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Fractures en implantologie : comment les prevenir ?

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Depuis la publication des travaux de Brånemark, l’implantologie dentaire n’a cessé de se développer transformant complètement au fil des années le quotidien de nos cabinets. Le succès et la sécurité aidant, de plus en plus de confrères ont intégré cette activité dans leur pratique. Le nombre d’implants posé dans le monde en général et en France en particulier, augmente chaque année de façon exponentielle. Le corolaire de la popularité de cette discipline est l’augmentation parallèle de deux facteurs d’échecs implantaires : la péri-implantite et les fractures du système implantaire. L’altération des différentes vis ainsi que la fracture de l’implant sont autant de situations génératrices de grand stress pour le praticien et de perte de confiance pour le patient. L’objectif de cet article est d’analyser les différentes causes de fracture mais aussi de dégradation afin de les prévenir et de gérer leurs complications dans le but final de préserver la pérennité de l’implant.

Chronologiquement, le premier probleme que l’on peut rencontrer apres la période d’ostéointégration est l’impossibilité de dévisser le pilier de cicatrisation

Le tournevis tourne à vide dans la vis car l’encoche de la tête de vis est altérée. Il devient impossible de la dévisser et donc d’avancer sur la réhabilitation prothétique. Cette dégradation est exceptionnellement due à un défaut de fabrication mais le plus souvent l’encoche est détériorée par le tournevis au vissage le jour de la pose ou au dévissage après la période d’ostéointégration. Il y a plusieurs façons d’arriver à la dévisser malgré tout : Pour commencer, on peut utiliser un morceau de téflon, de digue ou de coton qu’on va positionner dans l’encoche pour permettre au tournevis de mieux « l’accrocher ». Si cela ne fonctionnait pas, on pourra utiliser d’autres techniques en fonction de la position du pilier de cicatrisation.

A) Si la vis du pilier de cicatrisation est très distante de la gencive : on peut facilement la dévisser avec un instrument de serrage fort à manier avec précaution : une pince gouge par exemple.

B) Si la vis du pilier de cicatrisation est au ras de la gencive et qu’il n’est pas possible de la saisir :

  • on peut réaliser une saignée le long du diamètre de la vis et utiliser un tournevis à tête plate pour la dévisser ;
  • on peut aussi utiliser un tourne-à-gauche de vis qui va « accrocher » l’encoche et permettre le dévissage. Il est quelquefois nécessaire d’approfondir l’encoche avec une fraise fine.
  • Ces deux techniques sont en générales suffisantes mais en cas d’insuccès on peut élever un lambeau et se retrouver dans le premier cas (a).
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Figure 1 : Tourne à gauche de vis

Un tourne-à-gauche est un outil à filet inversé qui permet de retirer la tige d’une vis dont l’encoche est détériorée

  • Le tourne-à-gauche adapté au trou, y est enfoncé progressivement par vissage antihoraire
  • Légèrement conique, il s’enfonce progressivement jusqu’à ce que son diamètre excède celui du trou foré ;
  • Lorsque l’extracteur atteint cette limite, la force du vissage se transmet à la vis qui sort de son logement. (source Wikipédia)

Dans une chirurgie en deux temps, on peut etre confronté à l’impossibilité de dévisser la vis de fermeture

On peut également dans ce cas utiliser le téflon, la saignée ou le tourne à gauche de vis.

Prévention

Comme prévenir est toujours plus facile que de gérer les complications, il faut s’attacher à :

  • toujours utiliser le bon tournevis : il faut éviter d’utiliser des tournevis « faussement compatibles » d’une autre marque qui peuvent détériorer l’encoche de la vis ;
  • changer régulièrement le tournevis qui s’use avec le temps ;
  • vérifier que l’encoche de la vis est libre de tout résidu alimentaire (pour le pilier de cicatrisation) qui pourrait empêcher le tournevis de s’enclencher à fond ;
  • utiliser un tournevis suffisamment long dépassant le plan occlusal pour ne pas être gêné par les faces proximales des dents adjacentes qui pourraient nous empêcher de positionner le tournevis dans l’axe de la vis ;
  • ne pas réutiliser plusieurs fois les piliers de cicatrisation.

