Les progrès des matériaux et des techniques de collage permettent désormais de restaurer les molaires et les prémolaires d’une manière moins invasive qu’auparavant Fig. 1. Que les dents soient pulpées ou dépulpées, le recours aux restaurations partielles collées (RPC) directes ou indirectes est en effet de plus en plus fréquent.
Afin d’améliorer leur pronostic ainsi que celui des dents, il est cependant nécessaire de connaître leurs indications, le matériel à utiliser et les méthodes de mise en œuvre. Ce sont les principaux objectifs de cet article.
Restaurations partielles collées directes
Indications
D’une manière générale, que les dents soient pulpées1 ou dépulpées2, les restaurations partielles collées directes sont indiquées :
1. Pour les délabrements occlusaux de faible à moyenne étendue (site 1 / stade 1 ou 2 dans la classification SISTA). Certaines pertes tissulaires plus volumineuses (SISTA 1/3) peuvent cependant être obturées de manière directe, mais il est alors souhaitable que tous les versants cuspidiens externes soient présents et que l’occlusion permette de conserver les parois fragilisées.
2. Pour les délabrements proximaux de faible à moyenne étendue, avec une dent présentant au moins 3 parois résiduelles et une crête marginale intacte (site 2 / stade 1 ou 2).
A côté de la perte de substance dentaire qui constitue le facteur local le plus important, certains facteurs généraux doivent également être pris en considération pour qu’une RPC directe reste indiquée :
3. l’âge du patient. La dentine des sujets jeunes présente des canalicules dentinaires larges et elle est plus apte à être synthétisée en cas d’agression. La capacité de synthèse de dentine réactionnelle est en revanche moins importante chez les personnes âgées et leur dentine qui a subi de nombreuses sollicitations mécaniques et/ou chimiques est sclérotique. Les techniques adhésives sont donc moins efficaces chez les séniors.
4. la nature et l’ancienneté de l’éventuelle restauration préexistante. La contamination immédiate ou différée par l’humidité de certains matériaux non collés tel l’amalgame, s’accompagne d’une importante expansion et d’une corrosion inesthétique qui favorise les fractures irréversibles (syndrome de fissure-fracture). Pour limiter ce risque, la surface des tissus corrodés doit systématiquement être éliminée ce qui nécessite parfois d’avoir recours à un recouvrement cuspidien, plus facilement réalisable alors avec une RPC indirecte.
5. l’ancienneté de l’éventuelle pulpectomie. Pour une même perte de substance, il est clairement établi que les propriétés biologiques et mécaniques des dents dépulpées ne varient pas significativement de celles des dents pulpées3,4. La qualité de l’émail est en effet inaffectée et les transformations biologiques et physiologiques initiales de la dentine de la dent dépulpée sont en effet réversibles. Cependant, avec l’ancienneté, la trame collagénique dentinaire de ces dents se dégrade et les possibilités d’adhésion deviennent moins performantes5. L’accumulation des agressions de la dent anciennement dépulpée est également un facteur à prendre en compte car elle est susceptible d’affaiblir les tissus en créant des micro-fissures. Le recours au recouvrement cuspidien est alors indiqué pour limiter le risque de fracture irréversible (en dessous de la jonction émail-cément), ce qui est une nouvelle fois plus facilement réalisable avec une RPC indirecte.
6. l’occlusion et l’anatomie occlusale. Certaines conditions comme une intercuspidation maximale instable, une parafonction de type bruxisme, une occlusion postérieure unilatérale inversée, une béance antérieure ou une fonction de groupe sont défavorables d’un point de vu occlusale. Les dents postérieures sont certes capables de résister à d’importantes forces de compression mais leur comportement est moins efficace lorsque des forces de cisaillement s’exercent. Ceci est particulièrement le cas pour les cuspides linguales des molaires mandibulaires et pour les prémolaires maxillaires, anatomiquement fragiles. Ces dents sont en effet particulièrement exposées aux fractures liées à la flexion cuspidienne qui augmente significativement avec le délabrement et la hauteur des parois résiduelles. L’anatomie de la face occlusale est également un facteur déterminant. Plus l’angle cuspidien est fermé (dent très « cuspidée ») et plus elle est fragile1. Pour limiter les effets de coin, le recouvrement des cuspides est donc parfois nécessaire mais sa difficulté d’élaboration indique alors la réalisation d’une restauration indirecte, en particulier pour les dents dépulpées.
Les RPC directes des dents pulpées ou dépulpées sont donc principalement indiquées sur les prémolaires et molaires initialement peu ou moyennement délabrées, faiblement corrodées, peu dyschromiées, le tout dans un contexte et une anatomie occlusales favorables. Dans le cas contraire, les dents doivent être considérées comme à risque et ce type de thérapeutique n’est plus indiqué (fig.2).
