Ces dernières années ont connu le développement du numérique. Cette évolution a permis le passage de la radiographie argentique à la numérique, d’abord dans le cadre des rétro alvéolaire à la RVG, puis dans le cadre des radiographies panoramiques dont la qualité d’image ne cesse d’augmenter en s’approchant des limites techniques. Les années à venir ne dérogent pas à cette évolution et vont certainement voir le développement des scanners « personnels » dits « Cone Beam ».
En effet, on assiste aujourd’hui à l’arrivée sur le marché d’un nombre important de machines permettant d’obtenir des images en 2 et 3 dimensions, pouvant être exploitées dans différents logiciels d’imagerie, de navigation et de planification implantaire. Quel que soit le logiciel, un protocole rigoureux doit être suivi. Le but de cet article est de guider les praticiens dans le protocole à suivre afin de réaliser une planification implantaire informatique à l’aide des deux principaux logiciels de planifications que sont SIMPLANT et le NOBEL GUIDE.
Protocole pré implantaire
Etude pré prothétique pré implantaire
L ’étude commence classiquement par la réalisation de modèles d’étude montés sur articulateur. Puis, un montage en cire préfigurant la prothèse définitive, ou tout du moins la position désirée, des dents prothétiques est réalisé. Cela permet d’objectiver l’application des impératifs de la prothèse implanto- portée.
Un guide radiologique dérivé du modèle prothétique est réalisé. Soit il contient des dents du commerce radio opaques, soit on ajoute du sulfate de baryum dans la résine servant à sa réalisation. En modulant les concentrations de sulfate de baryum, on peut ainsi différencier et individualiser des masques de densités différentes avec précision. L’axe principal de la dent peut être rendu visible par la réalisation d’une cavité cylindrique centrée sur la face occlusale de la dent et émergeant au centre de la surface cervicale. Des repères de positionnement sont dans le cas du NOBEL GUIDE répartis à certaines positions sur le guide d’imagerie. Ils servent au recoupement lors des scannages.
L’examen scanner
Le patient est adressé chez le radiologue pour réaliser l’examen tomodensitométrique. Dans le cas du logiciel SIMPLANT, le patient réalise le scanner en portant le guide d’imagerie ; les arcades ne doivent pas être en contact afin de réaliser plus facilement le traitement du scanner.
Le radiologue devra veiller aux points suivants :
- Stabilité et bon positionnement du guide radiologique, avec contrôle de son adaptation intime avec les tissus mous sous jacents,
- Détermination du plan axial parallèle à la face occlusale des dents,
- Examen réalisé en inocclusion des arcades dentaires,
- Visibilité de la face occlusale de dents qui ne doivent pas être coupées.
Les données obtenues sont traitées par un centre de traitement.
Dans le cas du logiciel NOBEL GUIDE, deux scannages sont nécessaires : un scanner du patient portant le guide d’imagerie et un index radiographique qui permet de contrôler le bon positionnement du guide d’imagerie. Et un scanner du guide radiographique seul, ce qui permettra ensuite de travailler avec des calques de chacun des éléments.
Dans les deux cas, les données reçues (DICOM) nécessitent d’être travaillées afin de séparer et différencier les différents éléments tels que l’os, les dents, la fausse gencive, les dents prothétiques. Ces conversions peuvent être réalisées soit par les éditeurs de logiciels moyennant paiement, soit directement par le chirurgien-dentiste dans le cas de versions logiciels plus complètes.
Planification implantaire
Le chirurgien dentiste peut alors réaliser sa planification implantaire qui doit respecter 9 points :
- vérifier l’exactitude du scanner,
- localiser l’axe d’émergence axiale sur la table occlusale ou sur le bord incisif,
- placer l’implant sur une vue latérale, vérifier le positionnement de la plateforme, le profil d’émergence, le porte à faux,
- positionner les clavettes d’ancrage de guide et vérifier la non collision des différents axes,
- vérifier le parallélisme des implants sur une vue panoramique,
- confirmer le parallélisme sur une vue en 3 dimensions,
- vérifier les éventuelles fenestrations osseuses,
- déterminer la densité osseuse,
- commander le guide chirurgical.
Le guide chirurgical est réalisé à l’aide d’un système stéréolithographique, c’est-à-dire à l’aide d’un laser qui va durcir une résine pure qui est liquide à l’état initial.