Fracture de l’implant

Le risque de fracture d’implant est relativement rare puisqu’il est estimé par de nombreux auteurs entre 0,6 et 1,5 %. Les mêmes études relèvent que la majorité de ces fractures surviennent au niveau des prémolaires et des molaires, distribuées de manière égale au maxillaire et à la mandibule. Bien évidemment, le risque de fracture diminue avec l’augmentation du diamètre de l’implant car plus le diamètre de l’implant est grand et moins la vis recevra de stress.

Cependant de nombreux auteurs clament : « moins de métal plus d’os » car une épaisseur d’os convenable autour de l’implant préserve de la péri-implantite et aussi de la fracture de l’implant. Il faudra donc choisir l’implant en fonction de la dent à remplacer et ne pas hésiter à réaliser une greffe si le volume osseux est insuffisant. L’attitude qui consiste à placer un implant dont le diamètre est choisi en fonction du volume osseux sans prendre en considération la nature de la dent à remplacer est une erreur importante qui va entrainer une péri implantite et/ou une fracture de la vis ou de l’implant.

Des mécanismes agissent en synergie pour contribuer à la fracture de l’implant : une sur occlusion peut conduire à une lyse osseuse péri-implantaire qui va entraîner une fracture de l’implant à cause de la combinaison de la surocclusion associé à la perte de tenue osseuse du col de l’implant. Plus encore, si cette perte osseuse s’étend au-delà du premier tiers dans une zone de faiblesse structurelle de l’implant.

En cas de fracture de l’implant, il faudra procéder à sa dépose :

  • soit avec un tourne à gauche d’implant : c’est la méthode la plus simple, la moins traumatisante pour le patient et la plus rapide. Vous insérez l’instrument dans l’implant et vous tournez dans le sens antihoraire en vous aidant d’une clé pour augmenter le couple.

figure-2

  • s’il est impossible d’utiliser cet outil, (fracture trop basse, filetage interne de l’implant dégradé…) on utilisera une tréphine dont le diamètre contiendra précisément le diamètre de l’implant et dont la longueur sera supérieur à celle de l’implant. Son utilisation est plus longue et plus délabrante au niveau osseux.
figure-3

Figure 3: Les trèphines de différents diamètres

On pourra dans la même séance placer un implant de diamètre supérieur si le volume osseux résiduel le permet.

Si le patient ne souhaite pas déposer l’implant, il est possible de le laisser en place en fermant son orifice avec un capuchon (sorte de vis de fermeture fabriquée par le prothésiste après avoir pris une empreinte de l’implant) scellée avec un ciment définitif.

On pourra alors remplacer la dent manquante en réalisant un bridge, solution que le praticien et le patient souhaiteraient éviter mais qui peuvent permettre à l’un de ne pas rester sur un échec et à l’autre, de sentir que son praticien ne l’abandonne pas.

Une dernière solution originale, proposée par plusieurs auteurs, dans le cas de petites fractures d’implants, consiste à remplacer le pilier implantaire par un inlay-core. Il convient de fraiser préalablement le pas de vis interne de l’implant pour arriver à la surface la plus lisse et régulière possible. dans certain cas, un fragment de vis obture l’intérieur de l’implant. Pour donner plus de profondeur au pivot, Il faudra détruire le fragment à l’aide d’un instrument dédié, manoeuvré à l’intérieur d’une douille de guidage, sous irrigation abondante. On réalise un inlay core en méthode directe ou indirecte. On le scelle ensuite avec un ciment définitif. On polit la jonction entre l’inlay core et l’implant. On prend enfin une empreinte de l’inlay core qu’on envoie au laboratoire de prothèse puis on scelle la couronne.

Dévissage et fracture de la vis du pilier implantaire

Mécaniquement, une vis relie toujours deux pièces entre elles : elle s’enclenche dans la première et se visse dans la seconde. Le vissage l’allonge comme un ressort provoquant une tension qui va maintenir les deux pièces serrées solidairement. Cette tension s’appelle la pré-charge. En prothèse implantaire, les deux pièces sont l’implant avec un élément prothétique (pilier, couronne transvissée, multi unit etc.) ou le pilier multi-unit avec le bridge.

figure-4

Figure 4 :xxx

Le dévissage d’une vis est la complication prothétique sur implant la plus commune : Elle représente 33 % de toutes les complications prothétiques implantaires. Elle apparait dans 8 % des couronnes unitaires, 5 % des bridges et 3 % des restaurations complètes. Il a été démontré que 43 % des vis des piliers implantaires se dévissaient pendant la première année Si le problème n’est pas réglé, il peut conduire à la fracture de la vis qui survient à la fréquence de 0,35 % dans les 5 premières années.

