.

Depuis quelques décennies, la CFAO : Conception Fabrication Assistée par Ordinateur a fait naitre une véritable révolution au sein de nos cabinets dentaires et laboratoires de prothèse. Ses domaines d’applications sont multiples et ne cessent de se diversifier. Aujourd’hui, en réponse à la demande croissante des utilisateurs, la CFAO propose un processus de modélisation, conception, fabrication pour la réalisation des prothèses amovibles complètes au travers de différents logiciels pionniers : Dental Wings, 3Shape Dental et Exocad2 – 3. Au travers de cet article nous décrirons les possibilités offertes par ces logiciels, les évolutions récentes et leurs avantages par rapport aux techniques traditionnelles.

Étapes de réalisation d’une PAC par CFAO

La réalisation d’une prothèse amovible complète (PAC) obéit à un certain nombre d’étapes décrites et codifiées dans la littérature Tableau. 1. La PAC par CFAO ne peut s’affranchir de certaines étapes conventionnelles, cependant les étapes de CAO et FAO ne sont pas clairement codifiées dans leur déroulé. Nous vous proposons le protocole que nous utilisons, actuellement en cours de validation clinique Tableau.2.

Les étapes conventionnelles : empreinte primaire et secondaire, enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires

L’élaboration d’une PAC ne peut se faire qu’à partir d’un modèle de travail satisfaisant5. La prise d’empreinte constitue donc une des étapes essentielles dans la conduite du traitement. En effet, les empreintes doivent enregistrer au mieux la forme, les reliefs et la dépressibilité des tissus muqueux, le volume et la position des zones de réflexion muqueuses, l’emplacement et l’orientation exacte des freins Fig. 1 à 3 dans le but d’obtenir un joint périphérique stable, garant de la bonne rétention de la future prothèse.

L’efficacité de la PAC relève du respect de 3 impératifs fondamentaux (triade de Housset) :

• la rétention : rôle des joints périphérique et sublingual et de l’empreinte de surfaçage (empreinte secondaire)
• la sustentation quantitative (rechercher des surfaces d’appuis maximales) et qualitative (rechercher un appui sur les surfaces favorables, éviter les surfaces défavorables comme les crêtes flottantes, les zones négatives, etc…)
• la stabilisation c’est le volume total des bases prothétiques en accord avec la mobilité des organes périphériques, associé à un montage correct des dents artificielles (donc à l’occlusion et à l’équilibration) et à un profil adapté des surfaces polies stabilisatrices.

Deux problèmes se posent lorsque le patient est édenté total :

• obtenir une reproduction des tissus non mobilisables (surface d’appui primaire de la prothèse) c’est la vocation de l’empreinte primaire. Rôle important pour la sustentation qui influe sur la mastication et la déglutition.
• enregistrer le jeu de la zone de réflexion muqueuse mobilisable (afin que la prothèse ne se désinsère pas par ce jeu) : c’est la vocation de l’empreinte secondaire.

Rôle dans la rétention et donc influence sur l’élocution, les mimiques.

Ainsi les surfaces non mobilisables, statiques et les surfaces mobilisables donnent lieu à deux empreintes : primaire Fig. 4 ou préliminaire et secondaire Fig. 5. Ces deux empreintes complémentaires et indissociables aboutissent à la réalisation du modèle de travail définitif sur lequel est élaborée la base prothétique Fig. 6.

La prise d’empreinte optique intra orale à l’aide de caméras, quelle qu’elle soit, présente actuellement sur le marché, ne permet pas, à l’heure actuelle, en bouche l’enregistrement du jeu musculaire Fig. 7 – 8. La réalisation de ces deux empreintes : primaire mucco-statique et secondaire dynamique sont donc nécessaires à la future élaboration de notre prothèse par CFAO, tout comme l’enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires à l’aide de bases d’occlusion complété par un enregistrement à l’aide d’un arc facial pour permettre la transposition du maxillaire par rapport à l’axe charnière.

Les nouvelles étapes de CAO (Conception Assistée par Ordinateur) et de FAO (Fabrication Assistée par Ordinateur) pour l’élaboration de nos PAC

Au laboratoire, les modèles secondaires sont numérisés ainsi que les bases d’occlusion ayant permis l’enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires. Ces dernières sont ensuite alignées avec le gabarit de positionnement. L’info prothésiste marque alors virtuellement sur le modèle numérisé : les tubérosités, le point médian papillaire, et les canines issues du recueil des informations transmises par le praticien. Les limites périphériques de la future prothèse d’usage maxillaire sont marquées et modélisées Fig. 10.

