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Dépose des tenons fibrés et céramiques sur les reconstitutions corono-radiculaires

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L’évolution des techniques adhésives et l’apparition de matériaux fibrés ont permis le développement des reconstitutions corono-radiculaires par des matériaux insérés en phase plastiques (Fig. 1). Cette pratique se généralise, car elle permet de préserver au mieux l’intégrité du tissu dentaire lorsque les conditions cliniques s’y prêtent. En plus de l’économie tissulaire réalisée, le collage permet d’obtenir une cohérence du système dent / matériaux et d’apporter une amélioration du comportement mécanique de l’ensemble de la reconstitution.
Enfin les modules d’élasticité de ces matériaux sont proches de ceux de la dentine, ainsi les contraintes coronaires diffusent mieux sur la racine puis sur le parodonte [3]. Le comportement viscoélastique des résines permet de réduire le nombre de fractures de ces reconstitutions [6].

La réalisation de ces reconstitutions demande de la rigueur et du temps ainsi qu’une bonne connaissance de ces matériaux. La maîtrise des techniques de collage est essentielle et la pose de la digue est un préalable indispensable. Cependant, le vieillissement de ces matériaux soumis à des contraintes mécaniques et chimiques considérables, nous forcent parfois à déposer ces réalisations. Nous vous présenterons brièvement les différents tenons fibrés et céramiques utilisables, les raisons de leur dépose puis les différentes techniques d’élimination de ces tenons.

Tenons fibrés

Les tenons fibrés sont composés généralement de fibres, d’une matrice résineuse et d’une interface de liaison (agent de couplage). Il existe actuellement des tenons à fibres de carbone (Carbopost®), des tenons à fibres de verre (Dentoclic Itena®) et enfin des tenons à fibres de quartz (DT light post®, Dentsply) (Fig. 2).

L’apparition des tenons à fibres de verre et de quartz ont permis d’améliorer le caractère esthétique des reconstitutions corono-radiculaires et d’éviter les phénomènes de corrosion. Par ailleurs, ces tenons autorisent le passage de la lumière ce qui améliore la polymérisation du composite de reconstitution dans la partie radiculaire.

Tenons céramiques

L’industrie a aussi proposé des tenons esthétiques à base de zircone (Cosmopost® Ivoclar Vivadent) (Fig. 3). Ces tenons ont l’avantage de ne pas interférer sur le plan esthétique avec les couronnes tout céramique. Cependant le point faible du tenon zircone est son module d’élasticité conduisant à sa fracture ou celle de la dent lorsqu’il est soumis à des contraintes importantes en cisaillement. Pour cette raison, leur indication a disparu.

Tenons-céramiques

Fig. 1 : vue en coupe d’une restauration par matériau inséré en phase plastique, A: tenon fibré, B : composite, C : Gutta Percha Fig. 2 : tenon DT light post®, Dentsply Fig. 3 : tenon zircone cosmopost® Ivoclar Vivadent

Assemblage de ces tenons

Le choix des matériaux d’assemblage est important : C.V.I., C.V.I.M.A.R., composite de collage, colle autoadhésive [5]. Ces assemblages vont avoir pour caractéristique un comportement élastique de l’interface et donc une certaine ténacité lors de la dépose.

Différentes raisons de la dépose du tenon

En moyenne, la durée des prothèses fixées est de 8,3 ans [2]. Les reconstitutions corono-radiculaires à base de tenons fibrés ne sont pas non plus éternelles. Les raisons de la dépose des tenons sont multiples avec en particulier des causes dentaires ou liées au tenon.

Les causes dentaires peuvent être des problèmes de caries, d’infection péri-apicale et d’étanchéité canalaire. Les bonnes conditions du collage de ces éléments peuvent être difficiles à obtenir, induisant un défaut ultérieur au niveau de l’étanchéité [1].

Les problèmes liés aux tenons peuvent se traduire par une fracture du tenon fibré. Cette fracture est rare (3-10 % des cas). Le module d’élasticité de ces tenons est proche de celui de la dentine. Nous n’aurons de ce fait pas ou peu de fracture de la racine, c’est le tenon qui servira de rupteur de force.

Il ne faut pas oublier que selon la composition du tenon, la concentration des contraintes va se faire au 1/3 coronaire de la racine.

Dépose du tenon

Technique de dépose des tenons fibrés avec des forets

Le premier élément à déterminer est la nature des tenons fibrés (carbone ou verre/quartz). Il est nécessaire d’effectuer une radiographie préopératoire afin de connaître l’anatomie radiculaire de la dent (présence de particularités anatomiques). Cela va permettre aussi d’évaluer l’épaisseur des parois radiculaires résiduelles. Les fabricants proposent différents coffrets. Prenons par exemple le coffret Komet® de dépose des tenons fibrés (Fig. 4).

