La dentisterie adhésive fonctionnelle et esthétique est une affaire d’analyse et de méthodologie. Il faut abandonner les principes d’intuition. Le diagnostic est primordial, les solutions obéissent à des règles et nous avons obligation de résultat. L’aventure est excitante ; elle reste exigeante et ne supporte pas l’improvisation : question de méthode mais surtout aventure humaine et affaire d’équipe.
Phase 1: une patiente, une analyse, une solution
Recueil de données
Questionnaire
Le questionnaire est le premier contact et doit permettre de connaître le patient, ses habitudes de vie, ses maux et ses attentes. Il se remplit à la maison car il n’en sera que plus précis et complet. La lecture se fait en présence et au côté du patient dans une ambiance d’écoute et de proximité hors de la salle clinique bien entendu.
Le relevé photographique est l’examen incontournable de communication et d’analyse.
Il se fait avec le patient, avec l’équipe au cabinet et avec le prothésiste.
Un examen radio précis est réalisé ainsi qu’un examen clinique complet de la face à la dent, de l’extérieur à l’intérieur avec une appréciation visuelle et sensitive. L’empreinte soigneuse est le premier acte de soin.
Carla a 18 ans et vient pour un problème de cales en résine sur ses molaires qui se cassent régulièrement ; elle a mal au dos, se plaint de douleurs cervicales et ne dort pas bien. Carla boit beaucoup de coca-cola et présente un RGO. Elle consulte un Kiné pour des étirements, et un posturologue qui demande des micro-cales au dentiste ce qui entraîne un léger mieux mais elles ne durent pas.
relevé photographique
Examen clinique
L’examen clinique montre une usure occlusale prématurée sur l’ensemble des dents avec un émail aminci en palatin, une diminution de la DVO, un effritement du bord incisif des centrales du haut. Il révèle aussi un clac articulaire droit avec une limitation rotation de la tête.
Examen radiologique
L’examen radiologique montre la présence de restaurations occlusales postérieures avec perte d’email généralisé au niveau des bords libres et pointes cuspidiennes ; les dents de sagesse sont présentes et incluses.
Prise d’empreinte
L’analyse des données est assurément une étape primordiale et c’est celle qui par la richesse des échanges dentistes-prothésistes assurera le succès du traitement.
Diagnostic
Le délabrement des dents de notre jeune patiente (classe 4 ACE de F. VAILATI) provient d’un manque de calage postérieur et d’une fonction de groupe antérieure excessive associés à une consommation excessive de boissons acides et d’un reflux gastro-oesophagien.
Présentation du plan de traitement
- Le traitement est organisé en phases de soins, de nombre de RV, durée et coût et doit atteindre 3 objectifs :
- Remise en santé avec fluoration, reprise des soins et extractions. En amont une modification des habitudes alimentaires et traitement du RGO est indispensable.
- Rétablissement de la fonction par restauration d’un calage postérieur et d’un guidage antérieur par adjonction de matière.
- Rétablissement de l’esthétique perdue avec un éclaircissement en retrouvant une ligne du sourire harmonieuse.
Nous insisterons sur l’aspect biologique de la préservation des tissus dentaire par une dentisterie minimal-invasive.
Sa présentation exige passion, conviction et détermination.
Le traitement comportera 7 étapes :
- Modification des habitudes : arrêt soda, fluoration, visite chez le gastro enterologue, collaboration avec le kiné et l’ostéo
- Recherche d’une position occlusale favorable : détermination et enregistrement de la position mandibulaire au repos en neuro musculaire sous tens
- Réalisation d’un wax up dans cette nouvelle position et transformé en mock-up fonctionnel et esthétique. Contrôle et modifications éventuelles puis validation à 2 mois
- Soins des dents postérieures, extraction des dents de sagesse
- Préparation des surfaces au collage et empreintes
- Réalisation au laboratoire et collage des RECC
- Contrôle et suivi.
Phase 2 : une patiente, un traitement.
Eclaircissement
Après nettoyage et polissage des dents, un éclaircissement est réalisé en mode ambulatoire (Peroxyde de carbamide à 10 % sous gouttières et pendant 15 jours).
Soins
La dépose des restaurations existantes infiltrées ou présentant un défaut d’étanchéité se fait sous digue ; un fraisage et sablage sont réalisés ainsi qu’une hybridation et stratification simplifiée.
Matériel et produits utilisés :
- digue dental Dam et crampons Ivory
- fraises Komet diamantées et céramique
- sablage à l’oxyde d’alumine 50 microns
- total etch de Vivadent, primer et adhésif Optibond FL
- flow et composite Gaenial de GC
- lampe Bluephase 2:0 de Ivoclar-Vivadent
- glycérine (gel d’échographie)
- polissage avec pointes caoutchouc et bossettes Komet
Position mandibulaire
L’enregistrement du rapport d’arcades en repos neuromusculaire est réalisé après fatigue des muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule par stimulation électrique, avec J5 et K7 de Myotronics et patchs pour électrodes. Pour l’occlusion, du silicone Regidur est utilisé. Avec arc facial, un montage sur articulateur est fait à partir du mordu obtenu sous Tens.
Wax-up / Mock-up
A partir des modèles en plâtre de type classe IV réalisés, le waxup est réalisé à partir du montage sur articulateur et du mordu réalisé sous Tens ! Il se fait par adjonction de cires en recréant la morphologie dentaire. La cire ne va pas jusqu’aux limites cervicales afin d’éliminer les excès de résine et limiter l’agression parodontale. Etant donné que le niveau d’usure nous permet d’apprécier la morphologie d’origine le prothésiste décide de rester dans le même esprit en suivant les lignes de transition, en idéalisant les longueurs et le bord libre, guidé par les lèvres en dynamique et la nouvelle occlusion.
