De l’analyse de la résorption osseuse au choix de la reconstruction prothétique
1. Introduction : le Full Arch ne se résume pas à poser 4, 6 ou 8 implants
La réhabilitation complète d’une arcade édentée par une prothèse implanto-portée constitue aujourd’hui une solution thérapeutique particulièrement intéressante pour restaurer la fonction masticatoire, l’esthétique et le confort du patient.
Cependant, si les protocoles chirurgicaux sont désormais bien codifiés, le choix de la reconstruction prothétique reste une étape déterminante, puisqu’elle va guider l’étape chirurgicale.
L’objectif n’est pas simplement de remplacer les dents absentes, mais de reconstruire une arcade cohérente avec l’anatomie osseuse résiduelle du patient.
Selon le degré de résorption osseuse, la position de la ligne du sourire, la perte des tissus mous et les exigences esthétiques, plusieurs solutions peuvent être envisagées.
2. Comprendre les trois types de reconstruction
Pour faire le bon choix nous nous appuierons sur la classification de Misch (1)
FP1 : remplacer uniquement les dents
Cette reconstruction uniquement dentaire, dans des cas de perte mineure de tissus mous et durs , permet de remplacer les dents absentes sans compensation gingivale prothétique importante: les dents émergent donc de la prothèse avec un profil relativement proche de celui des dents naturelles.
FP1 : reconstruction essentiellement dentaire.
Cette solution est particulièrement intéressante lorsque :
• La résorption osseuse est limitée.
• Le volume gingival est conservé.
• La ligne du sourire est compatible avec une émergence esthétique.
La position des implants permet une reconstruction dentaire naturelle.
L’avantage principal est esthétique : la reconstruction peut se rapprocher d’une dentition naturelle mais la reconstruction des papilles est une étape nécessaire si l’on veut obtenir un résultat naturel .
À l’inverse lorsque la résorption osseuse est importante, vouloir conserver une prothèse FP1 peut conduire à des dents excessivement longues, à des implants positionnés de manière défavorable ou à une reconstruction chirurgicale particulièrement complexe.
FP2 : remplacer les dents avec une compensation verticale
Ce type de prothèse FP2 permet de reconstruire les dents tout en compensant une partie de la perte verticale, dans des cas de perte modérée de tissus mous et durs avec 2 options possibles :
– Soit les dents paraissent plus longues pour conserver une dimension verticale adaptée
– Soit les papilles sont recréées par le prothésiste en conservant des hauteurs de dents normales
Cette solution peut être envisagée lorsque la résorption est modérée, mais qu’une reconstruction gingivale complète n’est pas nécessaire.
Le choix dépend notamment :
• De la hauteur disponible entre la position implantaire et le plan occlusal.
• De la visibilité des dents et des tissus au sourire.
• De la possibilité de créer une transition esthétique acceptable.
• De la position des implants et de la gestion des embrasures.
La limite est essentiellement esthétique : en effet lorsque la perte osseuse devient importante, la compensation par les seules dents peut produire une reconstruction disproportionnée.
FP2 : reconstruction dentaire avec compensation verticale
FP3 : reconstruire les dents et les tissus gingivaux
La FP3 quand à elle associe une reconstruction dentaire à une compensation gingivale prothétique.
Elle permet de restaurer une arcade dans laquelle la perte osseuse et gingivale ne peut pas être compensée uniquement par les dents.
Cette solution est particulièrement pertinente lorsque :
• La résorption osseuse est importante.
• Le patient présente une perte de hauteur alvéolaire.
• Le soutien des tissus faciaux doit être restauré.
• Une reconstruction FP1 ou même FP2 conduirait à des dents excessivement longues.
• La ligne du sourire rend nécessaire une transition gingivale esthétique.
La FP3 permet de repositionner virtuellement les dents dans une situation anatomique plus favorable, indépendamment de la position réelle de la crête résiduelle , voire même de la position des implants ,c’est-à-dire sans tenir compte de l’atrophie osseuse
Elle peut également éviter certaines reconstructions osseuses importantes lorsque celles-ci ne sont pas nécessaires pour obtenir une implantation fonctionnelle et une prothèse satisfaisante.
En revanche, elle impose une réflexion sur la transition entre la prothèse et les tissus naturels, ainsi que sur l’hygiène et la maintenance.
Pour résumer :il ne faut pas que la ligne de transition prothèse/gencive soit plus basse que la ligne du sourire.
FP3 : reconstruction dentaire associée à une restitution gingivale prothétique dans des cas d’atrophie importante
Le choix entre ces différentes solutions doit être anticipé dès la planification initiale.
La question fondamentale est donc : quelle reconstruction prothétique permettra de restaurer le sourire, la fonction et le soutien des tissus avec le meilleur compromis entre esthétique, chirurgie et maintenance ?
