Synergie thérapeutique : orthodontique, parodontale et prothétique

Certains traitements multidisciplinaires sont considérés comme complexes car ils nécessitent d’établir et de respecter une certaine chronologie thérapeutique tout en faisant appel à des actes techniques. Dans ce cas, une même démarche thérapeutique doit être suivie. L’anamnèse, l’observation clinique et les examens complémentaires doivent tout d’abord permettre de poser un diagnostic. A partir de celui-ci, différentes solutions thérapeutiques doivent être déterminées et clairement explicitées au patient pour aboutir avec son assentiment à une décision concertée. Le traitement retenu doit ensuite être conduit dans le respect d’un programme de travail parfaitement codifié. L’objectif principal de cet article est de mettre en application cette stratégie par le biais d’un cas clinique alliant orthodontie, parodontie et prothèse. Dans un but didactique, les trois temps de la démarche thérapeutique que nous avons retenue (i.e. information, réflexion et réalisation) seront successivement développés.

Information

Anamnèse

Une patiente âgée de 22 ans, présentant un bon état de santé général se présente en mars 2013 en consultation multidisciplinaire au Pôle d’Odontologie et de santé buccale du CHU de Bordeaux. Le motif de sa visite est d’apporter une solution à un important préjudice fonctionnel et esthétique acquis huit ans auparavant lors d’un accident de la voie publique.

Fig. 1 : examen clinique exobuccal ; la lèvre supérieure est fine et peu soutenue.

Examens cliniques

L’examen exobuccal met en évidence un visage symétrique avec une hauteur de l’étage inférieur de la face légèrement réduite. La lèvre supérieure est fine et peu soutenue (fig. 1). Le sourire est délibérément contenu pour ne pas mettre en évidence le secteur maxillaire  ntérieur, siège du préjudice. L’examen intra-buccal révèle en effet un volumineux défaut osseux et une absence des incisives centrales. Une contention collée compense partiellement cette situation alvéolo-dentaire depuis deux ans (fig. 2a à 2d).

Fig. 2 : mise en évidence du préjudice esthétique et fonctionnel partiellement compensé par une contention provisoire collée mise en place deux ans auparavant

Examens complémentaires

L’examen radiologique confirme l’importante perte osseuse au niveau des dents 11 et 21 ainsi qu’au niveau des faces mésiales des racines des dents 12 et 22. Quelques résidus osseux, vestiges d’anciennes greffes autogènes infructueuses sont également observables au niveau de la crête alvéolaire.

Les examens occlusal et orthodontique initiaux permettent de diagnostiquer un important surplomb antérieur (béance horizontale de 5 mm), une classe 2 canine à gauche, une quasi classe 1 canine à droite et un décalage des milieux inter-incisifs. L’espace disponible pour remplacer les deux incisives centrales maxillaires est par ailleurs fortement surdimensionné.

L’examen parodontal met enfin en évidence une légère inflammation et une faible épaisseur des tissus gingivaux ainsi que des récessions au niveau des dents 31 et 41. L’examen de la crête maxillaire antérieure édentée révèle une muqueuse bourgeonnante, irrégulière et concave. Ceci est particulièrement appréciable après dépose de la contention collée (fig. 3a à 3d). Les incisives latérales sont également mobiles.

Fig. 3 : examen de la crête antérieure édentée après dépose de la contention. La gencive est irrégulière et inesthétique et la béance horizontale est facilement objectivable.

Réflexion

Diagnostic

Le recueil des données issues de l’anamnèse, de l’interrogatoire et des différents examens permet de mettre en évidence un important déficit fonctionnel (en terme de mastication, de phonation et de déglutition) et esthétique (majoration de l’espace disponible pour les incisives centrales, large défaut osseux). Ce tableau clinique s’inscrit dans le cadre d’une déglutition atypique avec interposition linguale, un biotype parodontal fin et une fragilité psychologique entretenue par les précédents échecs thérapeutiques. La patiente semble assez peu motivée pour s’inscrire dans un nouveau plan de traitement long et compliqué. Elle refuse en particulier toute solution implantaire nécessitant un apport osseux préalable.

