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Facettes en céramique sur dents dévitalisées : une option clinique envisageable ?

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Le traitement esthétique d’une dent antérieure dévitalisée et dyschromiée représente un véritable défi en pratique clinique. En premier lieu, les techniques d’éclaircissement interne doivent être appliquées avec rigueur car elles constituent l’option la moins délabrante. Cependant, certaines colorations s’avèrent parfois résistantes à ces techniques, et la question légitime qui se pose alors est d’envisager la solution restauratrice la plus préservatrice possible.

Il est acquis depuis plus de 20 ans maintenant que le comportement biomécanique, et notamment la résistance de l’organe dentaire résiduel, est directement lié à la perte des tissus dentaires et non à l’absence d’une pulpe centrale (4). En effet, l’impact de la « déshydratation » est minimal comparé au volume dentaire perdu, soit suite au processus carieux, soit suite à la préparation du praticien.
Les études évaluant le pourcentage de perte tissulaire selon le type de restauration réalisée montrent un différentiel de 15 à 20 % entre la facette et la couronne périphérique (5, 6). Dès lors, il paraît judicieux d’envisager l’intervention a minima, préservant au maximum le tissu amélaire périphérique, et permettant de contrôler l’esthétique finale de la restauration. En ce sens, la facette en céramique collée constitue une option thérapeutique de choix, pour peu que le délabrement initial de la dent ne soit pas trop important (7-10). Elle bénéficie d’un recul clinique important et de taux de succès exceptionnels (11).

Protocole clinique

L’anamnèse et les examens cliniques

L’anamnèse et l’examen clinique doivent permettre d’identifier la cause initiale et le délai d’existence de la dyschromie. Selon que l’origine de la dévitalisation ait été traumatique (nécrose) ou carieuse, le délabrement est limité à une cavité d’accès endodontique ou à l’association de celle-ci avec des restaurations directes sur les quatre faces de la dent. Ces informations cliniques sont ensuite complétées par des examens radiographiques qui permettent alors d’évaluer la perte tissulaire globale (figure 1). Enfin, les rapports dento-gingivaux sont analysés et modifiés si nécessaire (12).

dysharmonie-chromatique

Les techniques d’éclaircissement

Une approche basée sur les techniques d’éclaircissement interne et externe doit toujours être initiée en première intention (fig. 2). Dans la plupart des cas, ces techniques permettent d’obtenir des résultats satisfaisants. Si tel n’est pas le cas, les techniques d’éclaircissement permettent au moins une amélioration de la couleur du support de collage et facilite ainsi le choix d’une vitrocéramique plus translucide qui offre un rendu esthétique meilleur (13, 14).

bouchon-étanche-traitement-endodontique

La résistance résiduelle et la forme de la préparation

Le critère de résistance mécanique principal sur les dents maxillaires antérieures est la présence d’une continuité de l’émail périphérique. La présence de restaurations proximales et surtout leurs profondeurs et leurs extensions vestibulo-palatines, doivent être considérées dès le début du traitement car elles conditionnent la forme de préparation de la facette, voire sa contre-indication au profit d’une préparation périphérique s’il le faut. L’examen fonctionnel vient compléter l’analyse de la perte tissulaire afin de poser l’indication de traitement par facette ou par couronne périphérique. Lorsque la dynamique occlusale est répartie sur l’ensemble des faces palatines des incisives-canines, sans surcharge, le risque de fracture est exclusivement lié au délabrement initial.

Ainsi, plusieurs situations cliniques peuvent se présenter :

  • cavité d’accès endodontique seule,
  • cavité d’accès endodontique associée à une ou deux restaurations proximales de faible volume,
  • cavité d’accès endodontique associée à une ou deux restaurations proximales de gros volume,
  • cavité d’accès endodontique associée à une ou deux restaurations proximales de gros volume et une perte d’angle ou du bord libre.

Dans les deux premières situations, l’indication d’une facette paraît être la solution thérapeutique la plus adaptée. Dans les deux dernières, la nécessité de restaurer la face palatine pour assurer la fonction occlusale, comme la ligne de finition de la préparation, imposent plus souvent le recours à une restauration périphérique. Un autre concept est parfois évoqué : il consiste à renouveler tout d’abord les anciennes restaurations directes en composite puis à préparer la facette selon les lignes de finition classiques, laissant au final des limites prothétiques dans l’émail et dans le composite. Si cette option est séduisante sur le plan de la préservation des tissus, elle pose la question du comportement mécanique de ces interfaces dans le temps.

L’obturation de la cavité d’accès endodontique

La cavité d’accès doit être obturée à l’aide d’un matériau composite, éventuellement associé à un tenon en fibre de verre si la résistance des parois résiduelles est jugée faible. Dans ce cas, il est indispensable que le tenon soit entièrement recouvert d’une épaisseur conséquente de résine composite dans sa partie occlusale, sans quoi la salive pourrait s’insinuer au sein du tenon fibré et lui faire perdre en partie ses propriétés mécaniques.

