La chirurgie guidée par ordinateur offre un placement parfait des implants en respectant au maximum la corticale vestibulaire et le montage directeur prothétique. Grâce à la conversion des images numériques en 3D, le concept NobelGuide permet une mise en place immédiate d’une prothèse implanto-portée, élaborée avant la mise en place des implants. La technique est séduisante par la réduction du temps de traitement et la sécurité anatomique de l’intervention.
Le développement des technologies numériques marque le début d’une ère nouvelle dans le monde dentaire. De nouvelles perspectives de traitement peuvent être proposées en implantologie.
Les progrès prodigieux de l’imagerie ont permis le développement de logiciels de planification implantaire. De nos jours, la chirurgie guidée présente une fiabilité et une prévisibilité bien documentées (12).
Elle offre ainsi à nos patients la possibilité de récupérer leur fonction manducatrice et leur esthétique, en réduisant les délais et l’inconfort du traitement.
Intérêts du concept NobelGuide
Le protocole NobelGuide ne se limite pas à l’édenté total et est applicable à toutes les édentations. Il permet une navigation chirurgicale et une mise en charge immédiate, grâce à une prothèse fixée implanto-portée élaborée avant l’intervention. Les implants sont posés grâce à un guide chirurgical stéréo-lithographique (réplique exacte de la prothèse provisoire), validé lors de la conception par ordinateur. Leur placement est donc guidé par les impératifs prothétiques.
Le logiciel offre 3 avantages majeurs : un diagnostic plus précis (car l’étude pré-implantaire est optimisée), une simulation de l’intervention et un meilleur contrôle de l’exécution chirurgicale (16). Le placement implantaire est alors idéal en axe et en direction, et totalement sécurisé (21).
Les implants peuvent être placés sans lambeau, ce qui évite le décollement du périoste. La résorption osseuse et les suites opératoires sont donc diminuées et rendent ce type d’intervention très indiqué chez le sujet âgé (8).
Présentation du cas clinique
Un homme âgé de 72 ans consulte pour le remplacement de sa prothèse amovible complète maxillaire. Ce patient se dit extrêmement « handicapé » par le port de celle-ci et souhaite s’orienter vers une solution implanto-portée.
Planification implantaire
La prothèse amovible complète ayant été réalisée récemment, celle-ci répondait aux critères de rétention, sustentation et stabilisation. Le soutien des lèvres, la bonne dimension verticale, le bon positionnement du point inter-incisif ayant été validés, il a donc été décidé de s’en servir comme guide d’imagerie (Fig. 1).
6 à 8 points radio-opaques sont alors réalisés sur la prothèse du patient (à l’aide de gutta, de 1 mm de profondeur et de 1,5 mm de diamètre) (Fig. 2).
Van Steenberghe et coll (19) conseillent de placer 5 marquages au minimum sur la prothèse, mais Balshi et coll (3) recommandent un nombre de points plus importants (14-16) pour faciliter le travail du logiciel.
La prothèse guide d’imagerie est stabilisée par un index d’occlusion, de façon à ce que le patient n’ait plus qu’une seule position possible lors de l’acquisition de l’image (Fig. 3).
Fig. 1 : la prothèse du patient en bouche Fig. 2 : la prothèse du patient est transformée en guide radiologique Fig. 3 : prothèse en occlusion avec les repères radio-opaques
Le système NobelGuide utilise un double scannage permettant deux acquisitions d’image. Le premier scanner est obtenu alors que le patient porte sa prothèse-guide d’imagerie positionnée par les cales d’occlusion. Puis la prothèse est scannée à son tour.
Il est essentiel que le scanner de la prothèse soit dans une orientation similaire à celle du patient qui la porte en bouche lors de la première acquisition (3).
Les données DICOM sont ensuite analysées par le logiciel Procera NobelGuide et les deux scanners sont fusionnés grâce aux repères de gutta. Les images sont reconstruites en trois dimensions, ce qui permet de visualiser l’os dans tous les sens. Le positionnement des implants peut donc être simulé selon les impératifs esthétiques, prothétiques et chirurgicaux. Après évaluation 3D, 6 implants NobelSpeedy Groovy RP sont choisis en position 15-14-11-21-24-25, de longueur 13 mm, sauf pour l’implant en position 25 (longueur 8,5 mm).
