GUIDE EMPILABLE OU CHIRURGIE NAVIGUEE ?

Cent réhabilitations complètes au guide empilable, puis dix-huit mois de navigation dynamique systématique. Ce que l’on gagne, ce que l’on perd, et comment choisir avant d’ouvrir le champ.

Fig. 1 : guide empilable métallique et tracker X guide

La vraie question

La littérature compare les déviations angulaires. Le praticien, lui, se pose une question beaucoup plus concrète : j’ai un full-arch avec mise en charge immédiate programmé le mois prochain, est-ce que je pars sur un guide empilable ou sur la navigation dynamique ?

Cette question n’a pas de réponse universelle, et les articles qui la traitent s’arrêtent presque toujours au millimètre de déviation. Or ce n’est pas ce qui décide en pratique. Ce qui décide, c’est le délai avant la chirurgie, le coût réel du cas, le type de défaillance auquel on s’expose, et la situation clinique du patient assis dans le fauteuil.

Cet article prend le problème par cet angle. Quatre critères, un verdict par critère, un arbre décisionnel, et les deux protocoles mis en vis-à-vis étape par étape.

1. Le temps

Il faut commencer par évacuer une idée reçue : le temps de chirurgie et le temps de fauteuil ne départagent pas les deux techniques.

La consultation d’acquisition est rigoureusement la même — photographies, CBCT, empreinte optique des deux arcades, enregistrement de l’occlusion. Quarante minutes en moyenne, auxquelles s’ajoutent quarante minutes lorsque l’on enregistre l’occlusion dynamique, dans notre protocole avec le MetiSmile-MR.

Le jour de la chirurgie, sur un édenté complet, l’intervention dure environ deux heures dans les deux cas. La séquence prothétique qui suit est commune : conception du provisoire par le prothésiste, quarante minutes selon le cas, puis impression au cabinet — vingt minutes d’impression, vingt de post-traitement, vingt de maquillage. Bout à bout, trois à quatre heures entre le moment où le patient entre au cabinet et celui où il repart avec son bridge complet vissé. Ce temps est équivalent pour les deux protocoles.

Toute la différence est en amont, et elle est massive. Avec un guide, la planification validée part au laboratoire : conception des étages, production, contrôle, livraison. Un temps de laboratoire important, et surtout un délai calendaire incompressible entre le plan et la chirurgie. Délai qui s’allonge si l’on veut de la qualité, car les guides métalliques — les seuls qui garantissent une mobilité minimale — se produisent plus lentement que la résine.

Ce délai n’est pas anecdotique : entre la validation du plan, la conception des étages au laboratoire, la production et la livraison, il dépasse couramment la semaine. La séquence qui suit la chirurgie — empreinte de photogrammétrie, design du provisoire au laboratoire, impression et finition au fauteuil — reste, elle, identique dans les deux protocoles.

Avec la navigation, ce maillon disparaît. Sur un cas standard, la planification automatisée du logiciel pose les positions, que l’on ajuste et que l’on valide. Sur un cas complexe, le prothésiste renvoie le wax-up, la planification est reprise dessus, et le plan part vers la station en un clic. Pas de fabrication, donc pas de délai.

Schéma A — Les deux chaînes de temps, calées sur un départ de chirurgie commun. Conception et livraison du guide dépassent souvent la semaine, là où la navigation ne demande qu’un clic. En fin d’intervention, FastMap fait démarrer le design du provisoire pendant la dernière demi-heure de chirurgie. Schéma non proportionnel.

Le gain de temps réel : la photogrammétrie naviguée

Avec le module FastMap intégré à la station, l’empreinte est prise immédiatement après la pose des implants et le vissage des piliers : scan bodies en place, bascule en mode photogrammétrie, acquisition. Le fichier part au laboratoire pendant que la chirurgie se poursuit. Concrètement, le prothésiste commence son design dans la dernière demi-heure d’intervention, pendant que nous réalisons les régénérations osseuses guidées et les sutures : l’impression du provisoire est lancée d’autant plus tôt, et le patient repart environ une heure plus tôt.

