Introduction
L’entretien des dispositifs médicaux (dM) réutilisables contribue à la maîtrise du risque de transmission d’agents infectieux à l’occasion des soins dentaires. tout Dm déconditionné en vue d’une intervention, qu’il ait été utilisé ou non, doit être considéré comme contaminé et donc potentiellement contaminant. Entre deux utilisations, ces dM doivent subir une procédure d’entretien adaptée visant à réduire leur contamination. Le choix de la procédure d’entretien est fonction du risque infectieux potentiel lié à l’indication du dM, lui-même fonction de la nature du tissu avec lequel il entre en contact (Tableau 1)[1].
Procédure de traitement au cabinet dentaire des dispositifs médicaux (DM) réutilisables selon leur niveau de criticité[1-3].
* En odontologie, sont considérés comme thermosensibles les dM ne pouvant subir une stérilisation à la vapeur d’eau à une température de 134°C. La thermo-résistance représente la proposition inverse. Chaque fois que possible, la stérilisation doit être préférée à la désinfection car d’efficacité supérieure et mieux maîtrisée.
Des recommandations de bonne pratique ont été publiées pour guider les chirurgiens-dentistes dans l’application de ces procédures[1-4]. Quelle que soit la procédure d’entretien, elle comprend plusieurs étapes successives dont chacune conditionne la suivante.
Procédure de traitement d’un dispositif médical réutilisable immergeable et thermorésistant
La pré-désinfection
Cette opération a pour but d’une part, de faciliter le nettoyage ultérieur des dM (appelés dans la suite du texte « instruments ») en évitant que les matières organiques ne sèchent et d’autre part, de diminuer leur contamination initiale. Elle doit être mise en place au plus près de la zone de soin et dès la fin de leur utilisation. Cette étape permet ainsi de protéger l’environnement du cabinet dentaire et le personnel appelé à les manipuler.
Elle consiste en l’immersion totale des instruments dans un bac de trempage contenant une solution détergentedésinfectante. avant leur immersion, les instruments doivent être débarrassés de toute trace de matériaux (pâte, ciment…), les instruments articulés doivent être démontés ou à défaut largement ouverts.
Bien choisir le bac de trempage et la solution de prédésinfection est essentiel[5]. Sont à privilégier les bacs de trempage en plastique pour éviter le risque de corrosion, munis d’un couvercle à fente pour éviter les projections lors de l’immersion des instruments, et équipés d’un panier intérieur permettant de sortir facilement les instruments du bac sans avoir à les manipuler. Le produit de prédésinfection sera exempt d’aldéhydes [1].
Le temps de trempage doit être en adéquation avec celui préconisé sur la notice d’utilisation du produit. Une durée de trempage insuffisante compromet l’action détergentedésinfectante, une durée de trempage excessive peut être nuisible à l’instrumentation (risque de corrosion). Pour les dispositifs creux, une aspiration-irrigation au moyen d’une seringue doit être assurée pour permettre la circulation de la solution détergente-désinfectante dans les parties creuses.
Le renouvellement du bain de trempage doit être au minimum quotidien (avant le premier patient) et répété au cours de la journée lorsque la solution paraît trouble [5]. Les bacs de trempage doivent être nettoyés et séchés quotidiennement après leur utilisation. Une fois le temps de trempage recommandé écoulé, les instruments sont rincés abondamment à l’eau du réseau pour éliminer toute trace de produit détergent-désinfectant ; un simple trempage dans l’eau ne suffit pas. Pour les dispositifs creux, il convient d’assurer une circulation de l’eau de rinçage dans les parties creuses. Si l’étape de nettoyage doit être différée, les instruments rincés seront immergés dans un bac d’eau faiblement minéralisée. Le moment opportun, il conviendra de redémarrer un traitement complet depuis la pré-désinfection afin de réaliser toutes les étapes de la procédure sans interruption [4].
Le nettoyage
Le nettoyage est une étape essentielle, il conditionne l’efficacité de la stérilisation (ou de la désinfection). Cette opération peut être effectuée manuellement ou en machine à laver.
- Le nettoyage manuel
Les instruments sont immergés dans une solution détergente et nettoyés par un brossage-écouvillonnage minutieux de manière à éliminer toute souillure visible.
