Une passivité la plus parfaite possible est toujours requise pour les prothèses plurales fixées sur implants. Ce problème de passivité est d’autant plus important lorsqu’il s’agit de prothèse transvissée car d’importantes contraintes sont appliquées lors du vissage dans le but de faire coïncider les surfaces prothétiques et implantaires entre elles. La littérature ne fournit pas d’opinions homogènes à propos de l’importance de l’ajustage des prothèses supra-implantaires. Il y a encore quelques années, il était communément admis par de nombreux auteurs que l’absence de ce pré-requis pouvait mener à une perte d’os marginal autour des implants voire à un échec de l’ostéointégration. D’autres auteurs, tels que Jemt et Book, ont cependant démontré que, même dans le cas de reconstructions supra-implantaires fixées n’étant pas complètement passives, sur une période de 5 ans, aucune perte significative d’os marginal ne pouvait être observée. Il est donc probable qu’un certain degré d’inadaptation puisse être toléré par les implants et permette une pérennité des résultats. Toutefois, la littérature s’accorde sur le fait qu’en l’absence de passivité de la superstructure prothétique, un nombre important de problèmes mécaniques peuvent survenir, tels que des fractures des armatures, des pertes ou fractures des vis de prothèse, des fractures de cosmétique résineuse ou céramique.
Aucune évidence scientifique n’a été produite établissant quel niveau d’adaptation implant-prothèse peut être considéré comme acceptable. Cela part de critères très restrictifs, tels ceux de Brånemark ne tolérant pas un mauvais ajustage supérieur à 10 μm, pour arriver à Jemt admettant généreusement un hiatus de 150 μm !
Si les techniques de soudure conventionnelles conviennent pour les armatures en or ou chromecobalt, pour celles en titane (recherché pour sa biocompatibilité) il est recommandé de réaliser des soudures au laser. Un prérequis pour ces soudures laser est que l’espace entre les surfaces à assembler soit le plus étroit et le plus parallèle possible. Une approche non conventionnelle (Procera® Bridge) pour éviter les déformations dues à la coulée du titane a été présentée par Nobel Biocare (Göteborg, Suède). La technique est fondée sur un concept dérivé de l’industrie : la conception et la fabrication assistée par ordinateur (CFAO). Une maquette de l’armature en résine est produite et scannée à l’aide d’un palpeur.
L’armature est fraisée dans une masse unique de titane placée dans une machine de fraisage numérique contrôlée par ordinateur. Cette méthode par usinage est capable de délivrer des armatures sans déformation, résistantes et passives.
La méthode moins complexe (CrescoTi Precision™) pour la réalisation d’armatures passives en titane (mais aussi utilisable avec d’autres alliages) a été développée par CrescoTi Systems AB (Kristianstad, Suède). Elle utilise une approche conventionnelle pour la fabrication de l’armature : la technique de la cire perdue. La correction de la distorsion est réalisée par section horizontale de la partie apicale de l’armature coulée suivie d’une soudure laser où la partie coronaire de l’armature est assemblée à un nouveau cylindre de titane pré-usiné (support de bridge) monté sur les répliques de pilier du maître modèle.
Pour que la procédure de soudure puisse avoir lieu, il faut que ces supports de bridges soient sectionnés dans le même plan horizontal que les parties apicales de l’armature.
Revue de littérature
La littérature scientifique n’a produit que peu d’articles au sujet de ce procédé récent. La sélection d’un article nous a semblé être intéressante.
Torsello F, di Torresanto VM, Ercoli C, Cordaro L. Evaluation of the marginal precision of one-piece complete arch titanium frameworks fabricated using five different methods for implant-supported restorations. Clin Oral Implants Res. 2008;19(8):772-779.
L’objectif de cette récente étude était d’évaluer et de comparer la précision d’adaptation marginale d’armatures en titane, pour bridges complets implantoportés, fabriqués à l’aide de cinq méthodes différentes : technique conventionnelle à la cire perdue, supra-structures coulées en titane soudées au laser à des chapes préfabriquées en titane (l’idée est ici d’avoir une interface préfabriquée précise avec l’im plant soudé à une supra-structure coulée personnalisée), Procera® Implant Bridge, Cresco™ et CAM StructSURE® Precision Milled Bar.