Second bénéfice, moins visible mais décisif pour le laboratoire. Avec une caméra de photogrammétrie externe, le prothésiste obtient la position des connexions implantaires, mais doit ensuite repositionner le maxillaire dans les trois plans de l’espace — toujours délicat. FastMap prend en compte le tracker, resté en place : le laboratoire reçoit la position du maxillaire déjà orientée dans l’espace. C’est la fonction que remplissait le guide base laissé en bouche pendant l’empreinte, sans la pièce.

Fig. 2 : full-arch mandibulaire, chirurgie naviguée X-Guide. a . Situation initiale, vue de face; b . Planification implantaire 3D et projet prothétique DTX Clinic ; c . Marqueur patient X-Guide en place ; d. Salle de chirurgie équipée du système de navigation X-Guide ; e. Clip patient fixé à la mandibule avec ancienne prothèse comme repère ; f. Implants posés, scan bodies FastMap en place ; g. Bridge provisoire en sortie d’impression 3D ; h. Essayage du bridge provisoire sur analogues ; i. Bridge provisoire caractérisé en fausse gencive ; j. Piliers en place et sutures ; k. Bridge provisoire en bouche posé 40 minutes après chirurgie

Verdict, temps — égalité sur le temps de fauteuil. Avantage net à la navigation sur le délai avant chirurgie, qui passe de plusieurs jours à zéro, et sur FastMap, qui fait travailler le laboratoire en parallèle de la chirurgie au lieu de le faire attendre.

2. Le coût de production

Coûts par réhabilitation complète et investissement initial — valeurs de notre exercice, 2026.

Schéma B : coût des 2 solutions

L’écart est de l’ordre de 700 à 1 400 € par réhabilitation complète, sur les seuls coûts variables.

Deux réserves honnêtes. La première tient à l’investissement : la station de navigation représente un achat de 35 000 à 45 000 €, là où le guide empilable ne demande aucun matériel. Cet investissement s’amortit d’autant plus vite que l’activité est soutenue, et il ne sert pas qu’au full-arch. La comparaison des coûts par cas ne prend son sens qu’une fois cet amortissement absorbé. La seconde, plus importante : sur un traitement de ce niveau, quelques centaines d’euros de coût de production ne devraient pas commander le choix technique. Ce qui doit le commander, c’est la qualité du travail, l’ergonomie du geste et le confort du patient.

Verdict, coût de production — avantage à la navigation sur les coûts variables, dans un rapport d’environ trois pour un. Avantage relativisé par l’investissement initial, et de toute façon secondaire par rapport aux critères cliniques.

3. La précision, et surtout le type d’erreur

Les chiffres que l’on cite habituellement — 3,58° pour le statique contre 3,51° pour le dynamique — proviennent de méta-analyses toutes indications confondues, très largement dominées par des implants unitaires. Or l’arcade complète est un cas à part : il n’y a plus de dent pour caler un guide, la muqueuse est dépressible, et l’exigence de parallélisme conditionne la passivité de l’armature. Il faut donc aller chercher les données propres à l’édenté complet, et elles racontent autre chose.

Déviations mesurées sur arcade complète — données propres à l’édenté complet.

Schéma C : guide à appui muqueux : revue systématique des restaurations d’arcade complète. Guide empilable à appui osseux : Bjelica et coll., J Clin Med 2026. Navigation : méta-analyse chez l’édenté complet, J Prosthet Dent 2025.

