Introduction
Les implants dentaires sont actuellement une alternative thérapeutique prédictible pour le remplacement des dents absentes. Leur mise en place nécessite la présence d’os résiduel tant dans le sens vertical qu’horizontal permettant de poser l’implant de manière stable, sans fenestrations ni déhiscences, et offrant un volume osseux autour de l’implant garantissant sa bonne intégration1,4. Lorsque le volume osseux est insuffisant pour la mise en place de l’implant, différents procédés permettent de restaurer le tissu osseux perdu. Les techniques les plus employées étant : les greffons osseux (particulés ou en bloc), la régénération osseuse guidée, l’élévation de sinus et la latéralisation du nerf dentaire. La technique d’expansion osseuse est née en alternative à ces techniques conventionnelles de régénération pour les cas où le déficit osseux se situe en largeur et où les deux corticales (vestibulaire et linguale) du site implantaire sont intactes5,6.
Le principal inconvénient de ces techniques d’expansion est l’inclinaison de l’implant qui, étant inséré au moment de l’expansion, présente généralement un axe incorrect dû au schéma de résorption horizontale des crêtes édentées7,8. Ce défaut d’inclinaison est d’autant plus accentué que la résorption osseuse est importante, en raison de la difficulté accrue qui existe dès lors qu’il s’agit d’insérer l’implant dans un axe correct. Ce fait complique la réhabilitation prothétique ultérieure de l’implant jusqu’à la rendre impossible dans les cas extrêmes.
Dans cette étude, nous présentons une technique d’expansion en deux phases chirurgicales utilisant des implants expanseurs de transition. Ces implants permettent d’augmenter la largeur de départ, générant un lit receveur permettant l’obtention d’un aspect esthétique, biomécanique et fonctionnel optimal lors de la pose de l’implant d’usage… Nous entendons ainsi apporter une alternative dans les cas de résorption horizontale extrême. Elle rend possible l’insertion sûre et prédictible des implants d’usage, en corrigeant l’inclinaison erronée qu’ils présenteraient s’ils étaient insérés lors de la même phase que l’expansion de crête, tout en nous permettant d’obtenir un plus grand gain en largeur pour l’utilisation d’implants d’un diamètre supérieur.
Matériel et méthodes
Technique du split en deux phases
La technique d’expansion en deux phases est une modification de la technique de Split de crête classique intégrant une première étape d’expansion maintenue par un implant de transition inséré dans l’espace généré par la séparation des corticales. Cette séparation des corticales est
Fig. 1 : A) marquage au foret de démarrage. B) vue de la crête des orifices du foret de démarrage C) jonction des orifices au bistouri ultrasonique. D) expansion des orifices avec les expanseurs filetés motorisés. E) humectation de l’implant de transition. F) insertion de l’implant de transition avec l’axe primaire marqué, incorrect pour une réhabilitation satisfaisante de l’implant.
pratiquée a l’aide d’un insert ultrasonique (piezotome) afin d’éviter les coups désagréables occasionnés par les instruments manuels et de réduire la morbidité associée à la technique classique avec disques et forets9, 10.
Une fois l’implant de transition inséré, une sur-correction du lit chirurgical est réalisée au niveau vestibulaire au moyen d’os autologue particulé (obtenu avec un racleur à os ou à partir du fraisage si dans le même temps chirurgical des implants ont été insérés sur d’autres sites) et de PRGFEndoret fraction 2 activée. Enfin, la zone chirurgicale est entièrement recouverte de membranes de fibrine (PRGFEndoret fraction 1 activée et rétractée). On réalise une fermeture primaire de l’incision et on attend la maturation du greffon et l’intégration de l’implant de transition (Fig. 1).
Fig. 2 : A) désinsertion de l’implant de transition une fois le temps d’intégration écoulé. B) correction de l’axe primaire au foret de démarrage pour obtenir un axe plus adapté à l’implant définitif. C) Comparaison de l’axe primaire et l’axe secondaire. D) Insertion de l’implant définitif.
Dans ce cas, le temps d’attente au niveau du maxillaire supérieur est de 4 mois. On procède ensuite à une nouvelle entrée chirurgicale pour retirer l’implant de transition et insérer un nouvel implant (d’usage) suivant l’axe corrigé, d’un diamètre supérieur à celui qui aurait été possible d’insérer en phase initiale (Fig. 2).
Étude rétrospective
Des patients nécessitant la mise en place d’implants dans le maxillaire supérieur ont été recrutés. Ils présentaient un volume osseux résiduel inférieur à 4 mm en largeur et les deux corticales étaient intégralement conservées. Ces patients ont été recrutés sur la période allant de janvier à juin 2015, pour assurer une durée minimale de suivi de 12 mois à partir de la charge de l’implant d’usage. Nous avons mesuré chez ces patients la largeur osseuse initiale et la largeur osseuse finale obtenue après application de la technique au moyen d’un Cone-Beam via le logiciel de diagnostic BTI-Scan III. Pour cela, nous avons tracé une ligne depuis la zone la plus apicale de la crête jusqu’à la jonction entre l’os basal et l’os alvéolaire. Cette ligne divisait la crête résiduelle en deux moitiés symétriques dans le sens antéropostérieur (Fig.3). Dans la zone médiane de cette ligne, une ligne a été tracée perpendiculairement à la première, où la mesure initiale de la crête a été effectuée. Cette manoeuvre a ensuite été répétée sur le Cone-Beam réalisé après l’intégration de l’implant de transition et avant l’insertion de l’implant d’usage.
