Le Docteur Koubi est diplômé de la faculté de chirurgie de dentaire de Marseille en 1998.
Il est maître de conférences des universités dans le service d’odontologie restauratrice et conservatrice de la faculte de chirurgie dentaire de Marseille depuis 2008. Il est docteur en sciences odontologie (Phd) depuis 2011. Il a une pratique privée à Marseille et Paris essentiellement dédiée à la réhabilitation du sourire et au traitement de l’usure. Il est conférencier international dans la plupart des académies d’esthétique mondiales et dans les programmes de postgraduate (Marseille, Strasbourg, Hanoi, Tunis, Casablanca…).Il est lauréat de la molaire d’or en 2011 (meilleur enseignant de la faculté de Marseille) et meilleur jeune conférencier la même année. (Prix SOP).
Il est depuis 2012 membre actif du groupe style italiano en charge des thérapeutiques indirectes.
Il est aussi fondateur de l’institut de la facette depuis 2013, training privé dédiée à l’enseignement des facettes aussi bien dans la thématique cosmétique que pour l’usure ainsi que digital. Il est l’auteur de nombreuses publications nationales et internationales dans le domaine de la dentisterie esthétique et de l’usure. Il est l’auteur du livre « Les facettes en céramique : 20 recettes pour réussir vos sourire chez Quintessence Publishing.
Introduction
L’omnipratique est passionnante par sa diversité et les différentes disciplines impliquées. La zone esthétique est toujours un challenge pour le dentiste mais doit s’inscrire dans une approche rationnelle et scientifique ou les étapes sont normées, les protocoles répétitifs dans l’optique d’une dentisterie réaliste et non utopiste. En même temps, il y a une tendance forte pour le raccourcissement du nombre de séances cliniques pour le patient et ce grâce à :
- une volonté des patients de venir le moins possible
- une réalité scientifique qui montre des résultats biologiques prometteurs lorsque l’on réduit le nombre d’interventions.
Le concept présenté au travers d’une situation clinique ici est le fruit de la réalité décrite précédemment et de concepts biologiques déjà éprouvés en implantologie, prothèse fixe et en parodontologie, il y a plus de 25 ans. (Langsberg, Bichacho avec le cervical contouring concept).
De quoi s’agit-il ?
Il est fréquent de traiter des réhabilitations du secteur antérieur avec des facettes dans un contexte parodontal affaibli par des récessions. L’idée princeps ici est la simultanéité de l’approche prothétique et restauratrice pour la réalisation des facettes avec la phase chirurgicale du traitement des récessions. ce concept appelé SWP (Simultaneous White and Pink) est détaillé.
Patiente de 32 ans qui se présente à la consultation pour une gêne de l’esthétique de son sourire. Elle a été traitée par facettes il y a 3 ans. (Fig.1)
La situation intra buccale fait apparaitre deux points noirs :
- la présence de deux facettes en céramique sur 11 et 12 avec un aspect légèrement grisâtre et trop longues au niveau de la région cervicale en raison du recouvrement des récessions gingivales par ces dernières ;
- des récessions gingivales sur les 4 incisives maxillaires. (Fig.2)
La vue à plus fort grossissement des deux facettes fait apparaitre un liseré grisâtre sous les facettes et une inflammation gingivale qui témoigne de la percolation bactérienne sous la facette. (Fig.3)
La vue occlusale, capitale pour l’analyse tridimensionnelle, met en évidence le volume inapproprié des 21 et 22. (Fig.4)
L’analyse esthétique, le niveau élevé d’exigence de la patiente et la difficulté technique du cas nous fait opter pour la restauration des 4 incisives. Les dents déjà restaurées sont réduites en terme volumétrique afin de s’inscrire dans une convexité d’arcade idéale organisée autour de la 21 et 22. Une optimisation de la morphologie de la 21 est réalisée au préalable et servira de référence pour la conception de la 11. (Fig.5)
Les cires sont finies minutieusement et les zones cervicales des récessions sont recouvertes par une cire de couleur différente afin d’identifier facilement les proportions blanches idéales. (Fig.6)
La mise en place d’un mock up ici nécessite la dépose préalable des restaurations trop volumineuses. Ces dernières se détachent facilement en raison du manque d’étanchéité. (Fig.7)
Le mock up est mis en place et utilisé comme guide de préparation contrôlée. (Gurel 2003) (Fig.8)
Les fraises de calibration (Komet) développées par Bernard Touati dans les années 80 ont toute leur pertinence pour la calibration de 0,5mm à travers la face vestibulaire du mock up. (Fig.9)
Les limites cervicales sont positionnées idéalement sans tenir compte de la récession afin de créer les proportions idéales du blanc. Les empreintes sont réalisées dans la foulée. (Fig.10)
Les préparations présentent des épaisseurs très différentes en raison de formes plus invasives sur 11 et 12 et plus contemporaines sur 21 et 22. cette différence représente une difficulté significative dans la gestion de la luminosité des futures facettes. (Fig.11)
Une fois les préparations terminées, l’empreinte est réalisée dans la séance. L’originalité ici réside dans la mise en oeuvre chirurgicale immédiate après préparation. En effet, la greffe de tissu conjonctif (prélèvement palatin) va pouvoir se faire dans la foulée de la mise en place des provisoires.