Hormis l’implant en position 25, il était préférable pour réduire la durée de l’intervention, de choisir la même longueur pour tous les implants, car il n’est alors pas nécessaire de déplacer la jauge sur les forets.
Certes, il existe un consensus pour utiliser une longueur minimale de 10 mm dans le protocole NobelGuide (3, 13, 19), même si Renouard et Nysand (17) ont, en 2005, montré un taux de survie de 96,4 % pour des implants courts à surface lisse ou rugueuse. Cependant dans leur étude, tous les implants ont été mis en charge après un délai de 3 à 6 mois.
La conception de la future prothèse provisoire est validée sur le logiciel, à l’issue de la planification et envoyée en Suède par Internet, pour la réalisation stéréo lithographique d’un guide chirurgical, mais aussi d’un duplicata du montage directeur pour permettre la mise en articulateur du maître modèle (Fig. 4 et 5).
Phase chirurgicale et prothétique
Avant la chirurgie, nous disposons de la prothèse provisoire élaborée au laboratoire de prothèse, du guide chirurgical, du duplicata, ainsi que d’un index d’occlusion en résine. Le guide chirurgical possède des bagues en acier pour permettre aux forets implantaires de s’engager de manière guidée. Il possède également trois extensions pour des clavettes de fixation qui assureront sa stabilité lors de la chirurgie. Il est désinfecté dans une solution de chlorhexidine, puis conservé à l’abri de la lumière car la résine qui le constitue est photosensible.
Le patient est sous antibiotiques (amoxicilline 2 g/j pendant 6 jours), ainsi que sous Prednisone (Cortancyl), à raison de 60 mg pendant 2 jours et 20 mg le troisième et dernier jour. Un anxiolytique lui est administré 30 mn avant l’intervention (1/4 de comprimé de bromazepam-Lexomil- par voie sublinguale).
Une des difficultés de l’utilisation du concept Nobel-Guide est la stabilisation du guide chirurgical. Après anesthésie locale, l’index d’occlusion assure le bon positionnement du guide en bouche et les 3 clavettes de fixation sont placées. Celles-ci stabilisent le guide et servent aussi d’écarteurs (Fig. 6).
La chirurgie peut alors débuter et sera transmuqueuse. Un foret Tissu Punch est d’abord utilisé pour retirer une collerette de gencive.
Le forage débute par la mise en place de 2 premiers implants de chaque côté. Le foret pilote (Guided Start Drill) est passé au niveau des 2 premiers sites choisis, de part et d’autre du plan médian. La séquence de passage des forets successifs est effectuée par ordre de diamètre croissant, avec la mise en place des guides-forets correspondants. Un taraudage est nécessaire et les deux premiers implants sont mis en place. Après retrait des porte-implants, les piliers de stabilisation (Template Abutment) sont placés et participent au maintien du guide (Fig. 7). La mise en place des autres implants est alors réalisée selon le même protocole de forage.
Le couple d’insertion au moment de la chirurgie est de 35 Ncm pour tous les implants. L’appréciation du couple final de résistance à l’insertion est une indication fiable (7) et la plupart des auteurs affichent une valeur référence de 35 Ncm (9, 6).
C’est un paramètre fondamental en implantologie, qui dépend de la densité osseuse, de la forme de l’implant et de la préparation du site implantaire. L’utilisation d’implants coniques et l’état de surface modifié augmentent d’ailleurs la stabilité primaire (4). Une fois les implants placés, le guide est retiré et une tréphine à os est passée autour de chaque implant pour enlever d’éventuels débris et faciliter l’insertion de la prothèse (Fig. 8). La prothèse provisoire préalablement réalisée est connectée aux implants par l’intermédiaire de piliers expansifs (Guided Abutment) (Fig. 9 et 10). Ces piliers sont spécifiques du système NobelGuide et permettent de compenser dans certains cas un léger décalage axial, en moyenne 1,1 mm (20, 5, 2).
Fig. 4 : projet implantaire avant commande du guide chirurgical Fig. 5 : projet implantaire Fig. 6 : guide stéréolithographique positionné avec les clavettes de fixation Fig. 7 : 2 implants positionnés et mise en place des Template Abutment Fig. 8 : vue de l’arcade maxillaire post-opératoire-chirurgie trans-muqueuse Fig. 9 : la prothèse provisoire élaborée avant l’intervention Fig. 10 : pilier expansif
Pour Widmann et coll (22), la chirurgie guidée apporte un gain de précision dans le positionnement des implants par rapport à une intervention effectuée à main levée.
