La rehabilitation fonctionnelle et esthetique s’avere etre un acte therapeutique exigeant et delicat, dans le cas d’atrophie severe du maxillaire, situation pour laquelle la pose d’implants conventionnels n’est plus possible du fait d’une resorption osseuse importante au niveau de la crete alveolaire maxillaire consecutive a l’edentement et en presence de sinus maxillaires tres pneumatises. Le recours a des implants trans-zygomatiques represente une alternative therapeutique aux greffes, permet de reduire l’investissement chirurgical, et modifie la phase de temporisation, avec des couts financiers et une duree du traitement modifies.
Mots-clés : implants trans-zygomatiques, atrophie du maxillaire supérieure, résorption osseuse,
Introduction
L’allongement de l’esperance de vie, une couverture sociale peu adaptee et un acces aux soins difficile augmentent le nombre de personnes edentes : on denombre en France plus d’un quart des plus de 65 ans edentes (partiels ou complets). depuis combien de temps les patients sont-ils edentes et appareilles ? Combien de fois les protheses ont-elles ete refaites ? Les patients, utilisent-ils un adhesif dentaire pour pallier les defauts de retention de leurs protheses ? Quelle nourriture ne peuvent-ils plus manger ? Chacune de ces questions pose la problematique a sa maniere ; et y repondre, c’est considerer la degradation de la qualite de vie comme un element de l’evaluation du patient et de la prise de decision.
Le faible cout, le traitement simple et reversible, la presence de cretes favorables, certaines contre-indications a la chirurgie, une experience anterieure favorable d’une prothese partielle amovible sont des elements positifs conduisant a proposer une prothese adjointe complete en presence d’un edentement complet. Neanmoins, certains patients ne sont pas de bons candidats aux protheses amovibles completes du fait de plusieurs parametres constituant un veritable handicap physique mais aussi psychologique et social en vue d’une rehabilitation prothetique ; ainsi, on distingue :
- des considérations anatomiques : effacement important des cretes alveolaires, palais ogival ;
- des considérations fonctionnelles : manque de retention et de stabilite entrainant une moindre efficacite masticatoire, phonetique ;
- des considérations esthétiques : degradation de l’image de soi une fois la prothese retiree ;
- des considérations sociales : baisse de l’estime personnelle, isolement social.
Les implants dentaires sont couramment utilises pour remplacer des dents manquantes dans diverses situations cliniques. Chez certains patients, en particulier edentes de longue date, la resorption osseuse importante au niveau du maxillaire resultant de l’edentement et de la pneumatisation des sinus complique ou contre-indique un positionnement implantaire. Par ailleurs, de nombreuses modalites therapeutiques ont ete proposees pour retablir un volume osseux adequat dans le sens vertical ou transversal et permettant la pose d’implants : elevations du plancher sinusien, procedures de greffes osseuses (bloc allogene, prelevement parietal, iliaque, ramique). Si les prelevements autogenes sont parfois consideres comme le ≪ gold standard ≫ dans le sens vertical, ils presentent toutefois l’inconvenient de necessiter plusieurs sites operatoires (au moins un donneur et un receveur), parfois sous anesthesie generale, et comportent certaines morbidites liees au site donneur. P. Malo a introduit en 1996 l’usage de rehabilitations maxillaires fixes sur 4 implants dites all-on-4, l’usage s’est egalement repandu sur 6 implants, evitant la zone sinusienne par l’angulation mesiale de l’apex des implants distaux, avec de forts taux de survie et de succes tant a la mandibule qu’au maxillaire [1].
Cette technique econome en support osseux necessite malgre tout une hauteur d’au moins 10 mm au niveau du pre-maxillaire anterieur et une largeur crestale suffisante d’au moins 4 mm sur les sites implantaires. Chez certains patients, le gradient de resorption est tel que ces conditions minimales ne peuvent pas etre reunies. ainsi, l’ancrage zygomatique constitue une alternative interessante en vue d’une rehabilitation prothetique fixe en presence d’un maxillaire severement atrophie, contournant les procedures de greffes.
Considérations anatomiques
L’os zygomatique est un os qui ne connait pas de phenomene de resorption, reste stable tout au long de la vie, constitue de deux corticales denses et d’un volume medullaire consequent (Fig. 1).