Le positionnement des dents se fait automatiquement, les rapports d’occlusion nécessitent certains ajustements tant au niveau des volumes qu’au niveau des engrènements Fig. 11 à 13.

La modélisation des intrados est contrôlée Fig. 14. Un essayage est alors réalisé au cabinet à l’aide de pièces imprimées afin de valider l’ensemble des étapes. Puis les dents et la base prothétique sont usinées indépendamment. La base résine est usinée dans le cas présent à l’aide d’une Willemin Macodel, usineuse 5 axes simultanés Fig. 15. Une fois les pièces usinées nous procédons à leur assemblage, avant insertion en bouche Fig. 16 à 18.

L’apport des logiciels de CFAO dans la modélisation CAO et conception FAO en PAC

Les logiciels de modélisation : Dental Wings, 3Shape Dental et Exocad amènent une véritable révolution dans la conception et la modélisation de nos prothèses amovibles complètes. Au travers des logiciels Dental Wings, nous avons relevé comme principaux avantages apportés, les points suivants :

• Une fois les modèles numérisés, sous format STL, leur analyse permet la mise en évidence des zones de dépouilles et contre dépouilles, des surfaces à décharger (papille bunoïde…) L’affichage des repères dans l’espace permet de voir au travers du modèle par transparence et un contrôle complet de nos épaisseurs Fig. 19.
• En fonction des informations cliniques transmises par le praticien, un grattage virtuel quantitatif du joint postérieur au niveau du postdam peut être réalisé Fig. 20.
• Le montage des dents est personnalisé et personnalisable. En s’affranchissant de l’usage de dents du commerce normées où l’usage est de procéder par soustraction, toutes les modifications au niveau des dimensions, longueur, largeur des dents deviennent possibles Fig. 21. Ce choix des dents en CFAO du commerce ou individualisée permet l’optimisation de nos rapports occlusaux, notamment dans le cas d’une prothèse amovible complète unimaxillaire
• Le travail de lissage des cires laisse place au couteau à cire virtuel et à l’expression du talent de notre info prothésiste Fig. 22.
• L’enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires et le transfert par arc facial permettent un contrôle de nos montages en articulateur en statique et dynamique Fig. 23.
• L’utilisation de matériaux usinés dans la masse (galettes) confère une résistance accrue à nos prothèses par une absence de porosités.
• Les cas réalisés et usinés peuvent être repris instantanément à partir des fichiers pour correction ou nouvelle production…

La conception – modélisation – réalisation par CFAO en prothèse amovible complète de qualité est non seulement tributaire du logiciel utilisé, des matériaux mais aussi de l’expertise du technicien de laboratoire

et du clinicien dans la réalisation des étapes conventionnelles et des différents essayages cliniques. Il n’est à n’en pas douter que cette méthode va se démocratiser et se généraliser, en témoigne de l’intérêt croissant des firmes (Ivoclar Vivadent…), et il n’est pas fantaisiste de penser qu’à très court terme nos PAC soient réalisées par impression 3D…

Remerciements à Monsieur Alain GUILLAUME de Technologie Dentaire pour son aimable autorisation à utiliser les photos 11 à 14 parus dans un précédent article. SIREIX C., La CFAO en Prothèse Complète Amovible, Tech. Dent. N°326 – 02/14 – 10 pp. Remerciements à la firme Dental Wings

A lire

1. BIDRA AS, TAYLOR TD, AGAR JR. Computer-aided technology for fabricating complete dentures: systematic review of historical background, current status, and future perspectives. J Prosthet Dent, 109 (2013), pp. 361-336.
2. BILGIN M, ERDEM A, AGLARCI O, DILBER E. Fabricating Complete Dentures with CAD-CAM and RP Technologies. J of Prosthodontics, 1 Jun 2015 DOI: 10.1111/jopr. 12302
3. INFANTE L, YILMAZ B, MCGLUMPHY E, FINGER I. Fabricating complete dentures with CAD/CAM technology. J Prosthet Dent. 2014 May:111(5):351-5. doj: 10.1016/j
4. LAUGHLIN JB, RAMOS V. Complete denture fabrication with CAD/CAM record bases. J Prosthet Dent 2015 Jun 30 pii: S0022- 3913(15)00256-5. doi: 10.1016/j. prosdent. 2015.04.017
5. RIGNON-BRET C, RIGNON-BRET JM. Prothèse Amovible Complète – Prothèse immédiate – Prothèse supradiculaire et implantaire. Ed CdP, Collection JPIO, 2002, 230 p.
6. POMPIGNOLI M, DOUKAN J-Y, RAUX D, HUE O. Prothèse Complète : Clinique et laboratoire Tome 1 et 2. Ed CdP, Collection Guide Clinique, 2011, 328p.