Ce coffret est composé de 3 fraises :

  • Une fraise boule multilames tungstène (H1SM 204012) qui nous donne l’accès à la partie coronaire du tenon (Fig. 5)
  • Une deuxième fraise (845204009) qui va servir de pointeur dans le tenon et permettre l’engainage ultérieur du foret (Fig. 6)
  • un foret (PLA 673A204164) va attaquer le tenon occlusalement puis le détruire (Fig. 7).

Ces forets étant agressifs, il est plus facile de fraiser la paroi dentinaire que de forer le tenon, surtout si ceux-ci sont de dernière génération. La séquence clinique au total va prendre cinq minutes. La durée totale du travail selon les différents systèmes de dépose peut varier mais restera inférieure à 10 minutes [4].

Il existe bien sûr d’autres systèmes proposés par les fabricants (système RTD® fiber removal Kit, Système PRS®, système Bisico® Fiber post removal kit).

Le système de Gonon® n’est pas l’indication pour déposer des tenons fibrés. Les filières ne permettront pas un usinage utile étant donné la « plasticité du matériau ». Cependant, la trousse de Gonon modifiée par Machtou présente dans le coffret une série de 2 instruments (foret pointeur et largo) dédiés à la dépose des tenons fibrés. Enfin, le système de Masserann ® n’est pas prévu pour ce type de tenon. Ils sont plus spécialement indiqués pour les éléments métalliques.

Technique de dépose des tenons fibrés aux US

À notre sens, l’utilisation des inserts ultrasonores pour la dépose des tenons fibrés non fracturés présente un intérêt limité, car très chronophage. Il faut plutôt réserver leur utilisation pour les tenons fracturés à la 1/2 ou au 1/3 inférieur de la racine. Les inserts ultra-sonores sont par contre très utiles au nettoyage des fibres ou de la résine résiduelle dans la partie apicale du canal, après l’utilisation des forets. Et ils s’avèrent indispensables pour retirer le bouchon de colle, situé entre le tenon et le matériau d’obturation endodontique. Le travail se faisant en profondeur, il devient plus délicat et nécessite des aides optiques comme le microscope opératoire pour contrôler le travail des US.

La radiographie permet d’évaluer l’anatomie canalaire. L’insert ultrasonore peut être diamanté ou lisse. Il n’y pas de différence notable d’efficacité de travail sur le tenon. Le travail aux US est très long, on peut en effet espérer progresser de 2 mm pour 15 min de travail.

Dépose-du-tenon

Fig. 4 : coffret Komet® de dépose des tenons fibrés Fig. 5 : fraise boule multilames tungstène (H1SM 204012), Komet® Fig. 6 : fraise pointeur (845204009) Komet® Fig. 7 : fraise de travail (PLA 673A204164) Fig. 8 : reconstitution corono-radiculaire en place avec un tenon carbone

Notre protocole opératoire

Nous pouvons vous proposer un dernier protocole concernant la dépose des tenons fibrés. Il s’agit d’une technique empirique qui va permettre d’utiliser des instruments présents habituellement au cabinet dentaire.

Il nous faudra bien sûr avoir une radiographie préopératoire pour les mêmes raisons que précédemment.

  1. Le premier temps : section du tenon au niveau de l’entrée canalaire. Le but est d’obtenir une image circulaire du tenon coupé. Nous pourrons alors objectiver l’axe du tenon qui est perpendiculaire à cette image circulaire (Fig. 8).
  2. Le deuxième temps : réalisation d’un avant-trou avec une fraise boule de petit diamètre. Les fraises de Touati ou des fraises de type Komet® (6889314010) sont également indiquées. Ce que nous cherchons est de réaliser un avant-trou pour stabiliser le foret suivant et éviter un dérapage possible (Fig. 9).
  3. Le troisième temps : passage d’un foret largo n°2 (Fig. 10 et 11). Le foret est mis dans l’encoche réalisée précédemment puis mis en rotation à pleine vitesse. Le foret largo va attaquer le tenon. Le guidage du foret se fait le long des fibres du tenon en un seul temps jusqu’à la longueur nécessaire marquée par un stop en silicone.
    On pourra ensuite utiliser un foret de diamètre supérieur pour retirer les restes du tenon.
  4. Le quatrième temps : nettoyage des parois (Fig. 12). Cette étape est faite au moyen des inserts ultra sonores.