3. Les éléments déterminants dans le choix de la reconstruction
Cette classification reste indicative.
Un FP3 n’est pas systématiquement indiqué dès qu’il existe une résorption importante, et un FP1 n’est pas nécessairement impossible en présence d’une résorption modérée.
Le choix doit être individualisé, mais ce tableau résume bien le combo entre choix de type de restauration , contrainte des tissus et objectifs attendus.
4. Les cas cliniques
CAS CLINIQUE 1
Réhabilitation complète du maxillaire : de la situation initiale au résultat esthétique dans un cas de parodontite terminale maxillaire.
La patiente se présente en vue d’une réhabilitation globale pour des raisons esthétiques avec des dents qui présentent une mobilité moyenne mais un parodonte peu inflammatoire
Panoramique initiale.
La panoramique montre une perte osseuse importante surtout au maxillaire. En accord avec la patiente et la consoeur, nous tentons un traitement conservateur à la mandibule et un full arch au maxillaire.
Après les extractions des secteurs postérieurs latéraux, nous savons par expérience que le volume osseux résiduel ne permettra pas de poser d’implants à cet endroit-là. Nous orienterons selon la classification de Bedrossian (2) notre chirurgie vers un All-on-4 maxillaire car seules les régions prémolaires et incisives seront utilisables.
Les photos du visage sont importantes pour le futur projet prothétique qui va être réalisé par le laboratoire afin d’harmoniser le sourire au reste du visage .
Dans notre cas, la parodontite a accentué cette sensation de « longitudinalité » que la patiente nous exprime.
Nous optons dans ce cas pour une chirurgie avec guide chirurgical à foret pilote réalisé par le laboratoire Drop Your Smile. Il s’appuiera sur les canines et 2èmes molaires .
Les extractions les plus atraumatiques possibles nous permettent de conserver les papilles que nous allons essayer de maintenir par le soutien de ces dernières au moyen du provisoire imprimé.
De plus, cette chirurgie sans lambeau nous apporte un gain de temps précieux.
Le guide est stable et parfaitement adapté.
Le forage pilote réalisé, il nous reste à continuer les forages successifs aux diamètres supérieurs.
Nous restons maîtres dans l’enfoncement du col implantaire .
Les piliers MUA sont vissés directement sur nos implants ASTEM DESIGN en fin de chirurgie et grâce à leur connexions coniques étanches, nous pouvons enfouir profondément nos implants tout en garantissant la stabilité de notre os crestal et en assurant ainsi la pérennité de notre future prothèse Le gap résiduel entre l’implantation et le mur osseux vestibulaire est comblé à l’aide d’une xénogreffe GTO ( PRED), et les SCAN body témoignent d’un futur axe prothétique idéal.
Vue des implants et de la reconstruction tissulaire.
Le laboratoire va matcher le modèle avec les scanbodies et celui du maxillaire initial pré opératoire, (mais en occlusion) pour permettre de mettre en articulateur virtuel le modèle STL post opératoire.
Puis le fichier STL du bridge provisoire nous est envoyé et il est imprimé grâce à la Formlabs 4 en seulement 24 min.
Le bridge est vissé moins de 2 heures après la chirurgie :à ce stade aucune incision ni suture n’a été réalisée et la situation post opératoire est déjà satisfaisante.
Le bridge en occlusion permet déjà, à ce stade, un soutien correcte des papilles.
La panoramique nous montre une pose classique dans une configuration de All-on-4. A ce stade les 2èmes et 3èmes molaires sont conservées car elles assurent un rôle de « silentblock » et protègent notre bridge provisoire.
Lors de l’ostéointégration des implants, ces dernières seront extraites et des extensions seront réalisées sur le bridge définitif.
Photo du sourire avant (le jour de la chirurgie) et après (3 mois post opératoire).
La photo intrabuccale nous montre un résultat satisfaisant même si les tissus sont encore en phase de maturation
Cette image permet d’apprécier la relation entre la prothèse et les tissus, ainsi que les éléments à prendre en compte pour la réalisation par notre correspondante du bridge définitif et la maintenance.
Les photos avant de profil après nous montrent un différence importante avec un évident changement en termes de soutien labial.
Sourire avant et à 3 mois : le FP1 prend tout son sens pour une patiente à la ligne du sourire proche de la ligne de transition.
Vue latérale des rapports occlusaux.
L’empreinte sera pris à l’aide de la photogrammétrie par notre équipe mais au sein du cabinet de notre correspondante. Le but étant d’assurer une passivité permettant de réaliser sans problème le bridge définitif.
Le résultat n’est pas parfait mais l’intégration du bridge full zircone autour des tissus mous donne satisfaction à la patiente
Les vues finales de profil et de face nous montrent un joli résultat mais surtout permettent d’apprécier le résultat esthétique sous différentes perspectives.
