Aujourd’hui, les différentes étapes du cycle de stérilisation sont bien connues de la plupart d’entre nous. Aussi au lieu de nous contenter de les rappeler en détail une fois de plus, nous avons souhaité dans cet article, examiner également les conséquences du respect de cette chaîne en termes d’aménagement de la salle de stérilisation et d’optimisation de son impact sur le patient.
C’est pourquoi nous décomposerons cet article en trois parties : la première reprendra les différentes étapes de la chaîne de stérilisation, la seconde évaluera son implication dans la conception d’une salle de stérilisation rationnelle, et enfin nous évoquerons la manière de présenter ces mesures de protection au patient. La visée de cet article est essentiellement pratique sans la prétention de faire une revue scientifique exhaustive du sujet. Le contexte évolue très rapidement avec de nouvelles exigences réglementaires tant en matière de normes que de traçabilité. De nouvelles contraintes, juridiques, disciplinaires voire pénales sont apparues. Ainsi, un « Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et stomatologie » est paru en juillet 2006. Il recense l’ensemble des recommandations relatives aux mesures d’hygiène. J’en recommande fortement la lecture à tout praticien et assistante.
Responsabilité du praticien en matière de prévention du risque infectieux
L’article 3-1 du Code de déontologie précise : « Le chirurgien-dentiste… doit notamment prendre, et faire prendre par ses adjoints ou assistants, toutes dispositions propres à éviter la transmission de quelque pathologie que ce soit (…). »
Schéma 1 : Classement des dispositifs médicaux
Un classement des différents types de dispositifs médicaux a été réalisé en fonction du site anatomique à examiner ou traiter.
Check-list : la chaîne de stérilisation
La chaîne de stérilisation a pour objectif d’assurer la désinfection, le nettoyage, la stérilisation et le maintien de la stérilité des instruments jusqu’à utilisation des instruments.
Marche à suivre : étape 1: Pré-désinfection
- BUT : Eviter le séchage des souillures sur le matériel, abaisser le niveau de contamination microbienne, protéger les personnes et l’environnement.
- TRUC PRATIQUE : Il est important de respecter les dilutions recommandées par le fabricant, la fraîcheur de la solution (renouvellement quotidien minimal), ainsi que la quantité d’instruments dans le bac.
ETAPE 2 : Nettoyage
« On ne stérilise bien que ce qui est propre. »
- BUT : Eliminer les salissures sur les instruments afin d’obtenir un dispositif médical visuellement propre et une stérilisation optimale.
- PROCéDURE :
- Les ultra-sons : Les instruments sont placés dans la cuve remplie d’un liquide nettoyant et désinfectant.
Lorsque les instruments sont suffisamment nombreux, la cuve est mise en marche pour la durée recommandée (15 à 20 mn en général). - Trucs pratiques ultra-sons : Attention de ne pas entasser les instruments les uns sur les autres (création de zones d’ombre avec absence d’efficacité).
Utiliser les paniers ou le système des porte-instruments (type Clip-in de Nichrominox) afin d’éviter le contact avec le fond de la cuve. Changer de solution toutes les trois utilisations.
Après le nettoyage a lieu le contrôle visuel afin de vérifier qu’aucun débris ne reste sur les instruments. Si c’est le cas, un nettoyage manuel viendra compléter celui aux ultra-sons.
- Nettoyage manuel : (nécessaire parfois en complément des nettoyages mécanisés). Mettre les gants et le masque. Eventuellement contrôler avec une loupe.
ETAPE 3 : Rinçage et séchage
- BUT : Le rinçage a pour but d’éliminer toute trace de produit désinfectant. Le séchage évite la corrosion des instruments.
- TRUC PRATIQUE : Il est recommandé d’effectuer un séchage sans contact des mains avec les instruments.
L’idéal est une cuve de séchage. Après le séchage, ne pas oublier de lubrifier les instruments articulés.
ETAPE 4 : Conditionnement
- BUT : Maintien de la stérilité et protection des pointes d’instruments.
- TRUC PRATIQUE : La largeur minimale d’une soudure est de 8 mm. Pour Autoclave et Chemiclave : sachets avec une face plastique et une face papier.
Réaliser un double emballage pour l’implantologie et toute chirurgie, permet d’augmenter les délais péremption de la stérilisation.
ETAPE 5 : Stérilisation
- BUT : Assurer l’élimination de toute forme microbienne.