Fig. 1 : vue anatomique et en coupe de l’os zygomatique
Van Steenberghe et C.Malevez en 2003 [2] montrent dans une etude sur cadavres (n=14) que la quantite d’os disponible au niveau zygomatique est en moyenne de 14 mm / 8 mm / 20,5 mm (Tab.1) ; ce qui permet la plupart du temps de positionner 2 implants transzygomatiques par cote.
Tab.1 : mesures dimensionnelles d’un zygoma humain réalisées au 3D-CT (n=14)
Il existe plusieurs techniques chirurgicales. Realisees sous anesthesie locale ou generale (dans les cas de ≪ quadzygomatique ≫), les plus frequentes consistent a positionner ce type d’implant a travers la crete alveolaire par voie palatine, puis a longer le sinus maxillaire jusqu’à l’os zygomatique (Fig. 2).
Fig. 2 : positionnement implantaire transzygomatique
Certaines techniques chirurgicales permettent de placer l’implant zygomatique lateralement au sinus favorisant une sortie de l’implant dans une position moins palatine et tendant a minimiser ainsi certaines complications comme les sinusites ; bien que les possibilites chirurgicales dependent largement de l’anatomie du patient et de la concavite de la face externe du maxillaire. Certains elements nobles doivent etre consideres, individualises et respectes lors de la chirurgie comme l’emergence du V2, raison pour laquelle la plupart de ces interventions sont des chirurgies ≪ a vue ≫. Le positionnement implantaire est conduit sous controle d’un guide prothetique mais une chirurgie totalement guidee ne constitue pas une option therapeutique faisant l’objet actuellement d’un consensus.
La technique de positionnement par voie palatine et l’inclinaison horizontale conduit a l’utilisation d’implants longs de 30 mm a 52,5 mm, dont la tete est angulee et d’emergence palatine (Fig. 3).
Fig. 3 : angulation de la tête implantaire.
Il existe egalement des implants sans angulation. Il convient de choisir de connecter des piliers droits ou angules a 17° pour obtenir un axe de vissage compatible avec la realisation d’une prothese fixee et vissee (Fig. 4).
L’emergence peut se faire entre l’incisive laterale et la premiere molaire. En cas de quad-zygomatique, elles se font la plupart du temps en 12-22 et 15-25.
Fig. 4 : positionnement palatin des plateformes prothétiques.
Indications, contre-indications, limites
Indications
Le gradient de resorption conduit a considerer que certains patients ne peuvent etre rehabilites en prothese supraimplantaire fixe ni par des techniques type all-on-6 ou all-on-4, en particulier lorsque :
- le maxillaire est séverement résorbé dans un contexte d’édentement total (stade VI de la classification de Cawood & Howell 1988) [3] ;
- la hauteur du maxillaire est presente mais ne permet pas l’insertion d’implant standard ;
- le volume est osseux est inferieur a 10 mm de hauteur et 4 mm de largeur [4] ;
- le patient souhaite beneficier d’un protocole de mise en charge immediate dans les secteurs posterieurs maxillaires en complement d’implants conventionnels ;
- en cas d’échec precedent ou de refus de traitement par greffe osseuse.
Contre-indications
- contre-indications absolues : pathologies des sinus et des os maxillaires ou zygomatiques, maladies systémiques ou malignes contre-indiquant la chirurgie, sinusite aigue maxillaire [5] ;
- contre-indications relatives : traitements par biphosphonates, tabagisme actif supérieur à 20 cigarettes par jour, sinusite chronique [5]
Limites
Chrcanovic et al. en 2013 dans un revue systematique releve des taux de survie de 98,4 % pour les implants zygomatiques et de 94,8 % pour les implants conventionnels, pour des durees de suivis variables selon les etudes [6]. Chrcanovic publie en 2016 une meta-analyse afin d’evaluer le taux de survie des implants zygomatiques et la prevalence des complications sur la base de 68 etudes publiees anterieurement [7]. 4556 implants zygomatiques sont releves chez 2161 patients incluant 103 echecs. Le taux de survie a 12 ans est de 95,21 % ; la plupart des echecs ayant ete detectes au cours de la periode postchirurgicale de six mois. Parmi les complications, on releve :
- des sinusites : 2,4 % des patients ;
- des infections des tissus mous : 2 % des patients ;
- des paresthésies : 1 % des patients ;
- des fistules oroantrales : 0,4 % des patients.