Fig 3 : full-arch maxillaire, guide empilable endenté complet. 1a. Crête maxillaire, situation initiale ; b. Mise en place du guide base avec guide de positionnement en résine transparente ; c . Guide base fixé à l’aide de clavettes ; d.Guide de forage en place ; e .Implants posés, piliers , scanbody d’IOS  et sutures; f. STL avec la base du guide (DEXIS Imprevo); g. ICam bodies en place pour l’empreinte photogrammétrique iCam4D (Imetric 4D) ; h ; Capture iCam4D (Imetric 4D) des ICam bodies en 14, 12, 22 et 24 ; i.  Bridge provisoire en bouche.

Trois enseignements. Le guide à appui muqueux est le maillon faible : il perd sur les trois paramètres, et les revues antérieures rapportent des déviations angulaires allant jusqu’à 8,4° au maxillaire, la résilience tissulaire faisant basculer le guide pendant le forage. La navigation dynamique, elle, fait aussi bien que le meilleur guide en déviation linéaire — 0,98 mm au col, 1,06 mm à l’apex. Mais en angulation, le guide empilable à appui osseux garde une avance nette, 1,25° contre 3,11°, et c’est l’angulation qui conditionne la passivité d’une armature vissée sur plusieurs implants.

Cette avance doit être relativisée par le niveau de preuve : une série rétrospective monocentrique, un opérateur unique, 60 implants, face à une méta-analyse de six études cliniques. Elle est en revanche cohérente avec ce que nous avons observé au fauteuil — c’est la rigidité de l’appui, et non le guidage en lui-même, qui a transformé nos résultats lorsque nous sommes passés de la résine au métal fixé par pins.

Ce qui diffère réellement, c’est le mode de défaillance. Le guide concentre son risque dans sa fabrication et sa mise en place. Nos premiers cas utilisaient des guides en résine, avec des résultats moyens ; le passage au métal a amélioré de façon significative la précision, la qualité et la sécurité du travail. Restent, même en métal, les jeux d’ajustage qui s’additionnent d’un étage à l’autre et la dépendance totale au positionnement du guide base. Une insertion incomplète, une bascule sur appui muqueux, et l’erreur est silencieuse : rien ne l’annonce pendant le forage, et elle se reporte sur tous les sites.

Fig 4 : full arch mandibulaire x guide fast map. a .Crête mandibulaire édentée, situation initiale ; b .Marqueur patient X-Guide en place ; c .Lambeau d’accès et navigation dynamique ; d.Implants posés et piliers en place ; e. Scanbodies FastMap en place sur les implants ; f. Modélisation 3D du bridge ; g . Modélisation 3D de l’intrados du bridge ; h . Bridge provisoire sur analogues ; i. Bridge provisoire caractérisé en fausse gencive ; j .Cicatrisation des tissus autour des piliers; k .Bridge provisoire en bouche ; l .Scanbodies de photogrammétrie Shining 3D pour empreinte du bridge d’usage ; j. Prothèse d’usage, vue vestibulaire ; k . Prothèse d’usage, vue de l’intrados et de l’armature ; l .Prothèse d’usage en bouche, vue mandibulaire ; m .Radiographie panoramique de contrôle.

La navigation concentre son risque sur une seule étape, le recalage, et sur un seul élément, le tracker. Ce risque est identifié, il se vérifie avant le premier forage en pointant un repère connu, et il se corrige en recommençant. Une erreur détectable n’est pas du même ordre qu’une erreur silencieuse.

Le même écart de précision, deux comportements différents.

L’avantage du guide : l’implantation post-extractionnelle

Il faut en revanche reconnaître au guide un avantage que la navigation ne reproduit pas : l’implantation post-extractionnelle. En chirurgie full guidée, la douille impose la trajectoire du premier au dernier foret. Quelle que soit l’anatomie de l’alvéole, on est certain d’être au bon endroit. En navigation, rien ne s’oppose mécaniquement à la dérive : dans une alvéole fraîche, le foret cherche le vide et glisse le long de la paroi, généralement vers le versant palatin ou lingual. C’est au geste de compenser — amorce sur une paroi osseuse franche, vitesse réduite, contrôle de l’axe à l’écran dès les premiers millimètres — et c’est précisément là que la courbe d’apprentissage est la plus longue. Sur une arcade complète en extraction-implantation immédiate, où chaque site est post-extractionnel, ce n’est pas un détail : c’est la situation la plus exigeante du protocole naviguée.