L’utilisation de brosses métalliques ou de tampon à récurer doit être proscrite au profit d’une brosse souple en matière plastique et d’un écouvillon souple. Les brosses et écouvillons utilisés pour le nettoyage manuel doivent être régulièrement renouvelés et nettoyés/désinfectés pour éviter qu’ils ne deviennent un réservoir de microorganismes [ 4].
Un nettoyage préalable par ultra-sons peut faciliter le nettoyage manuel mais ne peut s’y substituer totalement [4]. Le recours aux ultra-sons est particulièrement intéressant pour les fraises, les instruments endodontiques et les instruments complexes, creux ou aux nombreuses anfractuosités (à l’exception des porte-instruments dynamiques). Par principe, le nettoyage par ultra-sons n’est applicable que sur les instruments métalliques, et il est préférable de s’assurer auprès du fournisseur de la compatibilité des instruments avec ce type de traitement. En pratique, les instruments disposés dans un panier grillagé (les instruments ne doivent jamais être déposés directement sur le fond de la cuve) sont immergés pendant 4 à 15 minutes selon les recommandations du fabricant, dans une solution détergente activée par cavitation ultrasonore. La cuve à ultra-sons doit être de taille suffisante pour éviter le chevauchement et l’entassement des instruments (perte d’efficacité des ondes ultra-sonores le cas échéant), et être fermée d’un couvercle pour réduire la nuisance sonore et les aérosols lorsque l’appareil est en fonctionnement. Le bain détergent doit être renouvelé quotidiennement et chaque fois que nécessaire. Pour faciliter la gestion des stocks et limiter le risque d’erreur lors de la préparation des bains, le même produit détergentdésinfectant que pour la pré-désinfection et le nettoyage manuel peut être utilisé.
Une fois nettoyés, les instruments sont rincés abondamment à l’eau courante, et séchés par tamponnement avec un nontissé à usage unique et/ou par air comprimé filtré. Il existe également des sécheuses automatiques à air pulsé[4]. Il n’est pas conseillé de laisser sécher à l’air libre les instruments[6].
- Le nettoyage en machine à laver
Le nettoyage en machine à laver permet un gain de temps par rapport au nettoyage manuel, et diminue le nombre de manipulations des instruments et ainsi les risques de blessures de l’opérateur.
Deux types de machines à laver existent sur le marché : les laveurs et les laveurs-désinfecteurs.
Le laveur (ou thermo-laveur) n’assure qu’un simple nettoyage et séchage des instruments, et ne dispense pas de la pré-désinfection.
Le laveur-désinfecteur (ou thermo-désinfecteur) en proposant des cycles de fonctionnement systématisés et reproductibles réalise un nettoyage plus efficace. de plus, les laveurs désinfecteurs conformes à la norme EN ISO 15883-2[7] permettent d’effectuer une désinfection thermique de niveau intermédiaire des dM semi-critiques thermosensibles mais pouvant néanmoins tolérer une température de 90°C. L’intégration d’une phase de désinfection thermique dans le cycle de nettoyage, dispense de la pré-désinfection des instruments si ceux-ci sont pris en charge sans délai après leur utilisation [4]. Enfin, les fabricants proposent des adaptateurs spécifiques pour les porte-instruments dynamiques permettant l’irrigation des conduits internes. Pour ces différentes raisons, le laveurdésinfecteur constitue une solution de choix [8].
Contrôle des instruments et conditionnement
Avant de procéder au conditionnement des instruments, un contrôle minutieux de la propreté et du bon fonctionnement doit être assuré. tout instrument présentant un défaut ou des signes de corrosion doit être écarté du circuit.
Le conditionnement doit être réalisé rapidement après le nettoyage. Il a pour but de protéger le matériel propre avant stérilisation puis de conserver l’état stérile après stérilisation. Un dispositif non emballé ne pourra en aucun cas être considéré comme stérile au regard de la législation [1].
Deux types de conditionnement existent : les emballages souples à usage unique (ex : feuille de papier crêpe ou de non tissé, gaine ou sachet en papier ou papier et plastique) et les conteneurs réutilisables. Le choix sera fonction entre autres des caractéristiques de l’instrument et des conditions de stockage jusqu’à utilisation.