Sans entrer dans les détails de l’étude, il est intéressant de noter que le système Cresco™ arrive en tête des résultats avec un défaut d’ajustage moyen de 18 μm ± 8. Cependant, l’écart avec les résultats des autres techniques assistées par ordinateur (21 μm ± 10 pour Procera®, 27 μm ± 15 pour CAM StructSURE®) n’est pas significatif et ne permet donc pas d’affirmer quelle technique est la plus performante à ce niveau. Ces méthodes ont en revanche de meilleurs résultat que ceux obtenus avec les méthodes traditionnelles de coulée (78 μm ± 48) ou encore ceux des supra-structures coulées et soudées au laser à des chapes préfabriquées (33 μm ± 19, écart non significatif par rapport au groupe CAM StructSURE®).
Caractéristiques du système Cresco™
Ce système compatible avec 17 marques d’implants permet la réalisation de bridges implantaires transvissés de plus ou moins grande étendue dans une large gamme d’alliages.
Le système Cresco™ fait appel aux compétences du laboratoire de prothèse implantaire usuel et, pour la phase de passivation de l’armature, à un laboratoire agréé équipé par la machine de précision Cresco™.
Avantages
Le système Cresco™ rassemble plusieurs avantages décisifs dans le succès de nos traitements implantaires :
- la prothèse, vissée sur les implants, autorise un démontage aisé
- une passivité absolue, d’après le fabricant, par section de l’armature après mise en forme et coulée, puis soudure au laser dans la machine de Précision Cresco™
- l’équipe prothétique garde la maîtrise du choix de l’alliage utilisé en fonction de critères cliniques (allergie éventuelle, alliages déjà présents en bouche) et techniques (portée du pont, possibilité de brasures, choix du cosmétique, etc.)
- la combinaison de différents types et marques d’implants au sein d’une même armature : il devient possible de réaliser une restauration prothétique transvissée de grande étendue dans un cas clinique combinant plusieurs types ou marques d’implants
- un rattrapage modéré des axes implantaires permettant de situer l’émergence des vis au mieux sur la surface occlusale : il devient donc possible de gérer aisément certains cas complexes mettant en jeu des implants divergents : le résultat esthétique peut être ainsi amélioré
- une ergonomie de travail améliorée grâce à l’utilisation d’un kit complet pour chaque implant
- la technologie Cresco™ de fabrication d’armature passive est, comparée aux autres technologies CFAO (ex : Procera® Bridge), plus adaptée aux procédures conventionnelles de laboratoire d’où une mise en œuvre moins onéreuse ; l’exceptionnelle passivité de l’armature permet d’espérer une grande pérennité de la prothèse et des implants sous-jacents ; cette passivité représente un atout non négligeable lors de thérapeutique avec mise en fonction précoce
Inconvénients
- ■la méthode a peu de recul clinique, et la bibliographie est pauvre
- possible fracture au niveau des soudures laser en cas de défaut de réalisation ; en effet, les soudures étant réalisées par le technicien de laboratoire, leur qualité est donc opérateur-dépendant, cette méthode semble donc être plus soumise aux erreurs humaines que les autres méthodes CFAO (Procera® Bridge)
- les profils d’émergence sont toujours identiques (cylindriques)
- la technique peut se révéler délicate à manier cliniquement ; en effet, l’angulation des puits de vis peut rendre difficile les vissage et dévissage des vis de prothèse.
Principe du système Cresco™
Les implants ne possédant qu’une liberté de mouvement très réduite dans l’os, une passivité la plus parfaite possible est toujours requise pour les prothèses plurales fixées sur implants. La déformation de l’armature pendant la procédure de coulée est citée comme étant la cause principale responsable du mauvais ajustage en prothèse implantaire. Le système Cresco™ est une méthode simple basée sur la technologie des soudures laser permettant de corriger, de manière systématique, les déformations inhérentes à la procédure de coulée.
Schéma 1 : armature mal ajustée à cause des déformations de coulée placée sur les analogues de pilier avant la mise en précision
Schéma 2 : les embases prothétiques de l’armature sont ajustées selon un plan horizontal bien défini
Schéma 3 : les supports de bridge préfabriqués adaptés à la marque de l’implant utilisé sont vissés sur les analogues d’implant ou de pilier
Schéma 4 : les supports de bridge sont ensuite coupés dans le même plan horizontal que les extensions de l’armature
Schéma 5 : une soudure au laser réunit les surfaces : supports de bridge et armature parfaitement ajustés après la mise en précision
Cas clinique
Patient de 63 ans, porteur d’un bridge complet maxillaire au stade terminal. Une reconstruction prothétique fixe implanto-portée au maxillaire est alors proposée afin de répondre aux attentes fonctionnelles et esthétiques du patient.