L’approche novatrice qui caractérise la gestion du recouvrement des récessions nous pousse à modifier légèrement la technique de confection des provisoires. Au niveau cervicale, la résine bisacryl est polie puis recouverte d’un film de composite flow qui est photopolymérisé puis poli pour l’obtention d’ un état de surface compatible avec la cicatrisation gingivale à venir. En effet, les résines bisacryl n’ont pas le même état de surface qu’un composite parfaitement poli. Ici, une technique par tunnelisation associée à un positionnement coronaire est choisie pour combler et recouvrir l’écart entre le niveau gingival actuel et les limites des futures facettes. (Fig.12)
L’idée princeps ici est la simultanéité des phases prothétique et chirurgicale lors de la même séance clinique en raison des avantages suivants :
- réduction du nombre de visites pour le patient,
- cicatrisation de la greffe guidée par les nouvelles limites prothétiques,
- cicatrisation optimisée par le joint collé étanche de toute bactérie et le glacé de surface de la céramique. (Fig.13)
Une technique de tunnel (Zuhr) est réalisée dans une approche a minima.
Le protocole chirurgical peut se résumer par les étapes suivantes :
- prélèvement du greffon
- décollement de la gencive par dissection à l’aide de mini décolleurs.
- positionnement par mouvement de glissement du greffon.
- sutures pour stabiliser le greffon en 3 points (extrémités et centrale).
La cicatrisation à 8 jours, montre la pertinence d’une dentisterie guidée, qui s’est appuyée sur un projet prothétique découlant d’une analyse esthétique précise et personnalisée. (Fig.14)
L’utilisation d’une clé de contrôle issue de l’empreinte des provisoires met en évidence un différentiel d’épaisseur entre les incisives. (Fig.15)
Les armatures sont pressées. (Fig.16)
Les facettes sont polies manuellement après leur stratification et la finition de la morphologie de la texture. Les facettes ont une luminosité différente sur le modèle en plâtre (e.max Press LT Ivoclar Vivadent). (Fig.17)
L’essayage des facettes se fait à l’aide d’une pâte d’essai à base de glycérine dit Try in (variolink esthetic light Ivoclar Vivadent) afin de mimer le rendu esthétique final. Il est aussi important de noter que la gencive n’est pas encore parfaitement cicatrisée à 3 semaines. (Fig.18)
Les facettes sont collées après avoir été essayées, selon la technique de la digue individuelle en suivant les étapes suivantes :
- microsablage,
- mordançage à l’acide orthophosphorique,
- mise en place d’un adhésif (All bond universal Bisico),
- remplissage de la facette avec la pâte de collage (variolink esthetic light Ivoclar vivadent)
- photopolymérisation 1mn (Blue Phase g4, Ivoclar vivadent),
- élimination des excès photopolymerisés à la lame de bistouri n°12. (Fig.19)
Application de l’OptraSculpt Pad (Ivoclar vivadent) sur la facette pour s’assurer de sa parfaite assise. (Fig.20)
vues finales de l’intégration des restaurations et de la nouvelle architecture gingivale (céramiste Gérald Ubassy). (Figs.21 et 22)
vue occlusale finale. (Fig.23)
sourire avec un équilibre morphologique et une symétrie finale retrouvée. (Fig.24)
Conclusion
La comparaison entre l’état initial et final montre l’importance de baser son traitement esthétique sur une approche guidée qui est synonyme de prévisibilité. Le projet a été respecté et l’harmonie du sourire retrouvée. La création de nouvelles proportions a été rendue possible en planifiant la chirurgie muco-gingivale concomitamment avec la phase prothétique. Il existe d’ailleurs deux timing possibles : le jour des préparations ou le jour du collage. On peut considérer ces concepts chirurgicaux comme novateurs mais ils ne sont, après tout, que la transposition des principes de gestion tissulaire utilisés en prothèse implantaire. En implantologie, le profil gingival est guidé par la forme/l’anatomie des restaurations. Par extension et pour des dents naturelles, la gencive aura plus facilement la capacité de proliférer là où on le souhaite lorsque le matériau définitif ou provisoire est positionné idéalement. (Cervical contouring concept Landberg, Bichacho). Enfin, cette approche a un intérêt non négligeable pour le patient car elle réduit le nombre d’interventions et donc de séances. La gestion du temps, dans nos sociétés actuelles, est une donnée largement valorisée par les patients.
