La bonne gestion des tissus durs comme celle des tissus mous est une des clés pour une restauration implantaire esthétique et fonctionnelle. Ce faisant, l’os autogène garde son statut de gold standard pour la reconstruction de grands défauts alvéolaires, grâce à sa capacité de cicatrisation et sa prédictibilité.
Ici, la technique de greffe évoquée est basée sur la préparation de blocs osseux corticaux prélevés de la région rétromolaire mandibulaire. Un prélèvement réalisé selon un protocole précis utilisant la MicroSaw (Dentsply Sirona) permet un prélèvement rapide et sûr. Un nouveau contour de crête est réalisé en fixant de fines plaques corticales à distance du site receveur. Ce coffrage est alors comblé par de l’os autogène en petites particules, véritable acteur du processus de régénération.
Le prélèvement rétromolaire
L’utilisation d’os autogène suppose un site de prélèvement. Certains prélèvements sont extra oraux tels que celui iliaque, pariétal, tibial ou encore costal. Cependant ils présentent un certain nombre d’inconvénients et ne peuvent être réalisés en cabinet dentaire.
Les prélèvements intra-oraux peuvent être effectués sous anesthésie locale en un temps relativement court. La proximité du site donneur et du site greffé limite le temps chirurgical (Misch, 1997).
La zone rétromolaire mandibulaire est un site de premier choix: La ligne oblique externe s’étend de la partie antérieure du ramus jusqu’au corps de la mandibule (Khoury, 1999).
Cette structure est délimitée par un plateau qui se situe en dehors de la crête alvéolaire. Ce volume peut être plus ou moins important et étendu de manière individuelle sur chaque patient. La radiographie panoramique permet la localisation du canal mandibulaire et du foramen mentonnier. La palpation digitale de cette structure est une étape essentielle pour l’estimation de son volume. Ces examens peuvent être complétés par un examen cône beam pour évaluer exactement certains risques anatomiques.
Un antibiotique est administré par voie orale et commencé la veille de l’intervention (Amoxicilline 1g) et pris pendant 8 à 10 jours post opératoires. Dans tous les cas un bain de bouche à la Chlorhexidine 0,02 %, des corticoides (predinisolone 1 mg/kg/3 jours) et des antalgiques (Paracetamol 1 g) sont prescrits.
Une anesthésie locale par infiltration vestibulaire et linguale (4% articaine et 1 :100 000 epinéphrine (Ultracaine forte, Dentsply) est suffisante et diminue le risque de lésion du nerf alvéolaire inférieur, en comparaison avec une anesthésie tronculaire.
L’incision initiale en trapèze est située en vestibulaire de la crête alvéolaire. Un lambeau de pleine épaisseur est élevé sur 3 à 4 cm de mésial vers distal. Pour obtenir un minimum de perte osseuse l’utilisation d’un disque est indiquée. La MicroSaw est caractérisée par un disque diamanté avec une pénétration maximale de 3,2 mm et une épaisseur d’uniquement 0,25 mm.
Celle-ci a initialement été développée pour les résections apicales molaires mandibulaires (Khoury, 1985). Cette instrumentation est caractérisée par un protecteur de disque pour éviter les lésions des tissus mous.
Le greffon est prélevé selon un protocole défini, sous irrigation continue avec de la solution saline stérile. Une ostéotomie verticale distale est réalisée à la limite entre le volume de la ligne oblique externe et le ramus. Cette ligne d’ostéotomie doit rester dans les contours de la ligne oblique externe et ne pas se diriger distalement vers le ramus car dans cette région le nerf peut être plus superficiel et la corticale plus fine (Haribhakti, 1996). Si l’opérateur décide de sortir du volume de la zone rétromolaire pour rentrer distalement dans le ramus, alors le disque n’est pas utilisé en pleine épaisseur.
Une ostéotomie verticale mésiale est réalisée parallèlement à l’ostéotomie verticale distale et sa position dépend du volume de la ligne oblique externe ou du volume de greffon souhaité.
Osteotomie-verticale-distale Ostéotomie verticale mésiale avec la MicroSaw pièce à main
Enfin, une ostéotomie horizontale rejoint les deux ostéotomies verticales. L’utilisation d’un disque impose que les lignes se surcroisent en superficie pour se croiser en profondeur.
Ostéotomie horizontale avec la MicroSaw contre angle Les lignes d’ostéotomies se surcroisent
Des perforations corticales ocluso-crestales d’environ 2-3 mm de profondeur sont réalisées entre les deux ostéotomies verticales au niveau du plateau de la ligne oblique externe.
Elles sont parallèles au bord latéral de la ligne et situées à environ 3 mm de ce dernier. Ces perforations sont reliées à l’aide du ciseau à os afin de créer une tension pour luxer le bloc.
Les perforations sont réalisées avec le foret drill sur 2-3 mm de profondeur à environ 3 mm du bord latéral de la mandibule Les perforations sont reliées avec le ciseau à os pour créer un trait de fracture
La tension provoquée par le ciseau à os crée une ligne de fracture guidée par les ostéotomies superficielles pour libérer le bloc. L’axe du ciseau doit respecter l’axe des perforations (parallèle à la face latérale de la ligne oblique externe). Le bloc cortical luxé est généralement associé à une petite couche d’os spongieux. Si l’indication est posée, il est possible d’associer le prélèvement à l‘extraction de la dent de sagesse.
