Le secteur antérieur présente toujours un fort défi esthétique lors du remplacement d’une incisive centrale du fait de la présence de la dent controlatérale, collée à elle, et dont les tissus gingivaux serviront de références de volume, position, couleur, texture, papilles etc. à l’issue du traitement.
La situation s’avère encore plus complexe lorsque l’incisive condamnée est fortement compromise ; certaines lésions comme les fêlures radiculaires ou les résorptions radiculaires sont assez peu symptomatiques et il est fréquent que les patients ne se décident à l’extraction que tardivement devant fistule, extrusion, mobilité ou accès infectieux. Souvent cette attente s’explique par leur refus d’une prothèse adjointe, la crainte d’un handicap esthétique ou de confort et ce, d’autant plus que ces patients sont des adultes jeunes.
Fig. 1 : une jeune femme de 24 ans présente une incisive centrale droite fortement extrusive, mobile, avec une grosse fistule vestibulaire Fig. 2 : cette incisive montre lors de son extraction une très forte résorption radiculaire, sur toute la hauteur de la racine, dans un contexte de biotype gingival fin
Pour le clinicien le problème est de poser le juste diagnostic sur l’état osseux et gingival et de déterminer le plan de traitement qui sera à même d’aboutir non seulement à un bon « score blanc » mais surtout à un « score rose » satisfaisant, où les défauts tissulaires auront été traités, ou compensés, donc invisibles.
Ainsi le choix et l’étagement des séquences thérapeutiques sont essentielles, déterminant le succès final, et devront être soumis à l’approbation du patient dès la proposition du traitement.
Fig. 3 : il y a disparition de la paroi osseuse vestibulaire sur près de 12 mm Fig. 4 : après curetage et désinfection alvéolaire une double matrice collagénique résorbable (BioGide-Geistlich) est insérée le long de la muqueuse vestibulaire Fig. 5 : puis l’alvéole est remplie d’un substitut osseux anorganique d’origine bovine (Bio Oss-Geistlich) qui n’est pas trop tassé et qui se mélange au sang Fig. 6 : plutôt que de prélever une « rustine » de muqueuse palatine (technique « Socket Seal Surgery » de Landsberg) une pièce d’une épaisse matrice collagénique (Mucograft-Geistlich) calibrée à l’ouverture alvéolaire est suturée aux tissus environnants Fig. 7 : un bridge provisoire à armature coulée métallique, préparé sur les modèles d’étude, est collé sur les faces palatines des dents adjacentes ; on aura pris soin de ne pas aller jusqu’aux bords incisifs, pour éviter tout « grisaillement » disgracieux et ne pas interférer avec l’occlusion Fig. 8 : après 8 jours on observe le soin apporté au pourtour cervical de la pontique dont le rôle est de déjà dessiner la future architecture de la muqueuse marginale péri-implantaire, comme il est classique de procéder avec les « ovate-pontics » des bridges Fig. 9 : après 6 mois environ les remaniements tissulaires sont intervenus accompagnant le comblement osseux alvéolaire et la cicatrisation muqueuse ; cette perte de volume tridimensionnelle est visible sous la pontique et sera corrigée lors de la séquence suivante Fig. 10 : un mini-lambeau est relevé permettant la mise en place d’un implant (Nobel Active-Nobel Biocare) de 4,3 mm x 13 mm sous contrôle visuel, les incisions ménageant les 2 papilles gingivales
La radiographie, mais surtout le sondage parodontal et la tomographie (ou le « cone beam ») permettent de juger de la complexité du cas, qui n’est pas toujours visible au premier examen.
Les états osseux et gingival doivent être impérativement déterminés avec précision car c’est ce qui guidera le clinicien dans la pose de l’indication de l’implantation immédiate, ou différée, et du type de temporisation, sans oublier celle des éventuelles chirurgies de régénération osseuse et/ou muqueuse.
Il existe 2 classifications qui sur le fond se rejoignent et prennent essentiellement en compte la présence de la paroi osseuse vestibulaire et l’état de la gencive (ou du biotype gingival) : Funato et al (2007, Int J Perio Rest Dent) et Elian et al (2007, Pract Proced Aesthet Dent).
