Le maintien des tissus mous péri-implantaires constitue un enjeu majeur de nos traitements implantaires. En effet, la gencive kératinisée protège l’os alvéolaire péri-implantaire, masque la limite prothétique, facilite le contrôle de plaque et contribue, par sa forme, ses contours, sa couleur et sa texture, au résultat esthétique final.
Ainsi, le succès de nos traitements implantaires ne se limite plus aujourd’hui à l’obtention de l’ostéointégration.
L’intégration gingivale de nos prothèses constitue un objectif primordial pour maintenir dans le temps l’esthétique et la fonction de nos réhabilitations.
Aussi, l’étude prospective de Linkevicius T (2009) montre qu’une alvéolyse péri-implantaire est supérieure chez les parodontes fins. Il suggère donc une corrélation directe entre l’épaisseur des tissus mous péri-implantaires et la perte osseuse péri-implantaire à 1 an. Sous cet aspect, une épaisseur des tissus mous péri-implantaires suffisante permettrait de préserver la stabilité des tissus et donc de maintenir dans le temps les résultats obtenus à l’issue du traitement.
L’objet de cet article est de montrer l’intérêt des greffes gingivales disponibles pour optimiser la réussite de vos cas cliniques. Par exigence de clarté, nous dissocierons les techniques de greffe réalisées avant la pose de l’implant, de celles indiquées le jour de la pose de l’implant.
Avant la pose de l’implant : optimiser la cicatrisation osseuse et harmoniser les contours gingivaux
1. Optimiser la cicatrisation osseuse et créer de la gencive kératinisée en gérant différemment l’alvéole
Dans ce cas là, notre objectif est de protéger le caillot sanguin. En effet, la gencive marginale bordant l’alvéole peut, en proliférant plus rapidement que les cellules de la cicatrisation osseuse, envahir partiellement l’alvéole déshabitée et entamer le potentiel cicatriciel du tissu osseux.
Pour éviter cette invagination de la gencive dans le compartiment osseux, nous pouvons réaliser une greffe épithélio-conjonctive de fermeture alvéolaire. Ce geste permet :
- de protéger le caillot sanguin et donc d’optimiser la cicatrisation osseuse
- de maintenir la gencive marginale et donc de préserver les volumes
- de créer ou de maintenir de la gencive kératinisée.
Madame N montre une 13 fracturée (Fig. 1a, 1b et 2) dans un environnement parodontal très défavorable : absence de gencive kératinisée et corticale vestibulaire résorbée (Fig. 3). Afin d’optimiser la cicatrisation osseuse, nous avons réalisé, dans le même temps opératoire que l’extraction, une greffe épithélio-conjonctive de fermeture alvéolaire (Fig. 4). L’examen clinique à 4 mois post-opératoire montre la restitution ad integrum de la gencive kératinisée (Fig. 5) : l’environnement parodontal est maintenant favorable à la pérennité d’un résultat esthétique.
L’examen scanner permet de confirmer la parfaite cicatrisation de la corticale vestibulaire et la présence d’un volume osseux autorisant le remplacement de la dent par une couronne sur implant (Fig. 6).
2. Augmenter la hauteur de la gencive marginale avant implantation
Le résultat esthétique de nos traitements dépend de la proportion de la couronne dans sa hauteur et sa largeur. C’est pourquoi la situation du feston gingival et des papilles, ainsi que leur symétrie, sont des facteurs importants à prendre en considération.
Dans le cas présent la dent 22 est compromise (fêlure) (Fig. 14 et 15) et sera remplacée par une couronne sur implant. La dent 22 présente une dénudation radiculaire de classe 2 de Miller et le parodonte est fin. Nos objectifs esthétiques nous imposent de retrouver une 12 et une 22 symétriques et proportionnées et donc de gérer la dénudation radiculaire de 22 en la recouvrant pour aligner les collets de 12 et 22. À quel moment le réalisons-nous ?
Le succès du recouvrement dépend de la vascularisation.
En effet, la gencive autour d’une dent présente une triple vascularisation : une vascularisation d’origine desmodontale, osseuse et gingivale ; autour d’un implant la gencive est vascularisée par une double vascularisation d’origine osseuse et gingivale. Aussi le tissu conjonctif péri-implantaire se rapproche d’un tissu conjonctif cicatriciel (Berglund T, 1991), car il est moins vascularisé et plus riche en fibres de collagène. Comme la vascularisation va déterminer les résultats de cette intervention, nous la réaliserons avant l’extraction dentaire (Fig. 16, 17, 18 et 19).