Matériaux
Actuellement, les matériaux qui présentent les meilleures qualités mécaniques, physico-chimiques et esthétiques lors de l’élaboration d’une RPC directe sont les composites micro ou nano-chargés. Ils doivent contenir au moins 65 % de charges en volume afin de résister à l’usure. Ces matériaux organo-minéraux ne possèdent aucun pouvoir d’adhésion aux tissus dentaires. Leur placement doit donc être précédé par l’application d’un système amélo-dentinaire. Cette combinaison permet en effet d’établir une liaison tissu-matériau restaurateur plus importante que le retrait lié à la polymérisation. Elle permet également de renforcer les structures dentaires résiduelles mais sans jamais pouvoir leur donner leur solidité originale.
Pour les dents pulpées, lorsque des plages dentinaires sont exposées, le recours aux systèmes automordançants (SAM) doit être privilégié. Ils sont simples d’utilisation (application sur l’émail et la dentine sèche, absence de rinçage de l’agent de mordançage) et ils permettent d’éviter les sensibilités post-opératoires du fait du maintien des bouchons de boues dentinaires. En revanche leur adhésion à l’émail est significativement moins importante que celle des systèmes adhésifs avec pré-mordançage puis rinçage (M&R). Pour remédier à cet inconvénient, un pré-mordançage amélaire exclusif (acide orthophosphorique à 35 % appliqué pendant 15 secondes) est donc requis avant l’application du système auto-mordançant (fig.3).
Pour les dents dépulpées, l’incompatibilité entre l’eugénol de certains ciments endodontiques et les composites impose un nettoyage accru des surfaces et indique préférentiellement les systèmes adhésifs de type M&R2.
A côté de ces matériaux, certains matériels spécifiques sont indispensables pour polymériser convenablement les composites (lampes LED de puissance ≥ 800 mw/cm2, systématiquement isolée ou nettoyée après chaque utilisation) et les mettre en forme selon une technique additive (spatules non collantes en titane nitruré). Il est également indispensable de disposer de filtres performants au niveau des soufflettes air/eau (fig.4).
Méthodes
Pour les pertes de substance dentaire occlusales (site 1), la restauration directe au composite des dents pulpées ou dépulpées présente deux caractéristiques : l’importance des contraintes issues du retrait de polymérisation et les fissures qui en résultent au niveau de l’émail. Afin de limiter ces inconvénients, il est recommandé de monter sous digue le composite par couches obliques afin de diminuer le nombre de parois collées sur le nombre de parois non collées (diminution du facteur C) (fig.5).
Dans un même but de limitation des contraintes, il est également souhaitable d’utiliser une lampe permettant une polymérisation progressive. Son placement doit également se faire à l’opposé des masses de composite à polymériser.
Afin d’améliorer la dureté de surface des composites, il est enfin possible de placer lors de la polymérisation finale de la glycérine sur la face occlusale. La couche grasse de dispersion ne se forme alors plus car le composite n’est plus inhibé par l’oxygène de l’air.
Lorsque la dent présente une chambre pulpaire profonde, la technique de restauration « sandwich fermé » peut être indiquée. Elle allie, en surface, le composite de restauration pour ses propriétés mécaniques et optiques à un matériau en profondeur qui présente un faible stress de polymérisation.
Ce dernier peut être un Ciment au Verre Ionomère Modifié par Adjonction de Résine (CVIMAR) pour les volumineuses pertes de substance ou un composite fluide pour les faibles pertes de substance. Pour les pertes de substance dentaire proximales (site 2), le protocole est là encore identique pour les dents pulpées ou dépulpées (fig. 6).
Il comprend tout d’abord la mise en place d’une digue puis d’une matrice métallique. Au niveau du rebord proximal, la présence d’un ruban d’émail indique ensuite la mise en place d’un composite fluide.
Celui-ci doit être placé en faible quantité pour limiter les contraintes de polymérisation et par-delà empêcher les infiltrations bactériennes. Dans un même but, le mur proximal est ensuite monté avant tout comblement occlusal.
Comme pour le site 1, la restauration est enfin terminée par adjonctions successives d’incréments de composite montés en couche obliques. Notons que pour les dents dépulpées, afin de limiter le nombre d’étapes intermédiaires qui favorisent l’infiltration bactérienne et lorsque le temps le permet, les RPC directes peuvent être réalisées dans la même séance que l’obturation endodontique.
