En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour vous proposer des contenus et services adaptés à vos centres d'intérêts.

LEFILDENTAIRE est un site réservé aux professionnels de la santé dentaire.
Si vous n'êtes​ pas un professionnel de santé, vous pouvez obtenir des réponses à vos questions par des experts sur Dentagora.fr en activant le bouton Grand Public.

Je suis un professionnel Grand Public

Diagnostic virtuel via la prise d’empreinte optique : être à l’écoute totale de ses patients

0

L’un des nombreux intérêts de l’empreinte optique est mis en valeur par la présentation de deux cas cliniques du Docteur Ménager, exerçant depuis 30 ans à Mulhouse (68). Pour ces cas cliniques, les patients ont vivement ressenti le besoin de pouvoir visualiser la restauration prothétique finale avant sa réalisation et prendre leur décision en toute confiance.

Cette visualisation du rendu final de la prothèse a été possible grâce aux fonctionnalités du système 3Shape Trios®, et plus particulièrement grâce à la réalisation d’un diagnostic numérique :

  • réalisation quasi immédiate du diagnostic numérique.
  • plus précis que le traditionnel wax up en plâtre avec dent en cire et donc plus réaliste.
  • visualisation pour le patient de ce que sera son nouveau sourire.
  • facilement transportable pour le patient (dans son mail donc visualisable depuis son Smartphone).
  • possibilité de valider à distance la simulation.
  • possibilité de réaliser des provisoires de laboratoire validées préalablement grâce au diagnostic numérique et conformes avec les exigences de forme et de position. Les prothèses provisoires sont ensuite utilisées comme guide de préparations périphériques, très utiles pour contrôler l’homothétie des tailles.
  • image d’un cabinet moderne avec praticien à l’écoute totale de son patient notamment pour ses exigences esthétiques.
  • très grande interactivité avec le patient et valorisation de ce dernier : l’avis du patient est systématiquement demandé et recommandé. Au-delà de sa simple validation du plan de traitement, de la technique utilisée et de son coût associé, le praticien valorise grâce au 3Shape Trios® le patient, et le place au centre d’une équipe thérapeutique moderne, toute dédiée à la prise en charge de sa problématique.

Présentation du cas clinique n°1

Motif de la consultation

La patiente s’est présentée au cabinet sur recommandation (habite à environ une cinquantaine de kilomètres) pour une solution esthétique « acceptable & durable » en regard de ses dents 11, 12, 21 et 22.

Très anxieuse à l’idée que l’on touche à ses incisives maxillaires, elle est à la recherche d’une solution de visualisation du résultat final par simulation 3D.

Patiente motivée, sérieuse et membre du corps médical.

Situation initiale

radiographie-panoramique-cas-clinique
Fig. 1 : radiographie panoramique du cas clinique. Fig. 2 : composites dischromiques.

Nombreuses reconstitutions prothétiques en bouche et soins composites faces mésiales et distales des dents 12,11 et 21.

Calage postérieur assuré par plaque base métallique (peu motivée par une solution implantaire).

Analyse de l’esthétique du bloc incisivo-canin

13 et 23 : piliers de bridge. La patiente ne préfère pas que l’on y touche dans un premier temps.

22 : reconstituée par une dent à tenon de forme beaucoup trop large par rapport à 12. La patiente se plaint d’une mauvaise intégration esthétique de sa prothèse depuis sa réalisation (une petite dizaine d’années).

12, 11 et 21 : incisives de formes disparates et disgracieuses, qui au fil des reconstitutions composites présentent des milieux déviés (asymétries relativement marquées).

Composites dischromiques, dont les joints sont régulièrement infiltrés et colorés.

Prise en charge de la patiente

Modèle d’étude et diagnostic numérique

Je lui propose de scanner sa situation initiale afin d’effectuer un diagnostic numérique ; celui-ci est réalisé par le laboratoire Crown Ceram sur mes indications et les captures d’écran ont été envoyées à ma patiente par email.

diagnostic-numérique-empreinte-optique
Fig. 3 et 4 : diagnostic numérique pour validation par la patiente.

Les rééquilibrages de forme et de positionnement sont validés par la patiente « à distance », sans que la patiente n’ait eu à se déplacer à mon cabinet (très agréablement surprise du mode de communication ainsi mis en place).

couronne-monobloc-ceramo-metallique
Fig. 5 : radiographie de la pose de la couronne monobloc céramométallique.
Fig. 6 : radiographie de la nouvelle reconstitution corono-radiculaire avec tenon en fibre de carbone. Fig. 7 : reconstitution coronoradiculaire avec tenon fibre de carbone et composite.

Confection des dents provisoires par le laboratoire à partir du scan

Je demande au laboratoire Crown Ceram, avant même de préparer les dents, de confectionner 4 provisoires aux formes et positions validées par la patiente à partir du diagnostic numérique.

Les dents 12,11 et 21 ont été gardées vivantes. La couronne monobloc céramométallique a été déposée et une nouvelle reconstitution corono-radiculaire avec tenon en fibre de carbone et composite a été réalisée.

