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Les litiges des chirurgiens-dentistes avec la Sécurité Sociale

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Les professionnels de santé, notamment les chirurgiens-dentistes, sont appelés à collaborer directement ou indirectement, de façon continuelle avec les organismes de sécurité sociale. L’exercice consciencieux de leur profession est la condition nécessaire d’un bon fonctionnement du système. Aussi un contrôle et un contentieux disciplinaire spécial, dit contentieux du contrôle technique, a-t-il été organisé par les articles L.145-1 à L.145-9 du Code de la Sécurité Sociale

Les faits pouvant justifier une sanction sont énumérés de façon très large par l’article L.145-1. Il s’agit des « fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession, relevés à l’encontre des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux ».

Au point de vue des juridictions compétentes, les litiges entre la Sécurité Sociale et les chirurgiens-dentistes qui touchent à des problèmes techniques, médicaux et professionnels échappent à la compétence des juridictions ordinaires de sécurité sociale et sont soumis à des juridictions spéciales : la section des assurances sociales du Conseil régional de discipline de l’Ordre. Ces juridictions sont amenées à prononcer des sanctions de nature diverse.

1. Les faits pouvant justifier une sanction

Trois catégories de faits sont punissables : infractions au Code de déontologie, au Code de la santé publique et au Code de la Sécurité Sociale, et d’une manière générale, tout fait de nature à déconsidérer la chirurgie dentaire, à porter atteinte ou discrédit à la profession. Ces dispositions s’imposent aux chirurgiens- dentistes inscrits au tableau, mais aussi aux étudiants en chirurgie dentaire effectuant des remplacements.

Les fautes professionnelles

Les articles L.145-1 et R.145-1 du Code de la Sécurité sociale donnent lieu à une application très étendue et il est difficile de dresser une liste de toutes les fautes susceptibles d’être reprochées aux praticiens. Elles portent d’une façon générale sur des actes non justifiés, fictifs ou sur des cotations abusives ou des prescriptions de complaisance. Peuvent être ainsi qualifiés de faute professionnelle : le recours à une technique non éprouvée, non conforme aux données de la science, la mise en oeuvre d’une thérapeutique dangereuse faisant courir un risque injustifié aux patients, le fait de poser une prothèse dentaire dans des conditions ne correspondant pas à des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science,ou des prescriptions sans examen.

Est considéré également comme fautif le non- respect de la nomenclature générale des actes professionnels. Il en est de même pour le fait de pratiquer de manière habituelle des dépassements d’honoraires non autorisés et sans que ces dépassements aient été justifiés par des exigences particulières du patient.

Les actes fictifs constituent des faits qualifiés de fraude. Il peut s’agir d’actes facturés, mais non effectués, d’actes non effectués personnellement ou de la mention sur les formulaires de Sécurité sociale de coefficients ne correspondant pas aux soins réalisés. On peut également citer la perception d’honoraires largement supérieurs à ceux mentionnées sur les feuilles de soins ou encore la délivrance de certificats injustifiés.

Les manquements à l’honneur ou à la probité

D’autres faits constituent des manquements à l’honneur ou à la probité, tel le fait d’attester avoir effectué certains examens radiologiques qui avaient été réalisés hors de sa présence par un confrère, la violation systématique et répétée des dispositions de la nomenclature, le fait de procéder à des abus de cotations, la perception d’honoraires ne correspondant pas aux actes accomplis ou le fait d’avoir porté des mentions sciemment inexactes sur les documents de la Sécurité sociale.

2. Les juridictions compétentes

On aurait pu concevoir que ce contentieux soit confié aux juridictions ordinaires de l’Ordre, solution qui fut considérée comme trop favorable aux praticiens ou, inversement, aux juridictions de la Sécurité Sociale, solution qui aurait été considérée comme trop défavorable. Une perspective intermédiaire a été retenue.

Ce contentieux est confié aux juridictions de l’Ordre, mais alors composées de façon qu’une large place soit faite aux représentants des organismes de la Sécurité Sociale. Il s’applique aux chirurgiens-dentistes qu’ils soient ou non conventionnés.

En première instance

Ces litiges sont soumis à une section de la chambre disciplinaire de première instance des chirurgiens-dentistes dite Section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre des chirurgiens-dentistes. Elle comprend, outre son président membre du corps du Tribunal administratif, quatre assesseurs nommés par le préfet de région.

Deux assesseurs représentent l’ordre des chirurgiens-dentistes. Ils sont nommés sur la proposition du Conseil Régional de l’ordre des chirurgiens-dentistes et choisis en son sein.