Fig. 5 : guide empilage mandibulaire
a. Situation initiale, vue de face ; b .Situation initiale mandibulaire ; c .Base du guide empilable fixée par pins d’ancrage, grâce au guide de positionnement à appui dentaire; d. Base du guide en place, avant extractions; e . Extractions et régularisation osseuse sous la base du guide ; f. Guide de forage fixé sur guide base; g. Bridge provisoire en sortie d’impression 3D, sur ses supports (on x touch 2 Sprintray pro2) ; h .Bridge provisoire après finition ; i. Bridge provisoire en bouche, sutures en place.

Le guide échoue en silence.
La navigation échoue en le disant.

Verdict, précision — en déviation linéaire, la navigation égale le meilleur des guides sur l’arcade complète. En angulation, le guide empilable à appui osseux conserve l’avantage, avec un niveau de preuve plus faible. Face à un guide à appui muqueux, la navigation gagne sur les trois paramètres. Avantage à la navigation sur la nature du risque, qui devient détectable et corrigeable ; avantage net au guide en implantation post-extractionnelle, où la douille garantit la position quand la navigation demande de l’expérience.

4. La situation clinique et l’opérateur

C’est le critère qui tranche le plus souvent. Le tracker est la nouvelle clé de voûte : il doit rester strictement immobile pendant toute l’intervention, rester visible de la caméra en permanence, et être ancré dans un os de bonne densité. Chez un patient qui conserve des racines à extraire, il faut anticiper — ne pas visser le tracker au niveau de racines destinées à l’avulsion, choisir un ancrage hors du champ du lambeau. La courbe d’apprentissage de la chirurgie naviguée tient presque entièrement là. Le reste, la lecture de l’écran et la coordination œil-écran, s’acquiert en quelques cas.

Le guide, lui, a ses propres servitudes, et elles sont lourdes : il gêne le décollement des lambeaux, sa mise en place est fastidieuse, la stabilisation par les clavettes est douloureuse pour le patient et chirurgicalement invasive, il limite l’ouverture buccale utile en secteur postérieur et compromet l’irrigation du foret dans la douille. Le tracker est infiniment plus petit, et les dispositifs continuent de se miniaturiser.

Fig. 6. Chirurgie navigué X Guide, photogramétrie shining. 1a . Situation initiale ; b . Mise en place du marqueur patient  X clip , X-Guide dents-porté ; c . Vue occlusale après extractions maxillaires. ; d .Navigation dynamique X-Guide : forage du site 22 en temps réel ; e .Empreinte optique initiale en occlusion (Shining 3D) ; f. Empreinte optique post-extractionnelle du maxillaire (Shining 3D) ; g .Matching des différents STL ; h . Empreinte de photogrammétrie Shining 3D; i. Recalage photogrammétrie et IOS ; j .Positionnement des scan bodies sur le modèle numérique ; k . STL reprenant la position des implants issus de la photogrammétrie et des tissus mous issus de L’IOS ; l .Repérage des implants en 14, 12, 22 et 24 ; m . Préparation de l’impression 3D du bridge provisoire ; o . Bridge provisoire transvissé sur analogues ; p .Bridge provisoire en bouche le jour de la chirurgie.

Chez l’édenté complet, le point critique est le même des deux côtés : la stabilité de l’appui. Un guide à appui muqueux et un recalage sur prothèse complète partagent exactement la même faiblesse — si la prothèse bouge, tout est faux. D’où l’exigence d’un rebasage précis, et l’intérêt d’un ancrage osseux du repère patient dès que l’appui prothétique est douteux.