Objectifs

Les objectifs thérapeutiques visent à rétablir l’esthétique et la fonction en remplaçant les deux incisives centrales maxillaires. Des aménagements dentaires (orthodontiques) et tissulaires (greffes muco-gingivales) sont des pré-requis indispensables aux phases prothétiques.

Solutions thérapeutiques

Différentes solutions thérapeutiques sont envisageables pour soigner cette jeune patiente. Elles doivent lui être expliquées de façon simple mais complète pour que l’éventuel consentement soit libre et éclairé. Leurs avantages et inconvénients en terme de qualité de vie, de temps d’exécution et de coût doivent également être énoncés. Compte tenu de sa réticence pour la solution implantaire qui nécessite une nouvelle greffe osseuse, seules trois solutions paraissent envisageables :

• Une solution faisant appel à une prothèse amovible partielle. Elle permet de rétablir une certaine esthétique en compensant le volume alvéolaire absent mais elle n’est pas agréable en terme de qualité de vie. Elle ne résout pas par ailleurs le problème de largeur des incisives centrales. Son coût est en revanche modeste.
• Une solution faisant appel à une contention collée du même type que celle placée deux ans auparavant. C’est une solution permettant une importante économie tissulaire mais elle ne peut pas à elle seule compenser l’important surplomb horizontal. Elle nécessite un traitement orthodontique préalable. Un aménagement gingival est également requis. Compte tenu de la mobilité des incisives latérales, des descellements intempestifs ne sont cependant pas à exclure.
• Une solution faisant appel à un bridge conventionnel après préparation des incisives latérales et des canines maxillaires. Cette solution est esthétique mais elle est plus mutilante que la précédente. Elle nécessite également d’aménager la position des dents supports à l’aide d’un traitement orthodontique et d’augmenter l’épaisseur des tissus gingivaux des dents piliers et de la crête édentée.

Réalisation

Décision

La décision thérapeutique, en adéquation avec les désirs exprimés ou non de la patiente, doit toujours être concertée. L’exposé des différentes solutions thérapeutiques avec leurs avantages et inconvénients respectifs guide le choix prothétique suivant :

• Au maxillaire, bridge céramo-céramique dentoporté après traitements orthodontique (pour diminuer le surplomb antérieur, fermer l’espace entre les incisives latérales, ouvrir les espaces en distal des incisives latérales, aligner les milieux inter-incisifs) et parodontal (pour épaissir la gencive des dents piliers, augmenter la hauteur de la crête édentée, lever la légère inflammation),
• A la mandibule, traitement parodontal initial. Cette solution doit nécessairement être assortie d’un pronostic afin de prévoir son évolution, en particulier chez cette patiente qui présente un parodonte fin. Cette notion de pronostic est fondamentale.

Fig. 4 : traitement orthodontique visant à placer les dents support dans de meilleurs axes afin de faciliter les intégrations fonctionnelle et esthétique du futur bridge céramo-céramique de 13 à 23.

Séquences de traitement

Une fois la décision prise, un plan de route détaillé doit être pré-établi en amont puis réévalué à chaque séquence du traitement. Celui-ci peut se résumer en 5 grandes étapes :

Orthodontie

Le traitement orthodontique ne concerne que l’arcade maxillaire. Ses objectifs principaux sont d’améliorer les conditions occlusales et esthétiques. Il est couplé à des séances de rééducation linguale effectuée chez une orthophoniste afin de limiter les récidives et d’améliorer le pronostic de la restauration fixe dento-portée (bridge de 13 à 23). Afin de faciliter les mouvements dentaires et d’améliorer l’intégration esthétique des futurs pontics de bridge des dents préfabriquées sont solidarisées à l’arc orthodontique au niveau de 11 et de 21 (fig. 4). La fermeture des espaces entre les incisives latérales et l’ouverture des espaces entre ces mêmes dents et les canines sont obtenues en moins de 6 moins (fig. 5a et b).