Le cas que nous allons illustrer est une classe 3 d’Elian avec une forte perte osseuse vestibulaire et un défaut gingival, ce qui est l’indicateur d’une implantation retardée.
Fig. 11 et 12 : dans le même temps une greffe conjonctive enfouie est effectuée après prélèvement palatin et désépithélialisation/dégraissage du greffon ; cet épaississement muqueux améliore le biotype gingival local, augmente la vascularisation et la résistance mécanique dans les zones vestibulaire et transmuqueuse Fig. 13 : le bridge provisoire est recollé sur les dents adjacentes et veille à ne pas comprimer la greffe gingivale Fig. 14 : après cicatrisation muqueuse, 6 à 8 semaines environ, une couronne provisoire est réalisée, dont le but est de guider la formation de l’espace muqueux péri-implantaire avec un profil enfoui/émergent idéal Fig. 15 : radiographie post-implantaire, moignon et couronne provisoires en place (scellement au Temp-bond-Kerr) Fig. 16 : les zones proximales mésiale et distale sont sous-dimensionnées au niveau de la future barrière muqueuse, puis progressivement convexes pour repousser latéralement les tissus mous et aider à la formation des papilles interdentaires Fig. 17 : un évent est percé sur la face linguale pour faciliter l’écoulement du ciment provisoire et prévenir tout excès cervical de ciment Fig. 18 : après quelques semaines de maturation tissulaire la couronne provisoire est déposée et permet de voir l’architecture de l’enveloppe sous-muqueuse dessinée prothétiquement ; noter l’épaississement muqueux obtenu du côté vestibulaire par la greffe conjonctive
Conclusion
Une dent antérieure fortement compromise réclame des options thérapeutiques et un étagement des séquences de soins différents d’une dent dont le remplacement par un implant n’est pas dû à un problème affectant l’os ou la gencive. Dans les classes I de Funato et Elian, l’extraction/implantation/temporisation immédiates sont indiquées avec un excellent pronostic car les tissus osseux et gingivaux sont normaux et ne présentent pas de défaut anatomique. En présence d’un petit défaut osseux ou gingival cette option est toujours possible grâce à une régénération osseuse et une greffe conjonctive enfouie réalisées dans la même séance par un opérateur expérimenté.
Un moignon biocompatible définitif peut alors idéalement être connecté lors de la chirurgie, sans déconnexion ultérieure (ce qui est favorable biologiquement) et le temps total de soins réduit, comme le nombre de séquences. Il en va autrement d’une dent compromise avec défauts osseux et/ou gingivaux. Le principe de précaution doit alors prévaloir, les séquences sont plus nombreuses et la durée du traitement plus longue. L’implant ne doit être placé que lorsque les conditions sont favorables, et l’environnement muqueux optimisé.
Giano Ricci a très justement écrit « la maturation totale des tissus réclame plus de temps que ce qui est habituellement pensé, spécialement la reformation de la hauteur papillaire ».
Fig. 19 : un petit conformateur gingival est rapidement confectionné au fauteuil avec du composite flow autour d’un transfert d’empreinte ; ce mainteneur d’espace est très utile pendant les déposes, prises d’empreinte, essayages… pour éviter que les tissus péri-implantaires ne perdent leur forme ; il peut aussi servir à transférer au laboratoire cet espace, s’il est inclus dans l’empreinte globale Fig. 20a et 20b : moignon zircone Procera (Nobel Biocare) personnalisé, issu d’une CFAO et serré à 35 N/cm, l’accès à la vis est refermé par du Fermit-N (Ivoclar vivadent) Fig. 21 : résultat final : noter l’état de l’intégration muqueuse et le niveau du rebord marginal vestibulaire ; l’incisive centrale gauche est restaurée au composite, pour le moment, pour raison économique, la couronne implantaire est sur base zircone (laboratoire Ceralor, J.M. Étienne) et scellée au moyen de ciment résine Fig. 22 : les papilles interdentaires sont restaurées et harmonieuses Fig. 23 : vue de l’intégration linguale Fig. 24 : radiographie de contrôle : noter l’ostéointégration au niveau cervical, et le « Platform-Switch » résultant de la connexion interne de ce type d’implant qui permet un épaississement favorable de la barrière muqueuse