La régénération osseuse du site de prélèvement est semblable à celle suite à l’extraction d’une dent de sagesse incluse. Le patient devra se restreindre à une nourriture molle pendant 6 semaines pour éviter le risque de fracture mandibulaire postopératoire.
Grâce à la MicroSaw, le prélèvement d’un volume d’os important est possible dans un temps opératoire limité. L’étude menée par Professeur Fouad Khoury réalisée sur 4831 prélèvements rétromolaires montre un volume moyen de 1 ,9 cm3 (Khoury, 2011). Ce volume est plus important que le volume d’autres études en raison de la méthode et de l’instrumentation. En effet, certains auteurs utilisent une fraise fissure ou la piezochirurgie ce qui entraine une perte osseuse plus importante que le disque diamanté (Misch 1997, Happe 2007). Du plus, le protecteur de disque permet d’agrandir les ostéotomies sans risquer de léser les tissus mous. Par rapport au prélèvement mentonnier, le prélèvement rétromolaire entraine moins de douleurs post-opératoires (Clavero, 2003) et ne risque pas de provoquer des troubles de la sensibilité des incisives mandibulaires (Misch 1997, von Arx 2005).
Le concept biologique de greffe
Pour toute greffe de tissus mous ou de tissus durs, la vascularisation et la stabilité du greffon sont des facteurs décisifs de réussite. Un os cortical mandibulaire, très dense et contenant peu de cellules en comparaison à un os spongieux, est un os plus réfractaire à une bonne revascularisation. Un greffon peu revascularisé, contiendra plus de cellules osteocytaires mortes, la néoangiogénèse mettant plus de temps à franchir les obstacles denses du système haversien.
Cliniquement, cela se traduit par une résorption importante de ces greffons corticaux (Cordaro, 2002), l’organisme ayant tendance à éliminer leur partie avitale.
La greffe d’épais blocs corticaux n’est pas une technique fiable et reproductible en termes de vitalité osseuse. Ainsi, si un bloc est prélevé puis concassé en petites particules, la surface disponible pour la formation d’une couche ostéoïde augmente exponentiellement, et avec elle, la capacité de régénération de l’os greffé.
Le bloc est séparé longitudinalement avec la MicroSaw Chaque bloc est affiné et de l’os particulaire est récupéré avec le SafeScraper (Meta)
La taille de ces particules greffées influence le taux et la vitesse de régénération. Après 2 et 4 semaines, le volume total de l’os régénéré est plus important et plus mature dans des défauts remplis de petites particules osseuses (0,5-2,0mm3) que dans les défauts osseux remplis de taille supérieure (10mm3) (Pallesen, 2002). De plus, comparé à un bloc d’os cortical, l’espace intergranulaire maintient la porosité nécessaire à l’angiogénèse (Springer, 2004).
L’os particulaire a donc une meilleure régénération mais il faut pourvoir donner la forme souhaitée à la greffe. Certains auteurs décrivent l’utilisation de membranes non résorbables pour maintenir les particules mais ces membranes montrent un taux d’exposition associés à un taux de complications très élevé (Simion, 2001).
Le concept biologique de greffe consiste à dédoubler le bloc cortical rétromolaire en le coupant longitudinalement avec la MicroSaw. Chaque bloc est encore travaillé avec un gratte os pour l’affiner et obtenir des particules d’os contenants des cellules osseuses vivantes.
Les blocs d’os corticaux obtenus sont utilisés pour donner la forme à la greffe et les petites particules osseuses forment le corps de la greffe. Les blocs osseux amincis sont d’abord fixés à distance pour qu’un espace subsiste entre la crête atrophiée et le greffon. Cet espace résiduel est rempli d’os spongieux et de petits morceaux osseux corticaux mandibulaires. Les blocs corticaux affinés jouent alors le rôle d’une membrane biologique. Ce greffon en coffrage a un potentiel de régénération permettant d’obtenir une régénération 4 mois après la greffe. La zone correspondant aux petites particules d’os est alors rougeâtre témoignant d’une bonne irrigation sanguine. Les implants sont insérés dans cet os vivant et stable dans le temps (Khoury 2007, 2011).
Greffe latérale mandibulaire postérieure
Dans la plupart des cas, la résorption osseuse mandibulaire entraîne des défauts latéraux vestibulaires. Le mur lingual conserve alors sa hauteur originale, mais le mur vestibulaire de la crête s’affaisse à un niveau inférieur.
La reconstruction osseuse horizontale de cette crête consiste en la fixation d’une fine plaquette corticale, préparée comme évoquée ci-dessus, à distance de la crête alvéolaire. Un espace total d’environ 7 à 8 mm est aménagé entre la crête résiduelle linguale et le coffrage vestibulaire, de manière à offrir une largeur suffisante pour un implant futur. Ce bloc cortical fin est fixé au moyen de petites vis d’ostéosynthèse en acier médical de 1 mm de diamètre ( Microscrews, Stoma).
Cliniquement, il faudra veiller à supprimer les épines irritatives potentielles, et à ne pas placer le bloc plus haut que le mur lingual, afin d’éviter une exposition prématurée de la greffe.
L’os particulaire prélevé au Safescraper sur le bloc rétromolaire, permet de remplir le coffrage ainsi formé. Après 3-4 mois de cicatrisation, la régénération obtenue permet de placer les implants dentaires dans de bonne conditions permettant leur bonne ostéointégration. Après 3-4 mois de cicatrisation supplémentaires, les implants pourront être mis en condition avec un aménagement mucogingival si nécessaire.
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