Bien que non-denue de complications, il semble donc que le recours aux implants trans-zygomatiques soit une technique fiable et durable, dotee d’excellents taux de survie. une symbiose chirurgico-prothetique parait indispensable et la difficulte chirurgicale et prothetique la destine a des equipes reunissant specialistes en chirurgie maxillo-faciale et specialistes en prothese, familiarises avec ce type de techniques, maitrisant les procedures chirurgicales, selectionnant correctement les indications en fonction des bonnes conditions anatomiques. Ces elements constituent des biais methodologiques evidents, ne permettant pas la generalisation des taux de survie a des pratiques courantes.
Protocole clinique et séquençage thérapeutique
Le recours a l’implantologie trans-zygomatique est un acte chirurgical a visee prothetique. L’integralite de la planification et de la chirurgie doit donc etre prothetiquement guidee, et repond aux criteres de l’implantologie conventionnelle : examen clinique (esthetique, fonctionnel, dentaire, musculo-articulaire, dimension verticale d’occlusion), radiographie, assainissement infectieux et parodontal et reconditionnement de l’appareil manducateur si necessaire, projet prothetique, guide radiologique et chirurgical. (Fig. 6)
Fig. 5 : séquence de planification prothétique.
Technique chirurgicale
La technique proposee est la technique chirurgicale classique, dite transsinusienne. Sous anesthésie générale et intubation nasotrachéale, une infiltration de lidocaïne adrénalinée 2 % est realisee. un lambeau de pleine epaisseur est souleve depuis la crete alveolaire maxillaire jusqu’au rebord orbitaire, avec une decharge mediane. Une fenetre osseuse est preparee sur la face anterieure du sinus permettant la preparation du site implantaire par voie palatine jusqu’au zygoma par voie intra-sinusienne, sous controle de la protection de l’orbite et de l’emergence du V2. Dans le cadre d’un quad-zygoma, l’implant anterieur est le premier positionne car le plus proche du V2. Les implants sont positionnes manuellement. La boule de
Bichat peut egalement etre amenee en position sousmuqueuse avant sutures du volet muqueux au fil mono-filament resorbable. une antibioprophylaxie, des bains de bouche antiseptiques et un rincage quotidien des fosses nasales sont prescrits en post-opératoire. Un contrôle radiographique post-opératoire est réalisé chez tous les patients.
Technique prothétique
Bien que des traitements hybrides associant 4 implants anterieurs droits et 2 implants posterieurs zygomatiques soient utilises, le differentiel de comportement mecanique entre des implants de 10 mm et des implants pouvant atteindre 52,5 mm est tel que de nombreux praticiens preferent n’associer ce type d’implants qu’entre eux, notamment sous la forme all-on-4 ou ≪ quad-zygoma ≫.
La premiere technique historiquement proposee consiste a enfouir les implants en un premier temps chirurgical, puis a acceder implants apres 4-5 mois afin de positionner
4 piliers implantaires susceptibles de soutenir une prothese fixe. Depuis 2006, Bedrossian (2006), davo (2008), aparicio (2008) proposent de realiser des mises en charge immediates, la rehabilitation par une prothese fixe transitoire pouvant se faire dans la meme journee [8-10].
Cette option therapeutique est moins invasive (un seul temps chirurgical) et permet de reduire la duree et les couts de traitement avec un taux de succes allant de 94 % a 100 % selon les etudes. Pour une mise en charge immediate, les implants zygomatiques doivent etre inseres avec un couple d’insertion superieur a 40 N.cm.
La procedure de mise en charge immediate permet plusieurs options :
- empreinte des implants : le choix des piliers et le montage se fait au laboratoire de prothese, ce qui facilite le choix d’un axe de vissage prothetique ideal mais complique le repositionnement des piliers une fois le patient reveille et l’anesthesie levee ;
- choix et positionnement des piliers le jour de la chirurgie au bloc operatoire, eventuellement un quart de tour implantaire pour modifier la position de l’indexation prothetique et ameliorer l’axe de vissage, empreinte des piliers, protection des piliers et construction au laboratoire de prothese d’une prothese supra-implantaire ; ce qui est le plus souvent retenu.