Les gaines et sachets de stérilisation peuvent être soit autoadhésifs soit thermoscellables, c’est ce dernier système de fermeture qui est à privilégier. La fermeture se fait au moyen d’une soudeuse thermique, à 180°C et avec une force d’écrasement adaptée. La soudure doit être lisse, exempte de plis, continue, et d’une largeur minimum de 8 mm[6].
Quelques précautions sont absolument à prendre lors du conditionnement :
- Les objets piquants, coupants et tranchants (OPCt) doivent être protégés par des tubulures pour préserver l’intégrité de l’emballage ;
- La concavité des plateaux et cupules doit être tournée vers la face papier ;
- Les dispositifs articulés doivent être démontés ou ouverts
- La taille des gaines ou sachets doit être adaptée à l’objet à conditionner. Suffisamment d’espace aux extrémités et sur les bords doit être laissé pour permettre pendant la phase d’injection de la vapeur d’eau (stérilisation), une augmentation de volume du sachet ou de la gaine sans risquer une rupture des soudures.
Stérilisation
La stérilisation conduit à l’état stérile défini par la norme NF EN 556-1 « Pour qu’un dispositif médical puisse être étiqueté « stérile », la probabilité théorique qu’un microorganisme viable soit présent sur un dispositif doit être égale ou inférieure à 1 pour 106», cet objectif étant unique quelle que soit la contamination initiale [9].
En odontologie, le procédé de stérilisation recommandé est le traitement thermique à la vapeur d’eau saturée au moyen d’un autoclave de type B (marqué CE 93/42/CEE et conforme à la norme NF EN 13060+a1). En vue de réduire
le risque de transmission d’agents transmissibles non conventionnels, un cycle dit « Prion » doit tre utilisé pour la stérilisation des instruments (plateau thermique de 134°C pendant 18 minutes)[10].
La préparation de la charge à stériliser répond à une procédure stricte [2,6]. La charge doit être homogène, son chargement doit faciliter la pénétration de la vapeur et limiter le risque de condensation : les conteneurs sont placés en bas de la charge ; les sachets sont disposés dans des paniers, verticalement, papier contre papier, sans les tasser ou sur des plateaux, la face papier vers le haut et sans les superposer de plus d’un tiers de leur surface. La charge doit occuper au maximum 70 % du volume total de la cuve, et ne doit pas être en contact avec les parois de la cuve.
La libération de la charge doit s’accompagner d’une part du contrôle des emballages (intégrité et absence d’humidité) et d’autre part, du contrôle de l’efficacité de la procédure de stérilisation. Ce dernier passe par la vérification au moyen du ticket d’enregistrement délivré par l’autoclave, des paramètres du cycle de stérilisation qui doivent être concordants avec les données obtenues lors de la qualification de l’autoclave. des indicateurs et tests de performance sont à fournir et à consigner dans un cahier de
stérilisation pour garantir la traçabilité des opérations [4, 11, 12].
La souscription d’un contrat de maintenance est fortement conseillée [13]. Ces points seront développés dans l’article concernant la traçabilité.
L’entretien courant (nettoyage de la cuve, remplacement du joint de porte et des filtres) est confié quant à lui à l’équipe soignante. Toutes les opérations de maintenance et les requalifications sont consignées (descriptif de l’opération, date de réalisation, identité de l’opérateur) dans un classeur de maintenance.
Etiquetage et stockage
A la sortie de l’autoclave, les sachets et conteneurs sont étiquetés puis stockés dans un lieu propre en veillant à ce que les emballages ne soient pas endommagés.
Sur l’étiquette figurent la date et l’heure du traitement, l’identification de l’appareil utilisé, le nom de la personne ayant assuré le traitement, le numéro de cycle et la date de péremption. Lors de l’utilisation du dispositif, l’étiquette sera scannée ou collée dans le dossier du patient [11]. La gestion des stocks fera appel à un classement rationnel des dM stérilisés afin de faire sortir les dM par ordre d’entrée en stock[5].