Selon le matériau utilisé, les vis ont un comportement différent : les vis en or diminuent significativement le risque de dévissage par rapport aux vis en titane. de par leur coefficient d’élasticité, elles autorisent une meilleure distribution des forces. Elles supportent une pré- charge 2 fois supérieures à celle des vis en alliage de titane. Elles sont plus fragiles ce qui permet en cas de surcharge occlusale de se fracturer en premier permettant ainsi de protéger l’implant et l’os péri-implantaire.

Les vis en or peuvent être dévissées et revissées 20 fois sans perdre leur caractéristique d’élasticité. Par contre les vis en titane ne peuvent être vissées et dévissées plus de 5 fois sans risque. Les vis en alliage de titane sont plus résistantes mais la correspondance des matériaux avec l’implant peut entrainer avec la friction une « soudure à froid » qui rend impossible le dévissage du fragment résiduel en cas de fracture de la vis. Le maintien de la pré-charge dépend aussi de la longueur de la vis et surtout du nombre de spires engagées. Plus la vis est longue, plus elle porte de spires et meilleure sera sa résistance au dévissage. Motosh a étudié le mécanisme de base des vis et a déterminé que seul 10 % de la force générée par le torque initial est transféré en pré-charge. Le reste est perdu dans la friction entre la vis et l’implant. Les fabricants essayent de traiter les vis en modifiant la nature des matériaux et leur traitement de surface afin de diminuer la friction et d’augmenter ainsi la pré-charge avec la même valeur de torque.

La stabilité et l’intégrité de cette vis qui assure la pérennité de la prothèse implanto-portée dépend de la compétition entre la force de serrage d’une part et toutes les forces parasites d’autre part.

La force de serrage

Si la vis est serrée avec un torque supérieur à celui recommandé par le fabricant, elle peut se fracturer dès la pose du pilier. Si par contre, la force utilisée y est inférieure cela va provoquer un dévissage précoce de la vis la rendant mobile. Cette mobilité la fracturera dans un second temps. On ne peut appliquer un torque mesuré qu’en utilisant une clé dynamométrique. Le torque manuel est donc à proscrire car trop incertain et opérateur-dépendant. Mc Glumphy a prouvé que le torque recommandé par le constructeur est déjà à 75 % de la force qui provoque la fracture de la vis, la marge de sécurité n’est donc pas significative (importante).

Il est important de noter que tous les fabricants ne préconisent pas la même valeur de torque. Celle-ci est indiquée par rapport à la force que peut supporter la vis et l’implant, par rapport à sa longueur, son diamètre et la nature du métal employé mais aussi par rapport à la qualité de l’interface os-implant issue de l’ostéointegration. C’est-à-dire le diamètre de l’implant, son design, le site sur lequel il a été posé et donc la qualité de l’os receveur. Selon les cas, un torque trop élevé peut provoquer la désostéointégration, surtout dans un os tendre. d’ailleurs, quand on essaye de dévisser avec force une vis à travers un pilier implantaire, il est conseiller de tenir le

figure-5

Figure 5: ne pas oublier de réétalonner régulièrement la clé dynamométrique

pilier avec une pince hémostatique pour éviter que cette force ne se transmette à l’interface os-implant et ne la rompe.

Si vous changez de système implantaire prenez soin de vous renseigner sur les recommandations du nouveau fournisseur. Il faut savoir également que chez le même fabricant, les valeurs de torque peuvent différer en fonction des différentes vis (pilier implantaire, couronne transvissée, pilier multi-unit…). Enfin la clé dynamométrique doit être régulièrement vérifiée et réétalonner si nécessaire afin de produire de manière constante la force requise. dans le cas où la vis s’est fracturée par un excès de torque, il peut arriver que le fragment laissé dans l’implant ait subit une « soudure à froid » c’est-à-dire que la force excessive appliquée au moment du vissage ait fait « fusionner » l’implant et le fragment de vis rendant impossible son ablation par les moyens simples.