De manière systématique et physiologique, toutes les restaurations en composite subissent des contraintes liées à la fonction et au temps. Cela se manifeste cliniquement par une usure des matériaux, une dilatation des joints de collage, des microfractures, etc. qui fragilisent l’ensemble dent-restauration.
Il est donc nécessaire d’anticiper les échecs biologiques et/ou mécaniques en procédant à une maintenance des RPC directes, notamment au niveau des interfaces (fig. 7).
Celle-ci consiste en un léger débridement des surfaces, suivi par l’application d’un système amélo-dentinaire (avec pré-mordançage de l’émail) puis d’un composite fluide mais suffisamment chargé (G-ænial® Universal Flo® de GC). En l’absence de reprise carieuse, il est inutile de procéder à la réfection intégrale de la restauration. Ceci ne ferait qu’affaiblir les tissus résiduels tout en limitant le pronostic de la dent.
Restaurations partielles collées indirectes
Indications
Lorsque la perte de substance se fait au détriment des deux parois proximales (cavité MOD) et/ou d’une cuspide (SISTA 1/4, 2/3 ou 2/4), ou lorsqu’une technique directe ne peut être réalisée pour des raisons techniques ou esthétiques, une RPC indirecte est indiquée, que les dents soient pulpées ou non.
Celle-ci peut être de type onlay simple ou avec recouvrement (overlay), voire avec ancrage caméral pour les dents dépulpées (endocouronne)6. D’une manière générale, les facteurs qui indiquent un recouvrement cuspidien partiel ou total ou la mise en place d’une endocouronne sont ceux qui contre-indiquent les RPC directes, à savoir la présence de corrosion et de fissures, une anatomie occlusale défavorable (angle cuspidien fermé), une importante hauteur et une faible épaisseur des parois, ou encore une occlusion non fonctionnelle.
A cela, vient s’ajouter le type de dent à restaurer. Les molaires et les prémolaires présentent en effet des différences anatomiques qui influencent directement leurs modes de restauration. Les molaires sont globalement quadrangulaires alors que les prémolaires, notamment au maxillaire, sont anatomiquement fragiles de par leur importante largeur vestibulo-linguale comparée à leur faible largeur méso-distale. Les molaires étant plus volumineuses, elles présentent également une surface d’adhésion supérieure à celle des prémolaires. Elles sont donc plus aptes à recevoir des RPC indirectes même en cas d’importants délabrements.
Ceci n’est pas le cas des prémolaires qui doivent dans certaines situations cliniques défavorables être reconstruites à l’aide d’une restauration par matériau inséré en phase plastique (RMIPP alliant un tenon fibré et un composite de restauration) puis d’une couronne périphérique6,7.
Matériaux
Comme pour les techniques directes, le matériau de choix pour les RPC indirectes de volume moyen est le composite, en raison de sa capacité à amortir les contraintes qui est liée à la valeur de son module d’élasticité proche de celui des tissus dentaires.
Ceci est particulièrement vrai pour les dents dépulpées8. En revanche, lorsque le délabrement est plus important, le recours à la céramique est indiqué pour les dents pulpées. Il peut s’agir de vitro-céramique de silicate de lithium renforcée au dioxyde de zirconium (Suprinity® de Vita, Celtra® de Dentsply) ou de vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium (IPS e-max d’Ivoclar Vivadent).
En effet, avec ce type de matériau, les contraintes de tension sont importantes en surface et elles varient au niveau interfacial selon le volume de la restauration. Plus celle-ci est volumineuse et moins les tensions sont élevées. Elles deviennent même quasiment nulles pour les onlays et overlays à recouvrement total qui travaillent alors essentiellement en compression9.
Le risque de décollement et la flexion cuspidienne sont également minorés. Enfin, lorsqu’un ancrage caméral est requis, notamment pour augmenter la surface d’adhésion, le matériau de choix pour élaborer une endocouronne sur une dent dépulpée est là encore la céramique (fig.10). Notons cependant que les résines hybrides récemment commercialisées (Lava Ultimate® de 3M, Enamic® de Vita, Cerasmart® de GC) semblent présenter des qualités intéressantes pour ce type de restauration10, mais leur faible recul clinique doit encore limiter leur utilisation aux cas les plus favorables.
Méthodes
Les préparations pour RPC indirectes de moyenne étendue répondent au principe d’économie tissulaire. Elles prévoient d’une manière générale d’arrondir toutes les crêtes vives et les angles internes11. Dans un même but d’amortissement des contraintes, les limites externes des préparations doivent être nettes, en forme de congé en cas de recouvrement et les zones proximales doivent être à distance des dents contiguës (fig.8). Le recours au recouvrement est également préconisé lorsque l’épaisseur des parois résiduelles est inférieure à 2 mm au niveau cervical, en particulier pour les cuspides linguales mandibulaires et celles des prémolaires maxillaires, anatomiquement fragiles.