Deux assesseurs représentent les organismes d’assurance maladie : un administrateur et un chirurgien-dentiste conseil (le premier étant nommé sur proposition du médecin-conseil régional du régime général de Sécurité Sociale, parmi les chirurgiens-dentistes conseils titulaires ou, à défaut, parmi les médecins-conseils titulaires chargés du contrôle médical dans la région) ; le second, sur proposition conjointe des services médicaux compétents dans la région, respectivement, du régime de protection sociale agricole et du régime d’assurance maladie des travailleurs non salariés des pro- fessions non agricoles, parmi les chirurgiens- dentistes conseils titulaires ou, à défaut, parmi les médecins-conseils titulaires chargés du contrôle médical dans ces régimes.

L’appel

L’appel est de la compétence de la Section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre, présidée par un membre du Conseil d’Etat et composée ici encore de deux représentants du corps médical choisis en dehors du Conseil de l’Ordre, et de deux représentants des organismes de sécurité sociale nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

La procédure

La procédure devant les juridictions disciplinaires est contradictoire et écrite ; le praticien poursuivi peut se faire assister ou représenter. Notons que les délais accordés au praticien peu- vent être relativement courts ; trois jours avant l’audience est un délai considéré comme suffisant par la jurisprudence. Le président de l’instance disciplinaire désigne un rapporteur parmi les membres de la juridiction. Il a pour rôle de prendre de mesures d’instruction qui ont pour objet de vérifier la pertinence des griefs et observations des parties. Par ailleurs, il expose à l’audience les faits et présente l’affaire. Le rapporteur peut entendre tout témoin et recueillir l’avis d’un praticien qualifié.

3. Les poursuites et les sanctions

Les sanctions

Les sanctions infligées par le juge disciplinaire obéissent au principe de la légalité des peines : les sanctions pouvant être prononcées à l’encontre d’un praticien sont limitativement énumérées aux articles L.4124-6 du Code de la Santé publique et L.145-2 et R. 145-2 du Code de la Sécurité Sociale. Mais il n’y a pas, en matière disciplinaire, de corrélation entre certaines fautes et certaines sanctions légales : les juridictions disciplinaires disposent d’un pouvoir discrétionnaire pour choisir la sanction applicable.

Les peines suivantes peuvent être prononcées : avertissement, blâme, avec ou sans publication, interdiction temporaire ou définitive de donner des soins aux assurés sociaux, ou la radiation du tableau de l’Ordre. En cas d’abus dans la fixation des honoraires, la Section des assurances sociales ordonne le remboursement à l’assuré du trop-perçu, même si aucune condamnation disciplinaire n’est prononcée. Ces deux dernières sanctions peuvent faire l’objet d’une publication.

Le cumul des poursuites

Notons que cette action disciplinaire peut être tout d’abord doublée d’une action pénale : un même manquement peut servir de base aux poursuites pénales et disciplinaires et les peines prononcées par une juridiction répressive et par une juridiction disciplinaire peuvent se cumuler. Tel sera le cas par exemple pour un chirurgien-dentiste déjà sanctionné par une juridiction disciplinaire pour avoir mentionné sur les feuilles de soins des honoraires inférieurs à ceux réellement perçus ; il pourra être mis également en cause devant la juridiction répressive en raison des mêmes faits qui seront alors qualifiés d’escroquerie par le juge pénal.

Par ailleurs, le praticien poursuivi devant la section des assurances sociales peut voir sa responsabilité également mise en jeu au plan civil en vue de la réparation du préjudice subi par les caisses de Sécurité sociale.

Enfin, le praticien peut être aussi poursuivi en raison des mêmes faits devant les instances disciplinaires et les instances conventionnelles. La convention nationale de 1997 destinée à organiser les rapports entre les chirurgiens dentistes et les caisses d’assurance maladie, prévoit des commissions paritaires composées de membres des syndicats signataires et d’administrateurs des caisses d’assurance maladie. Elles peuvent prononcer les sanctions suivantes : avertisse- ment ; interdiction de pratiquer le dépassement exceptionnel temporaire, suspension de tout ou partie de la participation des caisses au finance- ment des cotisations sociales du professionnel ; suspension du conventionnement avec ou sans sursis (article 25 de la convention)

Pour en savoir plus: Catherine NGUYEN LA MEDICALE DE FRANCE Tél. : 01 45 74 01 05 – Fax : 01 45 74 01 15 e-mail : cnguyen@club-internet.fr

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A propos de l'auteur

Catherine NGUYEN

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