La vis peut également se fracturer, même en utilisant le torque recommandé, si au moment du serrage le pilier n’est pas positionné correctement sur l’implant. Il ne faut donc jamais négliger de réaliser une rétro alvéolaire pour vérifier la connexion du pilier avant d’utiliser la clé dynamométrique. Exceptionnellement, un défaut de fabrication peut également entrainer une fracture de la vis au serrage initial. Le dévissage d’une vis, en plus des complications mécaniques (risque de fracture de la vis, de la prothèse etc.) peut également entrainer des complications biologiques car il crée un gap entre le pilier et l’implant entrainant une colonisation bactérienne conduisant à une péri implantite et une perte osseuse.

Il est conseillé de serrer et desserrer une vis en alliage de titane (de pilier ou pour transvissée) au maximum 5 fois. C’est pour cela que le prothésiste doit utiliser jusqu’à la livraison finale de la prothèse une vis de laboratoire qui ne va servir que pour un temps déterminé : la réalisation de la prothèse au laboratoire et les différents essayages au fauteuil. Il fournira avec la prothèse une vis neuve. Si, comme c’est quelquefois le cas, c’est la même vis qui est utilisée de la réalisation à la pose du travail, on part avec un handicap et le risque de fracture est accru. Il est bien sûr conseillé d’utiliser les vis d’origines du constructeur et d’éviter d’utiliser des vis génériques même les vis dites « compatibles » avec un filetage et un design identique.

La présence de lubrifiant ou de médication utilisée au moment du vissage est déconseillée car cela peut contribuer à entrainer un dévissage précoce. Pour augmenter la pérennité du serrage, certains auteurs recommandent un second serrage 10 minutes après le premier à cause du « Settling effect ».

Le « Settling effect » est le phénomène de « relaxation de l’ancrage ». La surface de l’implant et celle du pilier ne sont jamais complétement lisses quel que soit leur mode d’usinage. Elles présentent au niveau microscopique des aspérités qui vont être écrasées par le premier serrage et donc créer un jeu entre l’implant et la vis avec une perte de pré-charge de 2 à 10 %, entrainant sa mobilité. Un second serrage effectué 10 minutes après le « lissage » de la surface interne de l’implant est recommandé en protocole de routine pour augmenter l’ancrage de la vis (Siamos et col).

Les forces parasites

A distance de la pose, la vis peut se briser par une fatigue du métal qui peut provenir de différentes causes qui agissent seules ou conjointement.

  • des forces parasites inhérentes au patient : bruxisme.
  • des troubles de l’occlusion : prothèse mal réglée.
  • Insertion de la prothèse avec un manque de passivité.
  • Nombre d’implants insuffisant ou placement des implants inadapté dans un ou plusieurs des 3 axes.
  • Implants placés dans un axe différent de l’axe d’occlusion.
  • Un rapport couronne implant inversé.
  • Un cantilever trop long.

Elles peuvent agir en fracturant la vis directement ou en deux temps, en la dévissant d’abord puis en la fracturant à cause de la pression et du jeu de la vis dans son logement. Une vis qui se dévisse est un avertissement « sans frais » de l’existence d’un problème sous-jacent. Il ne faut jamais se contenter de la revisser en pensant avoir solutionné le problème définitivement. Il faut au contraire faire le tour des causes précitées pour les réparer, refaire la prothèse si nécessaire et dans tous les cas changer la vis.

Certains auteurs proposent d’appliquer un « ciment » sur la vis pour diminuer la possibilité de dévissage mais c’est une erreur car le dévissage est un signal d’alarme bénin révélant un problème de réalisation de la prothèse qui, si on ne lui permet pas de s’exprimer, va entrainer un problème plus grave (fracture de la vis, du pilier, de l’implant etc.).

Dès que le patient nous informe de la mobilité d’une couronne sur implant, nous devons le traiter le plus rapidement possible car plus la situation demeure en l’état et plus le risque de fracture est important.