- PROCEDURE : Le chargement ne doit pas être trop important afin de laisser l’agent stérilisant (vapeur d’eau) circuler. Il est nécessaire de respecter scrupuleusement le temps de montée en température et en pression. Ne pas ouvrir le stérilisateur avant la fin du refroidissement.
- TRUC PRATIQUE : Pour l’autoclave, tourner les sachets face papier vers le haut (pénétration plus aisée de la vapeur d’eau.). Indiquer la date de péremption et de stérilisation sur le sachet (péremption admise de 2 à 6 mois selon le stockage).
La stérilisation par la chaleur humide (stérilisateur à vapeur d’eau saturée sous pression) est la seule méthode retenue pour les dispositifs médicaux réutilisables.
Comme recommandé dans la circulaire DGS et DHOS n°138 du 14 mars 2001 relative aux ATNC (Agents transmissibles non conventionnels), les paramètres de l’autoclave doivent être réglés pour atteindre la température de 134°C pendant 18 minutes pour le plateau de stérilisation. Enfin, la stérilisation par la chaleur sèche « Poupinel » est désormais proscrite dans les établissements de santé en raison de nombreuse insuffisances.
Choix d’un stérilisateur à vapeur
Tous les appareils de petit volume proposés sur le marché ne sont pas de performances égales. L’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) effectue un contrôle des petits stérilisateurs à la vapeur d’eau actuellement mis sur le marché. Il s’agit d’appareils n’excédant pas 60 litres et ne pouvant recevoir un conditionnement de stérilisation de 300 mm x 300 mm x 600 mm. Ces appareils doivent avoir la capacité d’éliminer l’air (le plus souvent à l’aide d’une pompe), disposer d’un cycle avec un plateau thermique de 134°C pendant 18 minutes, et enfin permettre le séchage et l’enregistrement des paramètres pour la traçabilité (température, pression, durée).
Validation du stérilisateur
Actuellement, la norme pour tous les autoclaves est la norme NF EN 554 (validation et contrôle de routine pour les stérilisateurs à vapeur d’eau). Elle doit être effectuée à la réception du stérilisateur, puis répétée une fois par an.
ETAPE 6 : Contrôle de stérilisation
- BUT : Vérifier la validité de la stérilisation.
- PROCéDURE : A chaque cycle, utiliser des indicateurs physico-chimiques. Il en existe de deux types : les indicateurs de passage sous forme de ruban adhésif ou encre auto-virante sur les conditionnements papiers : il permet de vérifier par un changement de couleur qu’un dispositif médical a subi une stérilisation sans la garantir à lui seul. Et les indicateurs physico-chimiques classe 6 ISO 11 140-1 (anciennement appelé « intégrateurs »).
Ces derniers sont des bandelettes qui changent de couleur si les paramètres de stérilisation sont atteints (température, durée, qualité (saturation) de la vapeur d’eau) dans la chambre. Ils ne permettent cependant pas à eux seuls de prouver le succès de l’opération de stérilisation. Il existe également des indicateurs biologiques à utiliser une fois par mois.
- TRUCS PRATIQUES : Placer un témoin physico-chimique dans un sachet. Conserver chaque témoin en indiquant la date et l’heure du passage. Pour la chirurgie, chaque instrument ou trousse sera emballé avec un indicateur physico-chimique, qui pourra être inclu dans le dossier du patient.
- CONSERVATION : De préférence en salle de stérilisation dans un endroit fermé, propre et sec.
- TRAÇABILITE : La traçabilité des dispositifs médicaux stérilisés est facilitée par le choix d’un appareil de stérilisation éditant un document relatif aux paramètres (température, pression, temps) enregistrés à chaque cycle. Les contrôles (graphique du cycle de stérilisation et/ou le ticket enregistreur du cycle, indicateurs physico-chimiques de classe 6, résultat du test de pénétration de vapeur) doivent être réunis et les résultats consignés sur un cahier ou dans une pochette.
Les conséquences sur la conception d’une salle de stérilisation
- OBJECTIFS : Les objectifs à atteindre lors de la conception de la salle de stérilisation sont au nombre de trois : hygiène, communication, organisation rationnelle.
- CONCEPTION DE LA SALLE DE STERILISATION
Elle devra répondre aux exigences fonctionnelles et esthétiques. La première exigence sur le plan fonctionnel est le respect de la logique de la marche en avant (aller toujours vers le plus propre).
La deuxième exigence est l’intégration rationnelle des appareils utilisés, à l’intérieur des meubles. On