Verdict, clinique — avantage large à la navigation sur l’ergonomie chirurgicale, le confort du patient et la liberté de geste. Le prix à payer est une compétence nouvelle, entièrement concentrée sur la pose du tracker.

fig 7: prothèse d’usage , résultat des figures 5 et 6
a. Situation initiale, vue de face ; b .Prothèse maxillaire en place ; c .Occlusion finale, vue de face ; d .Prothèse mandibulaire en place ; e . Sourire final ; f. Radiographie panoramique de contrôle.

La procédure en fonction du cas

La navigation reste possible dans tous les cas. Ce qui change d’un patient à l’autre, ce n’est pas l’indication : c’est la façon de fixer le repère patient et de recaler.

Patient denté, racines à extraire. Le tracker est vissé ou mis en appui sur les dents restantes ; le recalage se fait au protocole X-Mark, avec une sonde à code optique pointant des points cardinaux, le système réalisant le matching avec le fichier STL. Le point de vigilance est la fixation elle-même : il faut choisir des dents qui ne seront pas avulsées et un ancrage hors du champ du lambeau. C’est une difficulté du même ordre que celle rencontrée avec un guide métal, où la mise en place des clavettes de stabilisation est parfois tout aussi délicate.

Patient édenté, protocole de choix. Pour gagner en précision, l’idéal est de poser des vis d’ostéosynthèse avant la réalisation du CBCT. Elles apparaissent sur le volume et servent de repères fiduciaires au moment du matching : le jour de la chirurgie, la sonde vient pointer directement les têtes de vis. Aucun appui muqueux n’intervient dans la chaîne, et la précision obtenue est nettement supérieure à celle d’un recalage sur prothèse amovible, qui peut se déplacer sur des tissus dépressibles. C’est même un gain par rapport au guide empilable : celui-ci, quelle que soit sa rigidité finale, est d’abord positionné sur la muqueuse avant d’être fixé par ses clavettes, et cette première mise en place conditionne tout le reste.

Patient édenté, solution de repli. La séquence est exigeante et ne tolère aucun raccourci : rebasage précis de la prothèse, mise en place de repères radio-opaques suffisamment proéminents pour être détectés, CBCT réalisé en occlusion avec la prothèse et ses repères, scan optique de la prothèse avec ces mêmes repères, puis matching à la sonde sur ces points le jour de la chirurgie. Si les repères ne ressortent pas assez du volume, le matching est impossible ou faux. Et la limite reste celle de l’appui muqueux : si la prothèse bouge pendant le pointage, tout le paramétrage est erroné.

Dans les deux cas, le tracker lui-même est vissé dans l’os : le référentiel est strictement solidaire du maxillaire.

Schéma D — La procédure de recalage en fonction du cas.

Les deux protocoles, étape par étape

Notre position

Après une centaine de réhabilitations complètes avec guide empilable en cinq ans, nous utilisons systématiquement la chirurgie naviguée depuis dix-huit mois.

Ce n’est pas une question de précision brute. Sur l’arcade complète, la navigation égale le meilleur guide en déviation linéaire et lui reste inférieure en angulation : il faut avoir l’honnêteté de le dire. C’est une question de tout le reste. Le guide impose un délai, un coût, une mise en place fastidieuse et douloureuse, une gêne permanente au décollement des lambeaux, et une chaîne d’imprécisions potentielles entre ses étages. La navigation supprime tout cela et le remplace par une seule exigence : savoir poser un tracker.

Le guide garde des indication — l’opérateur qui débute, l’alvéole post-extractionnelle très défavorable, l’absence de site d’ancrage fiable. Sur une activité full-arch régulière, ces indications se raréfient à mesure que la compétence sur le tracker s’installe.

Le vrai basculement, finalement, n’est pas chirurgical. Il est organisationnel : ne plus dépendre d’un délai de fabrication, et faire travailler le laboratoire en même temps que soi plutôt qu’après soi.

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