Dans tous les cas, le rapport inter-arcade realise au bloc operatoire est rendu plus delicat du fait de l’atonie musculaire du patient non-vigile. La prothese transitoire en resine acrylique est confectionnee au laboratoire de prothese et positionnee le soir meme ou le lendemain. Un fil de renfort metallique est parfois adjoint a la prothese transitoire bien que l’epaisseur de resine de la prothese compensant la resorption soit telle qu’il est souvent possible de s’en affranchir.
Rapports de cas
Deux cas de maxillaire severement atrophique sur patientes agees de 55 a 60 ans ayant beneficie d’une rehabilitation par implants zygomatiques sont presentes dans cet article.
CAS CLINIQUE N°1 : patiente âgée de 60 ans édentée depuis l’âge de 35 ans.
Une patiente se presente a la consultation pour une insatisfaction de sa prothese actuelle. Elle est totalement edentee au maxillaire depuis 25 annees. une paralysie faciale idiopathique complique la retention de sa prothese amovible. L’examen clinique revele la presence d’un palais completement plat et l’absence de crete osseuse (Fig. 6).
Fig. 6 : examen clinique intrabuccal initial.
Le duplicata de la prothese actuelle permet la confection d’un guide radiologique et la planification de 4 implants zygomatiques en vue de soutenir un bridge visse type allon-4 (Fig. 7 à 9).
Fig. 7 : examen radiographique initial. / Fig. 8 : guide radiologique. / Fig. 9 : planification prothétique et chirurgicale.
Les implants sont positionnes sous anesthesie generale (Fig. 10 à 12), le choix des piliers et l’empreinte positionnelle sont realisees au bloc operatoire, la prothese transitoire est positionnee le lendemain.
Fig. 10 : préparation chirurgicale. / Fig. 11 : positionnement implantaire, vis de cicatrisation et fermeture du site opératoire.
Fig. 12 : radiographie de contrôle.
Il s’agit d’une prothese vissee transitoire acrylique renforcee de metal. Quatre mois de cicatrisation valident l’osteointegration mais revele une perte osseuse en vestibulaire de 22 qui se stabilise par la suite (Fig. 13).
Fig. 13 : vues de la prothèse transitoire après 4 mois de cicatrisation.
La prothese d’usage est confectionnee par la suite selon le protocole habituel : empreinte positionnelle, validation du modele de travail par cle en platre, rapport inter-arcade utilisant la prothese transitoire, essayage des dents, usinage de l’armature, positionnement des dents en composite, polymerisation. La prothese est vissee a 15 N.cm. (Fig. 14 et 15).
Fig. 14 : réalisation de la prothèse d’usage (réalisation laboratoire Laurent GIL, Cahors). / Fig. 15 : vues du visage avec la prothèse d’usage.
CAS CLINIqUE N°2 :
Une patiente de 55 ans se presente a la consultation totalement edentee au maxillaire et a la mandibule, seules 13-23 ont ete conservees. Les deux protheses sont defectueuses. Un examen radiographique revele l’absence totale d’os disponible au maxillaire pour un recours a l’implantologie conventionnelle. (Fig. 16 et 17)
Fig. 16 : examen clinique exobuccal initial. / Fig. 17 : examen clinique et radiographique initial.
Le projet prothetique inclut une augmentation de la dVO et la normalisation des rapports inter-arcades. Il permet la realisation d’un guide radiologique et la planification chirurgicale. Une chirurgie sous anesthesie generale permet le positionnement de 4 implants zygomatiques, la mise en place des piliers et le controle des axes de vissage (Fig. 18).
Fig. 18 : positionnement de 4 implants zygomatiques et contrôle des axes prothétiques.
Les etapes prothetiques d’empreinte et de rapport interarcades sont conduites au bloc operatoire, la prothese maxillaire transitoire est positionnee le lendemain soir (Fig.19).
Fig. 19 : positionnement de la prothèse transitoire le lendemain de l’intervention.
Dans un deuxieme temps, 4 implants mandibulaires sont positionnes accompagnes d’une greffe allogenique dans le sens transversal, une rehabilitation transitoire est positionnee a la mandibule selon le meme protocole prothetique. apres 4 mois d’osteointegration, des protheses d’usage en ceramique sur armature zircone sont realisees en perennisant les parametres prothetiques proposes et valides par les protheses transitoires (occlusion, dimension verticale d’occlusion, soutien de la levre). (Fig. 20 à 23)
Fig. 20 : séquence de travail prothétique. / Fig. 21 : réalisations prothétiques en céramique sur armature zircone (réalisation Guillaume LAZARINI, laboratoire BERTIN – Bordeaux). / Fig. 22 : vues cliniques extrabuccales. / Fig. 23 : contrôle radiographique à 1 an.
