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Restauration d’un secteur posterieur mandibulaire fortement atrophié

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Les secteurs postérieurs mandibulaires n’échappent pas à la résorption post extractionnelle et se distinguent par 3 particularités ;

  1.  Une muqueuse souvent fine avec un bandeau de gencive kératinisée peu large et qui s’accentuent au fur et à mesure que la résorption évolue.
  2. Une vascularisation réduite due à l’athérosclérose de l’artère alvéolaire inférieure et ainsi une vascularisation qui ne proviendrait essentiellement que des muscles périphériques et du périoste (Loukas 2008).
  3. Une relative proximité d’une structure anatomique sensible, le nerf mandibulaire, nerf sensitivomoteur.

Nous présentons à travers cet article le cas clinique d’une patiente âgée de 41 ans, en bon état de santé générale, adressée par sonpraticien traitant en vue de lui placer des implants au niveau de l’édentement 35, 36 et 37. Nous pouvons noter d’emblée une muqueuse fine associée à un bandeau de gencive kératinisée réduit et évalué à moins de 2 mm (Fig. 1 à 3).

figure 1figure 2

L’examen clinique et le panoramique dentaire mettent en évidence la présence de nombreuses caries secondaires, de multiples restaurations, des traitements endodontiques inadéquats ainsi qu’une maladie parodontale modérée. (Fig. 4). Nous prévoyons une prise en charge, préalablement à la partie chirurgicale et par le praticien traitant, des reprises endodontiques et prothétiques ainsi que des soins parodontaux.

figure 3

L’examen cone beam présenté par le patient, révèle une atrophie avancée de la crête osseuse avec une perte osseuse horizontale et verticale posant l’indication d’une augmentation osseuse 3d préalable à la pose des implants (Fig. 5).

figure 4

Suite à la préparation préalable, la première intervention est entamée. La crête osseuse, en lame de couteau avec une composante verticale, est mise en évidence. Par la suite les tissus mous résiduels sont éliminés et des minis perforations au niveau de l’os cortical de la crête sont réalisées afin d’accéder à l’espace médullaire et de permettre aux cellules ostéo-progénitrices et aux vaisseaux sanguins d’atteindre le site de la greffe osseuse. (Fig. 6 et 7).

figure 5

Une grille en titane est confectionnée sur un modèle 3D afin de gagner du temps pendant l’intervention. Un mélange os allogénique (BioBank) et os d’origine bovine (Bio-Oss, Geistlich) servira comme biomatériau sous la grille en titane (Fig. 8 et 9).

figure 6

La grille est fixée à l’aide de clous en titane en lingual et vestibulaire tout en préfigurant la forme de la future crête osseuse. Une membrane collagénique (Creos, Nobel Biocare) vient recouvrir l’ensemble et colmate les brèches de la grille sur ses côtés (Fig. 10 et 11).

figure 7

Après avoir libéré les lambeaux vestibulaire et lingual des sutures matelassiers horizontales et discontinues viennent rapprochées les berges de la plaie sans aucune tension entre ces 2 parties. La cicatrisation à l’abri du milieu buccal et sans complications est confirmée lors du contrôle à 2 mois avec le constat prévu d’une gencive kératinisée insuffisante nécessitant une augmentation préalable à la pose des implants nécessitant une augmentation préalable à la pose des implants (Fig. 12 et 13).

figure 8

A 5 mois de l’intervention, une augmentation muqueuse est réalisée par la « strip technic » décrite par Urban (2015) qui consiste à préparer un lit receveur au niveau de la crête édentée et à prélever une bandelette large de 3 mm seulement afin de réduire les suites opératoires. Le greffon épithélio-conjonctif est suturé apicalement ainsi que latéralement au lit périosté, juste au dessus du lambeau positionné apicalement. Le centre est recouvert par une matrice collagénique (Mucograft, Geistlich) (Fig. 14 à 16).

figure 9

A 2 mois de l’augmentation muqueuse, on peut noter une augmentation conséquente de la muqueuse kératinisée au niveau de la crête (Fig. 17).

figure 10

Une radio panoramique ainsi qu’un cone beam de contrôle montrent l’augmentation osseuse radiographique obtenue en 3D. on peut noter sur l’examen CBCT les limites de la grille en titane ainsi qu’un volume osseux qui semble favorable (Fig. 18 et 19).

figure 11

A 8 mois de l’augmentation osseuse, la réentrée révèle une grille en titane bien intégrée, elle est déposée délicatement pour accéder à la crête osseuse. Noter les particules de biomatériau enrobées par un tissu dur (Fig. 20 et 21).

figure 12

La mise en place des implants se fait d’une façon classique sans rencontrer de difficultés particulières et la stabilité primaire de 35 Ncm obtenue signe une densité osseuse adéquate. Les implants sont non enfouis et le contrôle radiographique est satisfaisant (Fig. 22 et 23).

figure 13

A 3 mois, la prothèse d’usage transvissée est réalisée sur des piliers MUA (Prothèse Dr Hervé Dormieux) et le contrôle clinique ainsi que radiographique sur la rétroalvéolaire montre à 18 mois une stabilité clinique avec un niveau osseux proximal stable. sur la panoramique de contrôle, on peut noter aussi la reprise de l’ensemble des traitements dentaires par le praticien traitant (Fig. 24 à 26).

figure 14

L’utilisation de la grille en titane nous semble une bonne alternative pour ce type d’augmentation osseuse 3D avec une prédictibilité intéressante et un taux de complication relativement faible (Briguglio 2019). Certes, une courbe d’apprentissage permet d’optimiser les résultats et l’exposition éventuelle de cette grille semble poser moins de problèmes notamment infectieux comparativement aux membranes non résorbables (Degorce et Antoun 2019).
De plus, l’utilisation exclusive de biomatériaux réduit d’une façon significative la morbidité et les suites opératoires.

Enfin, l’association d’une augmentation de muqueuse kératinisée nous semble incontournable afin d’assurer un manchon conjonctif dense à la périphérie des implants optimisant leur survie ainsi que la stabilité de l’os proximal.

Bibliographie

  1. Briguglio F, Falcomatà D, Marconcini S, Fiorillo L, Briguglio R, Farronato D. the Use of titanium Mesh in guided Bone Regeneration: A systematic Review. Briguglio Int J dent. 2019;7:1-8.
  2. Degorce T et Antoun H. Reconstruction osseuse verticale avec les armatures en titane. L’information dentaire 2019 ;32:84-98.
  3. Loukas M, Kinsella Jr C, Kapos T, Tubbs R, Ramachandra S. Anatomical variation in Arterial supply of the Mandible With special Regard to Implant Placement. Int J oral Maxillofac surg 2008;37:367-71.
  4. Urban I, Lozada J, Nagy K, Sanz M. treatment of severe Mucogingival defects With a combination of strip gingival grafts and a Xenogeneic collagen Matrix: A Prospective case series study. Int J Periodontics Restorative dent 2015;35:345-53.
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A propos de l'auteur

Dr. Hadi ANTOUN

Docteur en chirurgie-dentaire
exercice privé limité à la Parodontologie et à l’Implantologie, Paris
Fondateur de l’Institut de Formation en Chirurgie Implantaire Avancée (IFCIA)

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