Fig. 1 : radiographie panoramique pré-opératoire
Fig. 2 : radio panoramique post-opératoire : après extraction des dents résiduelles, mise en place de 8 implants Astra OsseoSpeed™ au maxillaire en technique enfouie ; afin de rétablir l’esthétique et la fonction, une prothèse amovible de transition est immédiatement adaptée
Fig. 3 : mise en place des piliers trans-épithéliaux (pilier uni 45°) 3 mois après mise en place chirurgicale des implants, l’empreinte est réalisée selon une technique traditionnellement décrite en prothèse implantaire comme étant pour la majorité des auteurs la méthode la plus précise ; la méthode pick-up ne nécessite en effet pas le repositionnement des transferts dans l’empreinte après désinsertion Fig. 4 : les empreintes ainsi que les différents éléments du kit Cresco API™ sont envoyées au laboratoire afin de réaliser les procédures Cresco™ nécessaires à la passivation de l’armature
Fig. 5 : kit Cresco API™ permettant une ergonomie de travail améliorée grâce à l’utilisation d’un kit complet pour chaque implant, tous les éléments nécessaires à la réalisation de l’armature puis à la pose de la prothèse sont livrés sous forme de kit complet : une partie clinique comprenant un transfert d’empreinte avec sa vis longue et la vis de bouche, une partie laboratoire comprenant l’analogue du pilier implantaire dorée, la vis de laboratoire, le wax tube calcinable, le support de bridge qui constitue toute la spécificité du système ; cette pièce intermédiaire se fixe sur le pilier prothétique et assure la jonction avec la future supra-structure prothétique, elle sera fournie en titane, en chrome-cobalt ou en plastique calcinable afin d’être coulée par le laboratoire dans le même alliage que l’armature, qu’il soit précieux ou non
Fig. 6 : le processus de passivation Cresco™ ne pouvant corriger les défauts liés à l’empreinte, il est vivement recommandé de réaliser un arc de validation du maître modèle avant de poursuivre, celui-ci est fabriqué en utilisant les transferts d’empreinte secondairement reliés par du plâtre ; si l’arc se fracture lors du serrage des vis de transfert, il sera nécessaire de reprendre une empreinte et de réaliser un nouveau maître modèle
Fig. 7 : prévisualisation des puits de vis au niveau du montage esthétique : noter l’emplacement vestibulaire des puits de vis qui sans correction compromettrait le résultat esthétique ; les considérations cliniques initiales ont imposé ce décalage entre l’axe implantaire et le projet prothétique ; rattrapage des axes implantaires permettant de situer l’émergence des vis au mieux sur la surface occlusale
Fig. 8 : soudures au laser dans la machine de Précision Cresco™ réunissant les surfaces par section de l’armature après mise en forme et coulée ; l’armature est essayée en bouche pour vérifier l’ajustage passif, un cliché radiographique peut confirmer la bonne correspondance entre l’armature et la plate-forme de l’implant
Fig. 9 : l’armature est renvoyée au laboratoire usuel pour la réalisation du cosmétique
Fig. 10 : positionnement des puits de vis en occlusal permettant de gérer aisément des implants divergents, le résultat esthétique peut être ainsi amélioré
Fig. 11 : résultat esthétique terminal Fig. 12 : radiographie panoramique finale post-prothétique janvier 2006
Fig. 13 : radiographies rétro-alvéolaires post-prothétiques février 2011 à 5 ans : dans ce cas clinique sur une période de 5 ans, aucune perte significative d’os marginal n’est observée
Conclusion
Les implants ne possédant qu’une liberté de mouvement très réduite dans l’os, une passivité la plus parfaite possible est toujours requise pour les prothèses plurales fixées sur implants. La déformation de l’armature pendant la procédure de coulée est citée comme étant la cause principale responsable du mauvais ajustage aussi bien en prothèse implantaire qu’en prothèse conventionnelle. Le système Cresco™ est une méthode simple basée sur la technologie des soudures laser permettant de corriger de manière systématique les déformations inhérentes à la procédure de coulée.
Remerciements au laboratoire de Prothèse Bioconcept (Toulon)
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