Le jour de la pose de l’implant : créer ou épaissir les tissus péri-implantaires
1. Epaissir les tissus péri-implantaires
La stabilité de la gencive marginale dépend de deux paramètres anatomiques :
- la présence de tissus osseux sous-jacents à la gencive péri-implantaire
- l’épaisseur de la gencive péri-implantaire.
Ainsi, pour pérenniser la situation de la gencive marginale responsable de l’esthétique, celle-ci devra présenter une belle épaisseur pour être la plus vascularisée. En effet, la vascularisation apporte les cellules de l’immunité dans le sulcus gingival et permet ainsi de lutter contre les micro-organismes de la plaque dentaire.
Les deux techniques d’épaississement de la muqueuse péri-implantaire les plus utilisées sont :
- la greffe de conjonctif enfoui le jour de la pose de l’implant ; Mme N ayant retrouvé de la gencive kératinisée sur le site de son édentement (13) il a été prévu d’épaissir les tissus afin de pérenniser la situation gingivale autour de l’implant (Fig. 7, 8, 9)
- la technique du rouleau (Adams 1980 ; Sharf et Tarnow 1992 ; Israelson et Plemons 1993) qui peut être réalisée le jour de l’implantation, ou au second temps chirurgical.
Cette technique permet le déplacement vestibulaire d’un tissu conjonctif palatin, pour compenser jusqu’à 3 mm l’affaissement vestibulaire d’une crête édentée. Les avantages par rapport à une greffe sont la présence d’un site opératoire unique et une vascularisation facilitée par le déplacement d’un tissu conjonctif pédiculé (Fig.20, 21, 22, 23a, 23b et 24).
2. Création de la gencive kératinisée le jour de la pose de l’implant
La gencive kératinisée présente une meilleure résistance aux sollicitations mécaniques et à l’inflammation. Aussi, seule la gencive kératinisée permet d’être modelée pour aménager un profil d’émergence garant d’un résultat prothétique idéal. C’est pour cette raison que nous veillerons à ménager un bandeau de gencive kératinisée au minimum de 2 mm de haut.
La technique la plus utilisée est le lambeau déplacé vestibulairement après avoir décalé l’incision crestale en direction palatine ou linguale.
Mme D souffre d’un édentement postérieur libre (dents 46 et 47) ; cet édentement ancien (10 ans) a conduit à la disparition de la gencive kératinisée vestibulaire (Fig. 10). Deux couronnes sur implants sont ici indi quées. Afin de créer un bandeau de gencive kératinisée vestibulaire autour des couronnes, nous décalons lingualement notre incision crestale le jour de la pose des implants et déplaçons apicalement le lambeau vestibulaire (Fig. 11). La situation gingivale péri-implantaire avant la pose des piliers montre la création d’un épais bandeau de gencive kératinisée (Fig. 12) permettant la parfaite intégration des couronnes sur implants (Fig. 13).
Conclusion
C’est la nature de notre objectif clinique qui déterminera le meilleur moment pour gérer les tissus mous péri-implantaires :
- avant la pose de l’implant, pour optimiser la cicatrisation osseuse de l’alvéole et harmoniser les contours gingivaux
- le jour de la pose de l’implant, pour créer ou épaissir la gencive kératinisée.
Si la chirurgie muco-gingivale des tissus péri-implantaires apporte des solutions quant à l’intégration des reconstitutions et la stabilité des tissus dans le temps, elle ne saurait corriger des erreurs de traitement implantaire : principalement le dimensionnement et le positionnement de l’implant.
Par son caractère déterminant des résultats à long terme de nos reconstitutions implanto-portées, la gestion des tissus mous demeure aujourd’hui un acte indissociable de tout traitement implantaire.
Bibliographie
1. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A. Reaction of crestal bone around implants depending on mucosal tissue thickness. A 1-year prospective clinical study. Stomatologija. 2009;11(3):83-91.
2. BERGLUNDH T. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res. 1991 Apr-Jun;2(2):81-90.
3. Scharf DR, Tarnow DP. Modified roll technique for localized alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 1992;12(5):415-25.
4. ISRAELSON H, PLEMONS JM. Dental implants, regenerative techniques, and periodontal plastic surgery to restore maxillary anterior esthetics. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(5):555-61.