La mobilité d’une couronne peut provenir d’un dévissage de la vis du pilier ou signaler une mobilité de l’implant qui signe son échec et indique sa dépose. Il est donc importan  d’en faire le diagnostic différentiel dans le cas d’un échec implantaire, la palpation transmuqueuse vestibulaire et/ou linguale du corps de l’implant doit renvoyer une douleur ainsi que la mobilisation vestibulo-linguale de la couronne implantaire. La radio révélera un liseré radio-claire autour de l’implant. Sur un implant sain, dans le cas où le pilier est mobile mais toujours scellé à la couronne, il faut absolument éviter de desceller la couronne avec un arrache couronne car cela peut fracturer la vis, abimer son filetage et celui de l’implant voir l’interface implant-os. Il faudra donc découper et sacrifier la couronne pour préserver le pilier et surtout l’implant.

Une solution plus élégante consiste à fraiser la face occlusale de la couronne avec une fraise trans-métal jusqu’à la tête de la vis transformant ainsi une couronne scellée en couronne transvissée

Il est important de réaliser préalablement une radio rétroalvéolaire pour apprécier l’endroit ou fraiser.

Les forces parasites inhérentes au patient

Le bruxisme en est la représentation la plus caractéristique et la plus brutale. Il doit être traité ainsi que toutes les autres causes associées car la synergie du bruxisme et des autres facteurs de dévissage est extrêmement nuisible pour le système implantaire.

Les troubles de l’occlusion

L’occlusion est à régler avec précision pour éviter les forces destructives d’une sur-occlusion surtout si elles se combinent à d’autres facteurs. La surface des tables occlusales des prémolaires et molaires et la hauteur de leurs cuspides doivent être réduites. Au niveau de ces dents postérieures, réaliser des surfaces occlusales planes permet de diminuer au maximum les forces latérales négatives :

« Si la couronne implantaire est située en dehors de la zone esthétique et que son aspect ressemble à une dent naturelle cela veut dire que j’ai raté mon coup ou que sa réalisation a été incorrecte » (Carl Mish)

Dans les restaurations complètes, il conviendra de diminuer les forces antérieures en protrusion en diminuant le recouvrement incisif.

Le réglage de l’occlusion de prothèse sur implant doit se faire en demandant au patient de serrer les dents, très fort en utilisant un papier à articuler le plus fin possible afin de repérer les plus petites prématurités Le seul contact occlusal d’une couronne implantaire doit se faire sur la fosse centrale directement sur l’implant. Tout contact marginal va provoquer un dévissement de la vis, une fracture de la céramique, et une perte osseuse.

Il ne faut pas négliger de régler les points de contact de la couronne implantaire avec les dents adjacentes afin qu’ils ne soient pas trop fort. des points de contact trop serrés renvoient des forces encore plus destructrices que les forces occlusales.

Il n’y a pas de ligament desmodontal autour des implants qui pourrait permettre une « correction » d’un mauvais

« Si la couronne implantaire est située en dehors de la zone esthétique et que son aspect ressemble à une dent naturelle cela veut dire que j’ai raté mon coup ou que sa réalisation  a été incorrecte (Carl Mish) »

positionnement de la couronne. Ces forces iatrogènes sont destructrices et entrainent irrémédiablement une fracture d’un des éléments de la construction implantaire. Pour mémoire, une dent naturelle peut se déplacer verticalement de 27 μ et de 50 à 100 μ latéralement pour compenser ces forces mais pas les implants.

Insertion de la prothèse avec un manque de passivité

Il faut toujours vérifier cliniquement et radiologiquement l’ajustement parfait du pilier implantaire avec l’implant et de la couronne avec le pilier implantaire Le pilier peut être mal ajusté sur l’implant à cause de la gencive ou de l’os environnant le col de l’implant. On pourra donc être amené à réaliser une gingivectomie ou une ostéotomie pour permettre l’ajustement parfait d’un pilier ou d’une couronne transvissée.

Des études ont montré que les couronnes transvissées souffraient plus de dévissage que les couronnes scellées car il est plus difficile pour le prothésiste de réaliser une prothèse passive lorsqu’elle est transvissée.