Procédure de traitement des dispositifs médicaux réutilisables thermosensibles
Les dispositifs médicaux thermosensibles ne sont pas compatibles avec une stérilisation en autoclave et doivent de ce fait faire l’objet d’une procédure de désinfection. dans le domaine de la chirurgie dentaire, la procédure de désinfection est limitée du fait de la disponibilité de dM stérilisables à l’autoclave ou de dM à usage unique[4]. Seules les procédures de désinfection de bas niveau et de niveau intermédiaire sont rencontrées au cabinet dentaire. La désinfection peut être chimique ou thermique en laveur-désinfecteur pour les Dm dont la thermosensibilité est relative (c’est-à-dire pouvant tolérer une température de 90°C).
La désinfection chimique consiste à traiter le dispositif médical avec un produit désinfectant. Le choix du produit est en adéquation avec l’objectif recherché. Pour une désinfection de bas niveau, il convient d’utiliser des produits au minimum bactéricides, alors que pour une désinfection de niveau intermédiaire, doivent être utilisés des produits bactéricides, virucides, fongicides, et tuberculocides voire mycobactericides. Le tableau 2 décrit les modalités de traitement selon le niveau de désinfection requis [2].
Procédures de désinfection chimique des dispositifs médicaux (DM) au cabinet dentaire [2]
* Le temps de trempage doit être en adéquation avec celui préconisé sur la notice d’utilisation du produit ** Les dM seront manipulés avec des gants propres, de préférence épais, pour éviter leur recontamination et prévenir les blessures
Le résultat de la désinfection est tributaire, comme la stérilisation, de la qualité des opérations de pré-désinfection et de nettoyage.
Cas particulier des porteinstruments dynamiques
Les porte-instruments dynamiques (PId) sont des vecteurs de contamination croisée. Leur contamination est externe, mais aussi interne, ce qui les rend complexe à entretenir [14].
Les PId qualifiés de « stérilisables » répondant ainsi aux exigences de sécurité française en matière de nettoyage et de stérilisation doivent être privilégiés à l’achat [15]. Du fait de leur complexité, il n’est pas possible de les traiter strictement de la même manière que les autres dispositifs médicaux. L’usage d’automates dédiés ou de laveursdésinfecteurs (sous réserve que les PId soient compatibles avec ce type de traitement) permet d’améliorer la qualité globale de leur traitement et leur longévité [14-17].
La séquence suivante des étapes de traitement peut être retenue :
- purge des conduits d’air et d’eau pendant 20 à 30 secondes dès la fin de leur utilisation ;
- décontamination des surfaces externes au moyen d’une lingette détergente-désinfectante de manière à éliminer les souillures. Si les étapes suivantes du traitement sont différées, les PId sont emballés dans une lingette détergente-désinfectante et placés dans une boite hermétique ;
- nettoyage externe et interne en laveur-désinfecteur ou en automate ;
- thermo-désinfection en laveur-désinfecteur ou en automate : cette étape n’est pas obligatoire si les PID sont stérilisés ;
- lubrification manuelle ou en automate ;
- conditionnement ;
- stérilisation en autoclave.
Conclusion
La mise en place des procédures de traitement des DM réutilisables peut constituer un véritable défi en pratique quotidienne. Il est indispensable que les personnes en charge de ce traitement aient reçu une formation adaptée incluant les aspects concernant leur propre sécurité et l’usage d’équipements de protection individuels lorsqu’ils sont nécessaires [3]. Une attention particulière doit également être portée à l’agencement de la salle de stérilisation afin que celle-ci permette une organisation dite de « marche en avant » qui correspond à une succession logique et rationnelle des différentes opérations de la chaîne de stérilisation : le principe est de faire en sorte que le cheminement d’un dM souillé ne croise jamais celui d’un DM propre afin d’éviter toute recontamination.
La qualité de l’entretien des dM réutilisables passe par le respect des recommandations de bonnes pratiques et aussi des recommandations du fabricant pour ne pas en altérer les caractéristiques [3]. Il peut donc être judicieux de privilégier à l’achat les dM pour lesquels le fabricant met à disposition une notice d’utilisation précisant les modalités de traitement. L’utilisation de dM à usage unique peut également être envisagée après étude des aspects de sécurité des soins, de coûts de fonctionnement et d’empreinte environnementale.
Bibliographie
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