Fig. 3 : lignes tracées pour a mesure de la largeur de la crête initiale et finale.
Les données ont été soumises au test de Shapiro-Wilk pour vérifier la distribution normale de l’échantillon. Pour l’analyse de la différence entre la mesure initiale et finale, des échantillons appariés ont été soumis au test t-student. Le niveau de signification s’est établi à une p <0,05. Les données ont été analysées avec SPSS v15.0 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Résultats
Six patients satisfaisant aux critères d’inclusion chez lesquels ont été implantés 13 implants ont été recrutés. Les patients étaient tous des femmes et leur âge moyen au moment de l’intervention chirurgicale initiale était de 57,08 ans (+/- 9,63 ; intervalle de 43 à 72). La dent 23 a constitué la position d’application de la technique la plus fréquente (23,1 %). Les positions des implants inclus dans l’étude sont indiquées à la figure 4.
Fig. 4 : positions des implants de l’étude.
La largeur moyenne de la crête osseuse initiale était de 3,41 mm (+/-0,78) et la largeur moyenne finale avant l’insertion de l’implant définitif était de 8,39 mm (+/- 2,19). L différence moyenne entre la crête initiale et finale était de 4,98 mm (+/- 1,83), ces différences étant statistiquement significatives (t-student échantillons appariés p=0,001). Le temps de suivi moyen après la mise en charge a été de 18,31 mois (+/- 4,02) et il n’y a eu aucun échec d’implantation sur la durée du suivi. Les implants finaux insérés présentaient un diamètre allant de 3 à 3,5 mm et une longueur de 10 à 15 mm. Les diamètres des implants insérés étaient de 3 mm dans 92,3 % des cas pour une longueur entre 10 et 15 mm, et de diamètre 3,5 mm dans 7,7 % des cas restant pour une longueur de 15 mm.
Les figures 5 à 14 montrent l’un des cas inclus dans l’étude.
Fig. 5 : radiographie initiale d’un des cas de l’étude sur laquelle nous pouvons observer un échec endodontique de la dent en position 12. / Fig. 6 : la dent est extraite et le défaut est régénéré avec PRGF-Endoret. Le Cone-Beam à 12 semaines montre la zone régénérée avec le défaut produit par l’infection et l’atrophie sévère dans le sens horizontal. / Fig. 7 : la chirurgie montre que l’atrophie osseuse horizontale au niveau de la zone à traiter est maximale, avec un volume osseux de 3 mm de large. / Fig. 8 : insertion de l’implant de transition avec la première expansion. Elle permet d’observer la largeur déjà obtenue. / Fig. 9 : le Cone-Beam de planification pour la nouvelle entrée chirurgicale permet d’observer le grand volume osseux gagné par la technique.
Fig. 10 : nouvelle entrée après l’insertion de l’implant où nous avons obtenu de doubler la largeur initiale. / Fig. 11 : insertion de l’implant après la technique d’expansion en deux phases. / Fig. 12 : état de la crête au début de la seconde phase pour la confection de la prothèse définitive. / Fig. 13 : image clinique de la patiente avec la prothèse définitive après un an de suivi. / Fig. 14 : radiographie finale de la patiente après trois ans de suivi.
Discussion
La technique d’expansion de crête classiquement mise en oeuvre en une seule phase est une technique hautement prédictible5,7. Dans notre étude, la moyenne enregistrée de gain osseux en largeur est de 4,98 mm, similaire à celle constatée dans d’autres études réalisées avec la technique de Split classique 7,8,10. D’autres techniques d’augmentation horizontale comme les greffons de symphyse mandibulaire et de branche mandibulaire apportent respectivement des gains de 4 à 6 mm et de 3 à 4 mm, mais ces deux techniques présentent une morbidité plus élevée pour le patient et nécessitent plus de chirurgies11.
Le principal avantage de la technique de Split en deux phases est la correction de l’angle de l’implant posé dans un second temps, qui autorise une réhabilitation esthétiquement plus prédictible et l’approche de cas plus complexes qui ne pourraient être traités par la technique de Split classique7,8.
Conclusion
La technique de Split en deux phases présente une réussite comparable à celle de la technique de Split classique, tout en nous permettant de traiter des cas plus complexes et de corriger l’angle de l’implant, l’insertion de celui-ci étant différée à une seconde phase où la crête osseuse offre de meilleures conditions.
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