Le guide fabriqué est sensible à l’humidité et à la lumière, et doit être conservé dans un sac qui le protège de la lumière, accompagné d’un absorbeur d’humidité.
Ce guide est alors adressé au technicien de laboratoire pour que celui-ci fabrique le modèle en plâtre avec les répliques des implants, le guide de positionnement inter maxillaire qui sera utilisé durant la chirurgie afin d’être certain de bien positionner le guide chirurgical avant son immobilisation. Le modèle obtenu par le guide chirurgical permet également de fabriquer la prothèse provisoire et/ou la prothèse d’usage.
Protocole chirurgical
Le protocole est différent selon que la chirurgie se réalise à l’aide d’un guide chirurgical à appui osseux (SIMPLANT), ou d’un guide chirurgical à appui muqueux (NOBEL GUIDE, SIMPLANT).
Dans un cas comme dans l’autre, une anesthésie est réalisée. Puis, si l’appui est osseux, l’incision est réalisée et enfin le décollement ; le guide est alors mis en place, puis vissé à l’aide de vis d’ostéosynthèse. Le forage séquentiel est réalisé à l’aide de forets à butée, les implants sont montés sur des portes implants qui vont permettre de guider leur mise en place. Cette mise en place est réalisée au augmentant progressivement le couple de serrage : d’abord 20 N.Cm, puis 30 et ce jusqu’à 45 N.Cm.
Si la mise en place ne se fait pas jusqu’à la limite définie, il faut revenir en arrière, déposer l’implant, éventuellement repasser le dernier forêt et tarauder. On essaie alors de la même manière de remettre en place le ou les implants. Puis, soit les sutures sont réalisées, soit dans le cas d’une chirurgie sans lambeau, une prothèse provisoire est mise en place.
Dans le cas d’un guide à appui muqueux, l’élément majeur est la vérification du bon positionnement de ce guide. La planification des implants implique une unique position de ceux-ci par rapport à l’os. Un décalage du guide peut conduire à une mauvaise position des implants, avec le risque que ceux-ci se retrouvent en contact avec la muqueuse gingivale, voire complètement en dehors de la crête osseuse, ce qui conduit à une mauvaise stabilisation primaire des implants et ce qui remet en cause tout le plan de traitement.
Cependant, avec une bonne préparation et une vérification minutieuse, la chirurgie se trouve grandement simplifiée, avec des possibilités de chirurgies sans incisions, réduisant ainsi non seulement le temps opératoire mais également les suites opératoires.
Discussion
On peut se demander quelle est la précision de placement des implants à l’aide de guides chirurgicaux issus d’une assistance informatique.
Une étude préliminaire de Zechner et collaborateur nous donne une réponse avec les valeurs suivantes :
- Déviation horizontale maximale : 0,6 mm
- Déviation verticale maximale : 0,9 mm
- Déviation maximale de l’angulation : 6,1°.
Ces valeureuse obtenues nous montrent la très grande précision des différents systèmes mais elles nous indiquent également qu’il est nécessaire d’avoir des éléments adaptatifs dans la prothèse provisoire mise en place ou celle d’usage, lorsqu’une mise en charge est réalisée au moment de la pose des implants.
Conclusion
En conclusion, on ne peut nier l’intérêt qu’apporte la navigation chirurgicale. celle-ci nous permet de sécuriser notre geste chirurgical grâce à une utilisation de guides qui permettent de positionner parfaitement les implants par rapport aux structures anatomiques, de sécuriser le forage avec des forets à butée, de mettre en place une prothèse (provisoire ou d’usage lors de la mise en place des implants). La précision des guides ne cesse d’augmenter. Cependant, ces techniques nécessitent un travail considérable en amont, tant sur la préparation des modèles de laboratoire que sur la préparation intellectuelle du cas clinique.
De plus, la maîtrise des différents logiciels nécessite une courbe d’apprentissage qui n’est pas la même pour tous les praticiens. Enfin, les complications chirurgicales doivent être prévues et une solution de remplacement doit être préparée au préalable : il serait difficile de faire comprendre à un patient qu’il est impossible de mettre en place une prothèse fixe transvissée quand la stabilisation primaire des implants n’est pas celle que l’on attendait.
L’information donnée aux patients doit être la plus complète et inclure les complications possibles afin que le consentement obtenu soit le plus éclairé. Ceci permettra de limiter les litiges et de conserver la confiance de nos patients.