Le transfert du wax se fait à l’aide de clés (empreinte silicone en double mélange sous vide (rigidité) qui sont ensuite découpée à la lame au niveau des collets). Pour le mock-up, nous injectons de la résine composite fluide (Structur 3 teinte A1 de DMG) dans les clés de transfert.
Temporisation
- La temporisation permet le contrôle, l’ajustage de la fonction sous tens, l’observation du comportement et de l’état de ces « gouttières blanches », mais aussi une modification esthétique si besoin.
- Validation fonctionnelle et esthétique se fait par l’enregistrement par une empreinte alginate du mock-up validé porté (starter de la réhabilitation).
Préparations
Elles se feront en fonction :
- de nos objectifs : nous voulons: « un traitement par addition de matière avec des préparations quasiment « no prep », des limites supra gingivales et des épaisseurs de 0,2 mm »
- du choix du matériau : la céramique feldspathique est le seul matériau à pouvoir se travailler en fine épaisseur sans compromis sur l’esthétique final ayant des qualités proches de celles de la dent grâce au collage.
- des impératifs techniques : il faut pouvoir réaliser un modèle à carottes précis, pour cela, les limites proximales doivent être le plus proche possible du point de contact sans le toucher afin de pouvoir séparer les carottes tout en assurant l’esthétique proximal. Il est nécessaire d’avoir une épaisseur suffisante au bord libre pour assurer la transition entre la dent et la facette et pouvoir créer un nouveau bord libre, une limite très nette, très légèrement supra gingivale et homothétique au collet pour que la jonction soit invisible.
Il faut éviter un sur-volume vestibulaire, cela exige une préparation a minima de 0,2 mm; C’est possible chez Carla car le substrat est clair. »
Pour les préparations, nous avons utilisé :
- Aide optique Surgitel x6,5 assistée de lumière LED
- Fraises Komet du coffret Mykhalyuk
- Polissage par pointes et meulettes caoutchouc Komet
- Fil rétracteur Ultrapak 00 Bisico
- Silicone par addition en double mélange: Précision pour le lourd et S4 light de Bisico
- PEI de laboratoire
Le fraisage à travers le masque selon la technique de G.Gürel. Il est indispensable de polir des préparations et des surfaces « no prep ». Des empreintes sont ensuite réalisées.
Réalisation des recc au laboratoire
Le prothésiste réalise un modèle alvéolaire de toutes les dents avec une base résine qui permettra de réaliser les facettes tout en conservant les informations du profil d’émergence et du collet. La céramique « création » est choisie pour ses caractéristiques optiques intéressantes. Des facettes palatines en composite avec la technique « inverse layering » reprise par Style Italiano sont réalisées.
Mise en place des recc
Utilisation de la digue nictone, de ligatures simples ou doubles et du fil téflon.
La préparation des surfaces dentaires et des pièces céramiques est simple mais doit être rigoureuse :
- sablage et mordançage à l’acide ortho phosphorique des dents
- Gaenial bond de GC
- mordançage à l’acide fluorhydrique de la pièce céramique
- puis rinçage et silanisation au Monobond plus de Ivoclar vivadent
- Gaenial bond de GC
La séquence d’assemblage et technique classique de collage est réalisée en utilisant la colle Variolink esthetic neutral light cured. Les excès sont enlevés avec un pinceau ou microbrossette. La polymérisation des joints de collage se fait sous gel de glycérine.
La finition se fait ensuite par l’élimination des excès de colle (Lame bistouri n°12), et le polissage de joints et limites cervicales avec des pointes caoutchouc composite Komet.
Le contrôle occlusal se fait contacts en OIM, propulsion et latéralités avec du papier d’occlusion
Suivi
Des photos sont prises et un contrôle occlusal sous tens est réalisé ainsi qu’un contrôle de plaque
Les indispensables
- L’écoute
- La vision
- L’analyse
- La complicité de l’équipe dentistes-prothésiste
- Le respect des règles du collage.
Les leçons
- On peut hésiter à se lancer dans un cas comme celui de Carla.
Elle est jeune, les dents sont encore très jolies mais on ne doit pas douter des extraordinaires possibilités de la dentisterie adhésive. Elle nous permet en effet des préparations minimales avec une esthétique et solidité maximales. Alors Carla est jeune, raison de plus pour ne pas attendre plus de casse et de maux. Ses dents sont encore belles, raison de plus pour garder ses supports lumineux ! Alors oui PDC : passion, détermination et conviction.
- Pour les facettes palatines composites, quel est l’intérêt, et au nom de quoi ?
Une réhabilitation globale nécessite un équilibre occlusal, une fonction assurée en guidage ; alors, des facettes palatines, oui mais en céramique assurément pour la pérennité de la fonction.
- On peut intégrer de la vidéo dans le recueil des données, un excellent outil d’analyse.
- Il est préférable de faire la phase de collage de l’arcade du bas
Tableau d’organisation opératoire
Conclusion
C’est forcément la fonction qui associée avec la biologie guident le montage et donc l’esthétique. Les calages postérieurs sont toujours déterminants, car ce sont eux qui assurent la pérennité des guides antérieurs.
Le mock-up sert à valider la fonction et l’esthétique. Il devient alors guide directeur dont on ne s’écarte plus. Les préparations doivent être biologiques et toujours respectueuses de l’économie tissulaire. Elles assurent la liaison email-céramique. Les restaurations sont céramiques et toujours collées.
« Avec détermination, conviction et passion… »