Axe, position et nature de l’implant

Il est indispensable de poser les implants convenablement dans les 3 sens de l’espace. Il faut notamment essayer de les poser dans l’axe de la future prothèse. Pour cela, il est conseillé d’utiliser des guides chirurgicaux réalisés à partir d’un wax-up représentant le projet prothétique. Les implants à connexion externe favorisent le dévissage comparativement aux implants à connexion interne qui permettent une meilleure adaptation du pilier et de l’implant.

Les implants dont la connexion est en cône morse subissent moins de dévissage Plus le nombre d’implants est important et plus les risques biomécaniques sont faibles d’ailleurs les patients bruxomanes qui ont déjà fracturé plusieurs fois une ou plusieurs parties du système

implantaire doivent être retraité en augmentant le nombre d’implants posés. Poser les implants sur des lignes brisées au lieu de les aligner améliore la stabilité du système implantaire. Enfin, plus le diamètre de l’implant est grand et plus le stress sur la vis est faible.

Un rapport couronne implant inversé

Bien que cet argument soit sujet à controverse, combiné à d’autres facteurs il peut s’avérer défavorable. Boggan et col ont démontré que la force s’appliquant sur la vis est directement proportionnelle à la hauteur de la couronne. Il faut cependant noter qu’augmenter le diamètre du pilier diminue le stress exercé sur la vis.

Un cantilever trop long

Un cantilever long imposant un effet de levier trop important sur le dernier implant ou dans le même ordre d’idée, un implant décalé par rapport au centre de la couronne entrainant un « porte à faux ».

Comment retirer le fragment de vis fracturé

figure-6

Figure 6 : Il faudra toujours utiliser des aides visuelles (lumière frontale et loupe)

Il faudra toujours utiliser des aides visuelles (lumière frontale et loupe) et ne pas hésiter à réaliser une gingivectomie voir à lever un lambeau d’exploration dans les cas où le problème se situe à l’étage implantaire.

Il est également nécessaire de réaliser une radio rétro alvéolaire pour vérifier l’emplacement du fragment fracturé avant d’essayer de le retirer.

Il faut différencier les cas en fonction de l’endroit où se situe l’extrémité du fragment.

  • Le fragment est apparent au-dessus du col de l’implant et le pilier implantaire a été déposé : C’est le cas le plus favorable,
  • Il est au-dessus du col de l’implant mais à l’intérieur du pilier qui lui reste solidaire de l’implant
  • L’extrémité du fragment est au ras de l’implant
  • Il se trouve à l’intérieur de l’implant
figure-7

Figure 7 : xxxx

Le fragment est apparent au-dessus du col de l’implant et separe du pilier implantaire

Il dépasse de l’implant

La plupart du temps le passage des ultra-sons dans le sens anti horaire suffit à le dévisser grâce aux vibrations générées.

figure-8

Sinon, on pourra utiliser un instrument de serrage fort (pince gouge ou hémostatique) qu’on tourne très délicatement dans le sens anti horaire.

Il est au ras de l’implant

Ici aussi les vibrations des ultra-sons seront très efficaces mais il faudra faire attention de ne pas endommager l’implant.

Il se retire également facilement avec une sonde qu’on prend soin d’émousser à son extrémité pour mieux « accrocher » le fragment qu’on tourne dans le sens antihoraire. dans la majorité des cas, ces moyens simples suffisent à le dévisser.

Il est au-dessus du col de l’implant mais cache a l’interieur du pilier qui, lui, reste solidaire de l’implant

Le pilier est toujours solidaire de l’implant, la vis n’est pas fracturée. C’est la tête de vis qui est devenue inutilisable car son encoche a été altérée.

Pour commencer on peut utiliser un morceau de téflon de digue ou de coton qu’on va mettre dans l’encoche de la vis pour permettre au tournevis de mieux agripper l’encoche Si cela ne fonctionne pas, on pourra utiliser le tourne à gauche de vis directement ou après avoir légèrement approfondi l’encoche de la vis pour une meilleure adaptation.

Une deuxième technique consiste à réaliser une saignée le long du diamètre de la vis et utiliser un tournevis à tête plate pour la dévisser

Ces trois techniques sont très efficaces et permettent dans la majorité des cas de pouvoir dévisser la vis mais si ce n’est pas le cas, il est toujours possible de sacrifier le pilier pour se retrouver dans le cas le plus favorable.