Cette reconstruction doit être évaluée à l’échelle de l’arcade, mais également dans son intégration au visage et au sourire.
Le choix du FP1 prenait ici tout son sens et aucune autre solution n’aurait donné une pareille satisfaction mais c’est le provisoire qui a permis un tel résultat, finalement bien plus que le nombre d’implants
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CAS CLINIQUE 2
Réhabilitation complète bi maxillaire : de la situation initiale au résultat esthétique dans un cas de parodontite terminale mandibulaire, récupération et complétion d’implants au maxillaire.
Un patient se présente chez nous avec une prothèse maxillaire sur implant déjà réalisé de type FP3 ; 6 implants ont été posé avec2 greffes de sinus associées.
Les implants en position 16 et 23 sont perdus.
La première étape va consister à modifier sa prothèse existante. Comme on peut le voir, la résine ne peut pas se situer plus haut que le niveau du pilier conique.
C’est un facteur important d’accumulation de plaques et péri implantite à long terme: nous modifions donc en urgence le profil de la prothèse, afin de permettre un nettoyage au patient. De plus, la prothèse est modifiée afin de déposer l’implant en 16.
L’accès hygiène est maintenant améliorée mais il persiste un problème : les dimensions verticales. De plus, les dents mandibulaires sont condamnées.
Nous réalisons des cales en silicone d’occlusion sur son chemin de fermeture, afin de retrouver une dimension verticale physiologique en utilisant l’indice de Willis.
Le prothésiste va nous designer des pistes qui vont être collées sur sa prothèse existante afin d’ éviter de réaliser une nouvelle prothèse provisoire, ceci nous permet de valider le futur projet esthétique et la dimension verticale physiologique.
Son ancienne prothèse a donc été modifiée: nous rajoutons les pistes nous permettant ainsi de retrouver une nouvelle dimension verticale.
Après discussion avec le patient et eu égard au manque de volume osseux au niveau du secteur quatre, la décision est prise de nous orienter vers un full arch mandibulaire.
La chirurgie va être réalisée à main levée. Nous positionnons nos 2 premiers implants, en position 32 42 et validons le futur axe prothétique.
Les 4 implants sont positionnés dans une configuration classique de All-on-4.
Le vissage des 4 Scan bodies sur les MUA nous permettent de valider un parallélisme de nos quatre futurs axes prothétique. À ce stade, la chirurgie sans incision de décharge nous permet de maintenir les papilles.
Un bridge provisoire désigné par le laboratoire est vissé directement le jour de la chirurgie.
Finalement lors du contrôle et en accord avec le patient, nous décidons de conserver un futur projet prothétique FP3 au maxillaire, mais changeons d’option pour la mandibule.
Les dents étant trop grandes pour le patient, le projet de FP2 ne peut pas être conservé. Nous allons finalement aussi nous orienter sur un FP3 à la mandibule.
Une empreinte numérique est donc réalisée malgré un profil de conservation des papilles intéressant.
N’étant pas équipé de photogrammétrie à l’époque, nous optons pour un essayage esthétique avec deux modèles imprimés et 2 barres en zircone crue afin de valider les la passivité des futures reconstructions.
Exemple d’une barre validée en bouche à la mandibule.
2 prothèses FP3 en PMMA collées sur Ibar Titane sont réalisées par le laboratoire Drop Your Smile.
Photo intra buccale des 2 prothèses FP3 bimaxillaires.
Photo avant après du patient: il est intéressant de constater à ce stade que, pour que les dents soient visibles, il fallait que le patient ait un sourire forcé alors que sur la photo finale, nous pouvons observer un soutien labial au repos satisfaisant. Cela valide l’augmentation de dimension verticale
5. Conclusion
La réhabilitation Full Arch ne doit pas être envisagée uniquement comme un protocole chirurgical implantaire.
Le meilleur traitement n’est pas nécessairement celui qui conserve le plus d’os, ni celui qui évite toute compensation gingivale mais celui qui permet de reconstruire une arcade cohérente avec l’anatomie du patient et ses objectifs fonctionnels et esthétiques.
Le choix entre FP1, FP2 et FP3 doit être individualisé en fonction de la perte tissulaire, du soutien labial, de la ligne du sourire et de la position prothétique et le provisoire nous oriente parfois vers un changement de concept lors de la réalisation du définitif.
[1] Misch CE. Dental Implant Prosthetics. 1st ed. St. Louis: Mosby; 2004.
[2] Bedrossian E, Sullivan RM, Fortin Y, Malo P, Indresano T. Fixedprosthetic implant restoration of the edentulous maxilla: a systematic pretreatment evaluation method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:112-122.