La prothèse provisoire ne doit pas comporter d’extension car les forces sur l’implant proche de l’extension sont doubles (18). Son adaptation est contrôlée radiographiquement, avant d’être vissée avec un couple de serrage de 10 Ncm (Fig. 11).
Remarquons que l’occlusion n’est jamais la transposition exacte de celle obtenue sur l’articulateur (Fig. 12). Cela provient d’un « delta » entre planification virtuelle et réalité clinique. Des ajustages plus ou moins importants sont toujours nécessaires et du temps doit être prévu à cet effet (11). Le patient peut ainsi se reposer en salle d’attente pendant les modifications du laboratoire de prothèse.
La prothèse provisoire ne doit pas être démontée. Il est en effet montré que les manœuvres de vissages dévissages répétées induisent une résorption osseuse importante par rupture de l’interface gingivale (1).
Le réglage de l’occlusion est alors déterminant. Elle est réglée et contrôlée régulièrement à une semaine, puis à 1 mois. Après 6 semaines, l’ostéointégration des implants a été accomplie. La prothèse provisoire peut alors être démontée et les étapes classiques d’un bridge sur implant peuvent débuter. Une restauration définitive de prothèse fixée de type Procéra Implant Bridge Zirconia est décidée (avec fausse gencive en céramique). La conception et fabrication assistée par ordinateur (CFAO) est une innovation technique qui permet à chaque connexion d’être la plus fiable possible avec le maximum de passivité (15). Précisons que les armatures Procera Implant Bridge Zirconia ne sont actuellement disponibles que directement au niveau implantaire.
Une empreinte au plâtre est donc réalisée à l’aide de transferts d’empreinte et d’un porte-empreinte ajouré. Le plâtre est choisi pour sa bonne stabilité dimensionnelle. Une clé en plâtre doit être testée en bouche pour valider la passivité de la future prothèse. La clé doit être mise en place sur les piliers et le serrage des tigesguides ne doit pas provoquer de fracture du plâtre.
Après validation du montage esthétique et du RIM, un PIB zircone est réalisé (Fig. 13, 14, 15 et 16). Une fois terminée, la prothèse est vissée sur les implants. Le serrage est effectué à 35 Ncm (Fig. 17, 18 et 19).
Le patient est satisfait et peut à nouveau manger et sourire normalement. L’occlusion doit être contrôlée régulièrement à 1 semaine, puis à 15 jours, 1 mois, 3 mois, et 6 mois. Il est en effet démontré que la surcharge occlusale peut être une cause de perte osseuse péri-implantaire (14). La maintenance occlusale est donc primordiale.
L’étude de Johansson et coll (10) montre des stabilités prothétiques et implantaires à 1 an. Pour eux, les résultats sont prometteurs pour les implants planifiés numériquement, mis en charge immédiatement avec des prothèses fixées de type bridge Procéra (Nobel-Biocare), préfabriquées pour la reconstruction d’un maxillaire édenté. Les auteurs observent à 1 an un taux de survie implantaire de 99,4 % sur 312 implants posés chez 52 patients. La perte osseuse marginale moyenne après une année de suivi était de 1,3 mm.
Fig. 11 : contrôle radiographique de la prothèse provisoire Fig. 12 : mise en place de la prothèse provisoire Fig. 13 : fabrication du PIB au laboratoire Fig. 14 : détail du PIB zircone Fig. 15 : montage de la partie cosmétique Fig. 16 : la prothèse définitive terminée au laboratoire Fig. 17 : PIB zircone avec fausse gencive en céramique rose Fig. 18 : restauration définitive en bouche Fig. 19 : contrôle radiographique de la prothèse définitive
Conclusion
L’implantologie est aujourd’hui une véritable médecine de la qualité de vie, car l’appareil complet n’est plus une fatalité pour les patients édentés.
La chirurgie guidée par ordinateur constitue une aide importante dans notre exercice, car elle simplifie les procédures chirurgicales. Le concept Nobel Guide permet une mise en charge immédiate, réduit l’inconfort du patient et la durée du traitement. Point important : c’est toujours le projet prothétique qui conditionne la procédure et non le volume osseux.
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