En effet, le passage répété des forets largo peut conduire à une perforation ou au stripping. Les inserts utilisés sont les inserts ET 20D, ET40D, ET 25 pour Satelec® ou encore pro ultra 3 à 8 pour Dentsply® (Fig. 13). Après avoir retiré le tenon et nettoyé le canal, il peut rester un obstacle empêchant l’accès au matériau d’obturation endodontique pour réaliser une éventuelle reprise de traitement canalaire.

Le retrait d’un éventuel bouchon de verre ionomère ou de colle se fera avec les inserts ultra-sonores. Cela demande d’autant plus d’attention que l’espace de travail est restreint et donc une aide optique est fortement recommandée.

Dépose des tenons zircone

L’idée d’utiliser un matériau esthétique tel que la zircone est une solution intéressante. Cependant, la céramique est un matériau relativement fragile lors des contraintes en cisaillement ce qui va conduire à des fractures horizontales inopinées des tenons. L’utilisation des systèmes de Gonon® ne va pas être adaptée pour ces cas (les trépans et les filières en acier ne peuvent pas attaquer la zircone). L’utilisation des inserts à ultrasons est possible.

Cependant, les inserts vont faiblement attaquer le tenon et conduire à une usure très rapide de ceux-ci. Le coût de ces inserts doit nous inciter à les utiliser de la meilleure manière. On peut utiliser des fraises diamantées (Komet® 4ZR314012) pour usiner le tenon. Ce travail doit être réalisé obligatoirement avec des aides optiques. En effet, ce travail demande un bon contrôle de l’axe de travail de la fraise avec une grande précision du geste sous peine de provoquer l’amincissement des parois canalaires. Le travail des fraises sur ces tenons conduit à un échauffement rapide et important qu’il faut limiter par l’utilisation d’un spray d’eau.

Lorsque les fraisages nécessaires à la dépose des tenons zircone s’avèrent périlleux, il est possible d’utiliser un système permettant de fixer un élément coronaire au tenon radiculaire. Ce kit est proposé par la société Komet® (Repair Post System) (Fig. 14), il est composé d’un trépan pour détourer le tenon aux dépens de la dentine et d’une coiffe en titane qui engaine le tenon détouré. Cette coiffe sera scellée avec un CVI ou avec une résine composite. Enfin, une reconstitution coronaire en composite sera réalisée sur cette coiffe. Cette dernière solution empêchera évidemment un traitement endodontique orthograde.

Dépose-des-tenons-zircone

Fig. 9 : avant trou réalisé avec une fraise de Touati Fig. 10 : action d’un foret de largo® de petit diamètre Fig. 11 : action d’un foret de largo® de plus gros diamètre Fig. 12 : canal après action des différents instruments Fig. 13 : inserts : A : Pro Ultra® 2 Dentsply™, B : 3 Dentsply™, C : 18 D Satelec™ Fig. 14 : coffret Repair Post, Komet®

Conclusion

Avant de déposer un tenon fibré, le praticien doit se poser la question de la nécessité de ré-intervenir mais aussi des risques inhérents à la dépose de l’élément. En effet tout acte doit être évalué avec son rapport bénéfice / risque. Le praticien et le patient peuvent alors se poser la question de la conservation de la dent : intérêt et fiabilité de la dent, estimation des difficultés et du temps de ré-intervention. Compte tenu de la difficulté de déposer ce type de restauration, une attention particulière sera portée sur leurs réalisations et sur l’herméticité de l’ensemble endodontie / reconstitution corono-radiculaire / couronne.

Bibliographie

1. Brouillet J.L., Koubi S. Reconstitutions corono-radiculaires collées et tenons à base de fibres. Cah Proth, 116, 2001
2. Dot F., Brunet A. Réintervention et prothèse fixée. Réal Clin vol 11 n°3, 2000, 305-313
3. Fernandes AS, Shetty S, Coutinho I. J Prosthet Dent. Factors determining post selection : a literature review. 2003 Dec; 90(6):556-62
4. Lindemann M., Yaman P., Dennison J.B., Herrero A. Comparison of the efficiency and effectiveness of various techniques for removal of fiber posts. JOE, 31, 7, 2005
5. Monticelli F, Ferrari M, Toledano M. Med Oral Patol Oral Chir Bucal. Cement system and surface treatment selection for fiber post luting. 2008 Mar 1;13(3):E214-21
6. Moyen O, Armand S. Cah proth. Les reconstitutions corono-radiculaires : apports des ancrages en fibres de carbone. 1999, 106, juin.

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A propos de l'auteur

Dr. Yannick JOSSET

Maître de Conférences des Universités, université de Reims

Dr. Jacques-Henri TUBIANA

Maître de Conférences des Universités, université de Reims
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