Discussions
Taux de survie et complications
L’utilisation des implants zygomatiques pour le maxillaire edente est bien documentee depuis le premier rapport de Branemark en 1988. Le protocole initial prevoyait la mise en place bilaterale de deux implants zygomatiques et de deux a quatre implants endo-osseux anterieurs. Cette approche a donne un taux de reussite de 94,9 % a 100 % pour les implants endo-osseux et un taux de reussite de 95,12 % a 100 % pour les implants zygomatiques. Les complications prothetiques rapportees etaient le devissage de la vis, la fracture des vis de pilier, l’usure ou la perte des dents prothetiques et la fracture de la prothese. Les principales complications biologiques sont des sinusites chroniques, toutefois d’une incidence assez faible (2,4 % des cas).
Le protocole original engageait les implants zygomatiques par voie palatine trans-crestale puis intra-sinusienne jusqu’au zygoma pour obtenir une stabilisation bicorticale. Cela a toutefois conduit a des conceptions prothetiques palatines dont l’acces a l’hygiene n’etait pas toujours ideal, d’autant plus que la crete osseuse est haute. Certains patients rapportent etre preoccupes par l’hygiene, la phonetique et la capacite de mastiquer. Ces preoccupations sont d’autant plus reduites que la crete est plate, c’est a dire que l’indication est bien posee puisque cette technique se destine a des maxillaires severement atrophiques.
L’evolution de la technique chirurgicale deplace l’implant dans une position plus laterale et verticale, minorant la necessite de traverser le sinus maxillaire, l’emergence prothetique etant maintenant plus proche de la crete alveolaire residuelle. L’approche lateralisee du placement a cree un probleme different pour les tissus mous. Le manque de tissus attaches dans la face buccale de la crete residuelle, dans des presentations cliniques specifiques, a provoque une irritation de la muqueuse en raison du mouvement du tissu a la surface de l’implant. Pour aider a resoudre ce probleme, le ≪ coussinet ≫ adipeux buccal a ete utilise pour envelopper la surface de l’implant et ameliorer le probleme.
Qualité De Vie
Davo et al. (2015) relevent que la moyenne d’age des patients concernes par des protocoles de mise est de 56 ans, ce qui correspond probablement a des patients soumis a des contraintes professionnelles les orientant plutot vers ce type de traitement plus rapides que vers des greffes osseuses dont la phase de temporisation parfois sans appareil est plus exigeante, avec un impact professionnel et social plus delicat [11]. Pineau et al. (2018) proposent a 14 patients de remplir 1 mois avant l’intervention et 2 mois apres un questionnaire concernant la qualite de vie (OHIP) [12]. Les resultats montrent une forte diminution du handicap lie a la situation initiale, que ce soit d’un point de vue fonctionnel, algique, physique, psychologique ou social. (Tab.2)
Tab.2 : moyennes des valeurs des sous-scores pour les différents domaines de l’OHIP-14
Conclusion
Retablissant la fonction et l’esthetique, cette technique a permis a de nombreux patients de retrouver presque immediatement une vie sociale normale, bien que des recommandations notamment de consistance alimentaire molle soient delivrees durant toute la periode d’osteointegration. L’os zygomatique constitue un ancrage predictible et un support fonctionnel pour une prothese fixee dans le cas des maxillaires severement atrophies. Les implants zygomatiques representent une technique predictible, avec un tres haut taux de survie (environ 95 %, a 12 ans). Le concept Quad-Zygoma est une technique fiable offrant au patient un support stable pour une prothese fixee et la possibilite d’une mise en charge immediate. Il augmente la qualite de vie du patient et peut etre considere comme un traitement de choix du patient totalement edente souffrant d’une atrophie maxillaire severe.
Remerciements : les auteurs tiennent a remercier tout particulierement Mr Gil (laboratoire Laurent Gil – Cahors) et Mr Guillaume LaZaRINI (Laboratoire Bertin – Bordeaux) pour leurs travaux et leurs implications.
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