Fig. 5 : résultat obtenu après 6 mois de traitement orthodontique

Parodontie préliminaire

Le traitement parodontal consiste d’abord en un traitement parodontal initial bimaxillaire (entrepris avant le traitement orthodontique) puis en différentes séances de chirurgie mucco-gingivale. Trois greffes de tissu conjonctif enfoui sont pratiquées au cours du traitement orthodontique (fig. 6a et b).

Fig. 6 : greffe de tissu conjonctif enfoui afin d’épaissir et d’augmenter la hauteur de la gencive au niveau de la crête édentée.

Prothèse temporaire

Une fois le traitement orthodontique achevé, un bridge provisoire est mis en place afin d’assurer la stabilité du traitement orthodontique et de façonner le profil d’émergence des incisives centrales. L’objectif est de créer un « pontic en oval » afin d’améliorer l’intégration esthétique (fig.7a à 7d). Toutes les dents piliers (13, 12, 22 et 23) sont maintenues vivantes.

Fig. 7 : mise en place d’un bridge temporaire disposant de « pontics en oval » afin de façonner le berceau gingival des futures incisives centrales prothétiques.

Parodontie en phase de temporisation

Quatre nouvelles greffes de tissu conjonctif enfoui sont effectuées afin d’épaissir les tissus gingivaux autour des dents piliers et de la crête édentées. Celles-ci sont associées à des rebasages successifs des pontics de bridge dont la forme ovoïde améliore l’intégration esthétique (fig. 8a et b). Cette phase particulièrement cruciale s’effectue durant 2 ans.

Fig. 8 : remodelage gingival obtenu au bout de plusieurs mois de traitement. De « fausses papilles » sont recréées.

Fig. 9 : empreinte au silicone des préparations en deux temps et deux viscosités.

Fig. 10 : essayage de l’armature sur le moulage de travail. Fig. 11 : armature en zircone obtenue par CFAO.

Phases prothétiques

Une fois la stabilité parodontale obtenue au niveau de la crête édentée, les étapes prothétiques peuvent débuter. Elles consistent d’abord en une empreinte (fig. 9a et b) effectuée en deux temps et deux viscosités (wash technique) afin de concevoir un moulage de travail (fig. 10) à partir duquel une armature en zircone est conçue puis fabriquée (fig. 11). Ce choix tient compte des volumes de céramique cosmétique devant être soutenus et de la portée du bridge. Après essayage intra-buccal de l’armature (fig. 12) et vérification de sa passivité (fig. 13) à l’aide d’un silicone de basse viscosité (Fit-Checker® Advanced Blue de GC), le matériau cosmétique est monté à l’aide d’une céramique spécifique (fig. 14).

Fig. 12 : essayage intra-buccal de l’armature.

Fig. 13 : contrôle de la passivité de l’armature au Fit Checker® Advanced Blue (GC). Fig. 14 : montage de la céramique cosmétique.

Une fois les différentes séances d’essayage effectuées afin d’affiner l’esthétique et l’occlusion, le bridge est finalement scellé (fig. 15a à 15c) à l’aide d’un ciment aux verres ionomères modifiés par adjonction de résine (FujiCem®2 de GC). La patiente est ensuite revue en contrôle à une semaine (fig. 16a et b), trois mois, six mois (fig. 17) puis tous les ans (fig. 18).

Fig. 15 : scellement du bridge avec du FujiCem® 2 (GC).

Fig. 16 : contrôle à une semaine.

Fig. 17 : contrôle gingival et prothétique à 6 mois Fig. 18 : contrôle radiographique à 1 an.

Conclusion

Le succès à long terme des reconstructions dento-portées est conditionné par une sélection scrupuleuse des patients, un traitement parodontal préprothétique approprié puis une maintenance individuellement adaptée. Il fait appel à une démarche thérapeutique systématique. Le cas clinique que nous avons présenté nous rappel qu’une approche multidisciplinaire est parfois nécessaire afin d’intégrer au mieux nos thérapeutiques prothétiques. Une coordination est donc indispensable en amont mais également lors des différentes phases du traitement afin d’améliorer leur pronostic.

Remerciements

A Jean-Marc Chevallier et Guillaume Lazarini, prothésistes dentaires (laboratoire BERTIN-Bordeaux) pour l’élaboration des travaux prothétiques.