La préparation de la facette

Les règles qui prévalent à la préparation d’une facette sur dent vitale sont tout aussi applicables à la dent dévitalisée (15, 16). En particulier, le respect d’une préparation limitée à l’émail permet d’assurer la continuité de la ceinture amélaire et de maximiser l’adhésion de la céramique, garants de la pérennité de la facette (17). Pour ce faire, les protocoles de pénétration contrôlée associés ou non à un masque (mock-up) sont indispensables (fig. 3). La forme de préparation est conditionnée par l’objectif de recouvrement des restaurations directes préexistantes. Une attention particulière doit être portée à la position d’un éventuel retour palatin qui doit impérativement éviter la zone la plus concave de la face palatine, sujette à des contraintes mécaniques importantes et un risque de fracture accru (18).

alignement-des-zeniths-gingivaux

La communication au laboratoire

La réalisation d’une facette sur une dent dyschromiée doit impérativement s’accompagner d’une transmission des informations de couleur, en particulier de la dent préparée, au laboratoire de prothèse. Dès lors, le céramiste détermine le degré de translucidité idéal de sa facette (14). Il peut s’aider de dies en résine de couleur reproduisant la couleur de la dent préparée (die Material, Ivoclar-Vivadent) (19).

Le collage

Après validation esthétique, le collage de la facette peut être envisagé (figure 5). Il répond en tous points aux recommandations habituelles sur dents vitales (6). Le recours à des systèmes adhésifs de type mordançage-rinçage est admis comme la meilleure option pour ce type d’indication (20-22). La préparation de la vitrocéramique fait appel à un protocole conventionnel de mordançage à l’acide fluorhydrique suivi d’un traitement au silane (23). Le collage sous digue garantit des conditions de travail optimales. Le contrôle à une semaine confirme l’excellente intégration esthétique des facettes dans le sourire de la patiente (fig. 4).

occlusion-statique-et-dynamique

Conclusion

L’avènement du collage et des céramiques résistantes associé à une meilleure compréhension des principes biomécaniques de la dent nous conduisent logiquement à repousser sans cesse les limites des indications thérapeutiques (24). Dès lors que la restauration envisagée répond aux principes biomimétiques de reconstruction de l’organe dentaire, il est légitime de rechercher la solution technique la moins délabrante. Il en est ainsi des dents dévitalisées ne présentant pas de délabrements périphériques trop importants et qui tirent pleinement partie de la restauration par facette en céramique collée.

Bibliographie

1. Miara A, Miara P. Traitement des dyschromies en odontologie. Edition CdP P, editor2006.
2. Faucher J-A, Pignoly C, Koubi G, Brouillet J-L, Humeau A, Toca E, et al. Les dyschromies dentaires: de l’Èclaircissement aux facettes cÈramiques. Edition CdP P, editor2001.
3. Tirlet G, Attal JP. Le gradient thérapeutique. L’information dentaire. 2009;41/42:2561-8.
4. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. Journal of endodontics. 1989;15(11):512-6.
5. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for posterior teeth. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 2002;22(3):241-9.
6. Etienne O. Facettes en céramique. Memento, editor. Paris: Ed. CdP; 2013.
7. Mankoo T. Discussion: the ideal restoration of endodontically treated teeth: structural and esthetic considerations. Eur J Esthet Dent. 2013;8(2):269-77.
8. Meyenberg K. The ideal restoration of endodontically treated teeth – structural and esthetic considerations: a review of the literature and clinical guidelines for the restorative clinician. Eur J Esthet Dent. 2013;8(2):238-68.
9. Meyenberg KH. Nonvital teeth and porcelain lanminate veneers–a contradiction? Eur J Esthet Dent. 2006;1(3):192-206.
10. Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. Journal of endodontics. 2010;36(4):609-17.
11. Burke FJ. Survival rates for porcelain laminate veneers with special reference to the effect of preparation in dentin: a literature review. Journal of esthetic and restorative dentistry : official publication of the American Academy of Esthetic Dentistry [et al]. 2012;24(4):257-65.
12. Etienne O. Facettes en céramique et gingivectomies: une approche a minima pour une esthétique maximale. Réal Clin. 2013;24(4):99-104.
13. Etienne O, Hajto J. Les matériaux céramique en « prothèse sans métal ». Cah de Proth. 2011;155:5-13.
14. Margossian P, Laborde G. Propriétés optiques des systèmes céramo-céramiques : implications cliniques. Clinic. 2007;28(1):453-61.
15. Etienne O. Préparations pour céramiques collées : technique des masques et préservation tissulaire. Réalités Cliniques. 2010;21(4):289-97.
16. Etienne O. Préparation des facettes en céramique. Info Dent. 2012;19:23-6.
17. Gurel G, Morimoto S, Calamita MA, Coachman C, Sesma N. Clinical performance of porcelain laminate veneers: outcomes of the aesthetic pre-evaluative temporary (APT) technique. The International journal of periodontics & restorative dentistry. 2012;32(6):625-35.
18. Gürel G. Les facettes en céramique – De la théorie à la pratique: Quintessence Internationale; 2005.
19. Etienne O, Watzki D. Préparation des modèles de travail en tout céramique :jouer avec la translucidité. Strategie Proth. 2009;9(3):177-84.
20. Lehmann N, Allard Y. Ciments, colles. Comment faire le bon choix ? Comment les utiliser ? Clinic. 2006;27(1):605-11.
21. Peumans M, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials. 2005;21(9):864-81.
22. Pilavyan E, Anckenmann L, Etienne O. Assemblage des restaurations usinées en céramique : un choix raisonné Strategie Proth. 2014;14(2).
23. Peumans M, Hikita K, De Munck J, Van Landuyt K, Poitevin A, Lambrechts P, et al. Effects of ceramic surface treatments on the bond strength of an adhesive luting agent to CAD-CAM ceramic. J Dent. 2007;35(4):282-8.
24. Tirlet G, Bazos P. La « Biomimétique » : Un concept contemporain au cœur de la dentisterie adhésive. Réal Clin. 2013;24(4).

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A propos de l'auteur

Dr. Olivier ETIENNE

MCU-PH, Strasbourg

Dominique WATZKI

Prothésiste dentaire

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