Le fragment se trouve a l’interieur de l’implant

Les ultra-sons sont à proscrire dans ce cas car ils risqueraient d’endommager fortement les spires de l’implant.

On peut utiliser un mini tourne à gauche monté sur un contre angle utilisé à vitesse lente dans le sens antihoraire. Pour protéger l’implant, il faudra le manipuler à travers une douille de guidage fournie par le fabricant de votre système implantaire.

A chaque fois qu’on introduit un instrument, en rotation ou non, dans le fut de l’implant, on doit le faire avec beaucoup de précaution pour ne pas abimer le filetage interne de l’implant qui empêcherait soit le dévissage du fragment soit le vissage d’une nouvelle vis.

L’agression mécanique directe sur la paroi interne de l’implant peut léser le pas de vis implantaire. La chaleur dégagée par les instruments placés en rotation à l’intérieur de l’implant peut aussi créer un dégât au niveau du filetage ou même au niveau de l’interface os implant. Pour éviter cela il faut irriguer abondamment pendant la pénétration de l’instrument. Il faut aussi éviter d’anesthésier le patient pour qu’il nous prévienne de l’éventuelle sensation de chaleur transmise par l’implant à l’os.

Si le fragment ne bouge pas avec les premières techniques simples, il est possible que ce soit des essais de déposes antérieures qui aient endommagé le pas de vis interne de l’implant. Certains auteurs préconisent dans ces cas d’essayer avec les différentes techniques simples de visser davantage le fragment, de refaire le pas de vis de l’implant puis d’essayer à nouveau de le dévisser. Il est également possible que des résidus métalliques de la vis bloque le dévissage du fragment il est donc conseillé de rincer abondamment le fut implantaire avant d’essayer de dévisser le fragment. Lubrifier l’implant avec une goutte d’eugénol ou de lubrifiant pourra aider à l’extraction du fragment. Une fois le fragment déposé, il conviendra de nettoyer le fut de l’implant (avec de l’eau et des brossettes) et de le décontaminer avec de la Chlorhexidine.

Si un dommage du filetage interne de l’implant est suspecté à la suite de toutes ces manoeuvres, on pourra effectuer une empreinte de la connexion interne et /ou visser un transfert d’empreinte pour vérifier que le filetage est intègre.

En cas d’échec de toutes ces techniques simples ou en cas de « soudure à froid », on utilisera le kit de sauvetage des sociétés implantaires.

figure-9

Figure 9 : foret qui permet de détruire le fragment avec sa douille de guidage.

Les instruments contenus dans ce kit permettent de détruire le fragment puis de recréer le pas de vis de l’implant. Dans ces 2 cas, il est prévu une douille de guidage qui se fixe sur l’implant et qui dirige l’instrument directement sur le fragment sans risque de léser l’implant.

Cependant, cette procédure est très longue, complexe et les chances de succès ne sont pas très importantes surtout s’agissant d’implants postérieurs.

Si toutes les techniques décrites ont été essayées sans succès, la dernière solution reste de déposer l’implant comme décrit dans le paragraphe 3.

Conclusion

Cet article décrit toutes les techniques qui permettent de gérer les altérations et les fractures des différents étages du système implantaire. Il rappelle également les protocoles à respecter pour les éviter. Se servir des bons outils, gérer l’occlusion, s’assurer d’une insertion passive de la prothèse, poser les implants dans un nombre suffisant et dans l’axe adéquat, éviter les cantilevers sont autant de règles qui permettent d’éviter ces complications, ce qui permet plus de sérénité pour le praticien et plus de sécurité pour le patient.

 

Bibliographie

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La bibliographie exhaustive est disponible en ligne sur Lefildentaire.com/bibliographie-article-lfd159-norbert-cohen/

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A propos de l'auteur

Dr. Norbert COHEN

Rédacteur en chef du magazine LEFILDENTAIRE
Implantologie dentaire
Stomatologue
Docteur en médecine
Diplomé de l'institut de stomatologie et de chirurgie maxillofacial de Paris
Diplômé d'implantologie dentaire
Post graduate de parodontologie et d'implantologie de l'université de New-York
Diplomé de chirurgie pré et peri implantaire
Ex attaché des hopitaux de Paris
Diplômé d'expertise en médecine bucco-dentaire

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