Un conditionnement dentinaire immédiat doit également être réalisé afin de prévenir les sensibilités post-opératoires (des dents pulpées) et d’améliorer le collage des futures restaurations. Les excès d’adhésif sur l’émail sont supprimés après polymérisation en veillant à ne pas exposer à nouveau la surface dentinaire. Après finalisation des préparations, une empreinte est réalisée, et des restaurations provisoires sont élaborées. Les onlays sont par la suite effectués au laboratoire où ils subissent un traitement de post-polymérisation (thermique, photonique) visant à améliorer leurs propriétés mécaniques. Ils sont ensuite essayés puis leur intrados est silanisé afin d’améliorer l’étalement du futur matériau d’assemblage. Après mordançage et utilisation d’un adhésif exclusivement au niveau de l’émail, la RPC est enfin collée, le joint de collage étant temporairement isolé de l’oxygène.
Lorsque l’étendue des préparations est plus importante, le recours au recouvrement cuspidien s’impose (overlay). Dans un esprit de dissipation des contraintes, une limite en forme de congé (chamfer) doit être préférée aux limites horizontales strictes (butt margin), en épaulement pur (shoulder) ou biseauté (bevel) (fig.9).
Enfin, lorsque les délabrements des dents dépulpées sont plus importants ou que leurs parois résiduelles sont trop fines, il est nécessaire d’avoir recours à une préparation pour endocouronne (fig.10). La hauteur des parois doit être réduite pour retrouver une épaisseur minimale de l’ordre de 1,5 mm. L’ancrage camérale doit être exploité au maximum (4 à 5 mm) sans aller préparer, et donc affaiblir, le reste des racines. Si une céramique de type IPS e-max® est utilisée, celle-ci doit subir un traitement de surface à base d’acide fluorhydrique (20 secondes) puis une silanisation, préalablement à son assemblage. Celui-ci peut idéalement se faire à l’aide d’un composite de collage dual (e.g. Variolink II® d’Ivoclar Vivadent), d’une colle avec potentiel adhésif (e.g Panavia F 2.0® de Kuraray) ou d’une colle auto-adhésive (e.g. G-CEM LinkAce® de GC ou Rely X Unicem® de 3M).
Recours aux tenons et aux couronnes périphériques
Nous avons vu au travers différents cas cliniques que dans la plupart des cas, les prémolaires et les molaires (pulpées ou dépulpées) pouvaient être simplement restaurées en exploitant les forces d’adhésion des tissus aux matériaux restaurateurs.
De par leur anatomie particulière et leur faiblesse intrinsèque, les prémolaires maxillaires dépulpées nécessitent cependant parfois un tenon lorsque leur quantité de tissus résiduels est trop faible.
Le choix d’un recours à ce type de tuteur ne doit cependant pas s’appliquer à toutes les restaurations car il faut bien garder à l’esprit que sa mise en place ne renforce en aucun cas les racines, bien au contraire3,13. Si tel est le cas, rappelons seulement qu’une distance d’environ 1,5 à 2 mm entre la limite cervicale de la préparation et son sommet occlusal doit exister ou être recherchée par une technique d’allongement coronaire ou mieux de traction orthodontique (fig.11).
En effet, l’effet de cerclage obtenu améliore significativement la résistance de l’ensemble dent-restauration. Le choix de la nature du tenon doit ensuite se porter vers les fibres de verre ou de quartz et son diamètre ne devrait pas excéder 1 mm, afin qu’il soit totalement passif. La restauration à l’aide d’une RMIPP peut ensuite se faire à l’aide d’un composite dual lié aux parois dentinaires par le biais d’un adhésif également dual. Une couronne périphérique peut enfin être mise en place.
Conclusion
Les restaurations partielles collées directes et indirectes disposent d’un pronostic à moyen (dents dépulpées) et long terme (dents pulpées) convenable. Elles sont économiques et leur principal avantage est de permettre une économie tissulaire qui permet de limiter « l’apoptose dentaire »14. Avec ce mode de restauration, dont les indications sont quasiment les mêmes que les dents soient pulpées ou non, les intérêts de l’ancrage radiculaire et de la couronne périphérique deviennent limités et placer un tenon radiculaire à des fins de rétention ou de renforcement apparaît sans fondement. Ceci n’a cependant de valeur que si la totalité des structures résiduelles est exploitée pour optimiser le collage, lequel requière dans tous les cas un strict respect des protocoles.
A lire
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