Le premier concept implantaire ayant fait l’objet d’une publication scientifique (Brånemark system 1977 ) comportait une technique chirurgicale en 2 temps.
- Mise en place de l’implant dans l’os du patient, protégé par une vis de couverture, et suture de la gencive
- Au 6ème mois, après repérage clinique et radiologique de l’implant, réentrée chirurgicale avec dégagement gingival, dépose de la vis de couverture et mise en place d’une coiffe transgingivale, puis suture appliquée des tissus mous autour de cette coiffe.
Vers la fin des années 80, une autre école européenne proposa une technique en un seul temps chirurgical avec un implant monobloc incluant la partie transgingivale évitant ainsi la réentrée. A partir de 1997, de nombreuses publications de l’école suédoise montrèrent que l’ostéo-intégration et le taux de réussite implantaire, en l’absence de contrainte mécanique, étaient indépendants de la technique choisie, « un temps » ou « deux temps » chirurgicaux. Pour des raisons évidentes de simplification, le « un temps » chirurgical devint le standard.
Limites
Mais le « un temps » chirurgical présente des limites liées:
- aux contraintes mécaniques supportées par l’implant lors du port d’une prothèse provisoire amovible
- pendant le temps de la phase d’ostéointégration
- au souci esthétique et fonctionnel de l’émergence buccale de la coiffe de cicatrisation en titane
- à une faiblesse de la stabilité primaire de l’implant lors de sa mise en place
- à la mauvaise hygiène buccale générant une inflammation entre la coiffe et la gencive
Et surtout le second temps chirurgical permet de réaliser une amélioration et une augmentation des tissus mous.
Fig. 1 : extraction implantation immédiate de 21 en 2 temps chirurgicaux. Malgré une ROG de première intention lors du premier temps, résultat non satisfaisant avec nécrose et rétraction.
Chirurgie du deuxième temps
Après repérage clinique et radiologique de l’implant. Obligations :
- respect des papilles proximales et distales lorsqu’elles existent ; Cette approche est primordiale car la présence de papille est synonyme de réussite cosmétique prothétique
- émergence de la coiffe de cicatrisation au milieu de la gencive attachée, pour éviter par la suite une perte d’attache gingivale et une exposition du pilier ou de l’implant.
- repositionnement du lambeau gingival soulevé sans tension pour éviter tout risque de nécrose
- respect de la vascularisation pour éviter une nécrose du lambeau gingival.
Technique chirurgicale
Sans lambeau
Incision punctiforme dit « à l’emporte-pièce ». Après repérage de l’implant, éviction d’un cylindre de gencive attachée en regard de l’implant soit au bistouri, soit à la tréphine. Dévissage de la vis de couverture et mise en place d’une coiffe de cicatrisation d’un diamètre au moins égal au cylindre de gencive retiré.
Intérêts
- technique atraumatique pour les tissus mous, particulièrement adaptée aux patients ayant une hémostase fragile
- cicatrisation immédiate
- absence de résorption osseuse secondaire en raison de l’absence de décollement et de lésion du périoste.
Conditions de réalisation
- il doit exister une largeur de crête osseuse avec une gencive attachée d’au moins 7 mm
- il faut en vestibulaire une hauteur de gencive attachée d’au moins 3 mm
Avec lambeau
Incision crestale horizontale
Elle se réalise au sein de la gencive attachée en reliant les collets des dents adjacentes en cas d’implantation intercalaire, ou en se prolongeant en arrière vers la tubérosité maxillaire ou la branche montante mandibulaire lors d’implantation terminale. Elle est le plus souvent décalée du coté lingual ou palatin afin de laisser le maximum de gencive attachée du coté vestibulaire.
Avantages : simple, peu délabrant, et peu hémorragique
Limites : nécessite une importante laxité gingivale, ne peut être associée à une ROG, et surtout il existe un risque de repositionnement du lambeau sous tension pouvant provoquer une nécrose gingivale et une déhiscence. C’est pourquoi cette technique est souvent associée à une dilacération périostée pour améliorer la laxité. Elle peut être complétée par la technique de Pallacci, qui consiste à lever un petit lambeau arciforme vestibulaire, de le transposer entre 2 coiffes de cicatrisation et de le suturer du coté palatin ; cette technique permet de refermer sans tension, et tend à créer une papille entre les implants.
Incision crestale et marginale
A) Trapézoïdale
- Avec conservation des papilles
Incision crestale s’arrêtant au moins à un mm des collets des dents adjacentes afin de respecter les papilles, associée à 2 incisions marginales perpendiculaires remontant vers le vestibule et s’éloignant l’une de l’autre afin de réaliser un trapèze à sommet crestal. Ces incisions doivent se prolonger au delà de la gencive attachée afin de donner une laxité au lambeau tout en respectant les éléments nobles anatomiques, en particulier l’émergence du nerf dentaire inférieur au niveau du trou osseux mentonnier. La limite de cette technique est un espace inter-dentaire suffisant pour la levée d’un lambeau gingival respectant les papilles sans risque de nécrose.
- Sans conservation des papilles
Incision crestale allant d’un sulcus à l’autre de deux dents adjacentes, associée à deux incisions marginales remontant le long du collet des dents et s’éloignant l’une de l’autre.
Avantages : excellente visibilité, lambeau large permettant un comblement osseux ou une augmentation des tissus mous.
Limites : régénération papillaire difficile et risque de trou noir après la pose de la prothèse. Indication : espace inter-dentaire réduit.
B) Lambeau en U
Associé à la technique du rouleau modifié (Tarnow 1992), il permet de recréer un volume vestibulaire en regard des dents du prémaxillaire. Se réalise avec une incision crestale très déportée du coté palatin, et deux incisions marginales respectant les papilles, restant parallèles créant ainsi un U. Une fois levé, le lambeau est désépithélialisé dans sa partie distale puis replié sur lui-même et suturé, donnant une double épaisseur en vestibulaire.
C) Curviligne
Se réalise à l’identique des techniques trapézoïdales avec ou sans conservation des papilles, mais les incisions marginales ne sont plus des lignes brisées, mais d’harmonieuses courbes divergentes dans un premier temps puis convergentes sur la seconde partie de l’incision, se basant sur les grands principes des incisions de la chirurgie plastique, évitant ainsi les angles souvent source de nécrose.
Avantage : grande exposition permettant aisément un comblement osseux ou une augmentation des tissus mous, et surtout un repositionnement parfait sans tension qu’il soit coronaire ou apical.
Conclusion
L’implantologie en deux temps reste donc d’actualité, permettant comme nous l’avons vu, des améliorations et des corrections tissulaires. L’incision curviligne sera toujours favorisée car elle permet un excellent repositionnement sans tension.
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