Lors de la séance des préparations périphériques, ces provisoires taillées (elles l’ont été de façon numérique dans un bloc résine très dur), me serviront de guide de préparation. Repositionnées dans une clé référence en silicone et grâce à leur transparence, elles permettent de contrôler ainsi très facilement l’homothétie de mes préparations.

Elles sont au final rebasées et scellées avec ciment provisoire traditionnel.

En plus du rôle de « prototype » que jouent ces provisoires de par leur conception « sur mesure » assistée par ordinateur, leur excellente précision de part ce mode de conception permettra d’obtenir une bonne stabilisation parodontale, et donc de prendre une empreinte la séance suivante sur une gencive parfaitement cicatrisée.

provisoires-et-guide-de-préparation
Fig. 8 : utilisation des provisoires comme guide de préparation – repositionnement dans une clé référence en silicone. Fig. 9 : contrôle de l’homothétie des préparations grâce à la transparence des provisoires.

L’empreinte numérique

Elle sera réalisée une semaine plus tard après validation de la position in situ de ces modifications.

Avec le système 3Shape Trios®, on a la possibilité de réutiliser le scan initial. Il suffit pour cela de gommer les quatre dents préparées, pour réinsérer juste la modification (en l’occurrence les préparations périphériques définitives).

En procédant ainsi, on réduit la durée de la séance nécessaire pour l’empreinte au fauteuil (et on diminue également le temps de manipulation du scanner intra oral) tout en ne se concentrant que sur l’empreinte des dents préparées.

L’utilisation de l’Expasyl (de chez Pierre Rolland) préconisée dans ce cas-là, assure une parfaite ouverture sulculaire, très utile pour la prise optique de l’empreinte.

expasyl-et-prise-empreinte
Fig. 10 : rebasage et scellement Fig. 11 : scan initial réutilisé pour les préparations périphériques Fig. 12 : utilisation de l’Expasyl. Fig. 13 et 14 : prise d’empreinte optique du cas clinique

Validation de l’empreinte par le praticien et envoie du fichier au laboratoire

Le Trios permet une validation en direct de la fi délité de notre empreinte en 3D.

La manipulation aisée du système Trios® 3Shape commercialisé par la Société B. Next rend la séance agréable et interactive tant avec la patiente qu’avec le laboratoire.

Une fois l’empreinte numérique validée, le fichier numérique sera envoyé instantanément au laboratoire par internet.

Traitement de l’empreinte par le laboratoire Crown Ceram et réalisation des prothèses

La transmission numérique de l’empreinte optique au laboratoire est quasi immédiate, ce qui permet de la traiter dans les meilleurs délais et d’optimiser ainsi son temps de fabrication.

Effectivement, étant réceptionnée directement sur les ordinateurs des techniciens en CFAO, elle peut être rapidement prise en compte.

Conception numérique

À partir de l’empreinte optique, la première étape consiste à réaliser un modèle virtuel de travail.

Tout comme pour la confection d’un moulage en plâtre, on vient ici ébarder, mettre en évidence les préparations afin d’avoir une substance de travail adéquate à la confection des éléments prothétiques.

Nous pouvons ensuite déterminer l’axe d’insertion des futures couronnes. Celui-ci sera optimisé en fonction de l’orientation des préparations.

Les limites des futures couronnes sont ensuite déterminées en fonction du détourage fait préalablement.

On poursuit par l’élaboration de l’espace libre laissé pour le collage (espace ciment), son indice est ajustable en fonction des désidératas du praticien.

Cette technique permet d’obtenir une reproductivité exacte des provisoires.

design-des-provisoires
Fig. 15 : choix de l’axe d’insertion des futures couronnes Fig. 16 : détermination des limites des futures couronnes Fig. 17 : réalisation des espaces ciments Fig. 18 : design des provisoires à l’écran Fig. 19 : le design des provisoires peut être récupéré sans retouche Fig. 20 : vérification de la correspondance entre le placement des couronnes et le design des provisoires

Fabrication

Fig. 21 : séparation des fichiers - usinage et impression des coques de pressée.
Fig. 21 : séparation des fichiers – usinage et impression des coques de pressée.

Une fois la modélisation finalisée, deux fichiers numériques sont générés et séparés.

Le premier va être dirigé vers l’une des 3 machines 5 axes du laboratoire, afin d’usiner les armatures, le second va permettre de générer sur les imprimantes 3D du laboratoire des coques calcinables, fidèles répliques de l’anatomie, qui vont servir pour la pressée du cosmétique.

Le Point de vue du prothésiste du laboratoire Crown Ceram

L’approche clinique du Dr Menager ainsi que sa parfaite maîtrise du système de prise d’empreinte optique 3Shape Trios® nous a permis de travailler sur une empreinte qualitative, avec des préparations optimales.

La technologie nous a permis de pleinement satisfaire le patient, en parvenant à confectionner des céramiques qui soient les exactes répliques des provisoires.
L’outil numérique, tant dans la conception que dans la fabrication est devenu aujourd’hui pour nous un vecteur majeur de la réussite prothétique.

Collage des céramiques

La patiente est revue une semaine plus tard pour le collage des 4 dents céramo-céramiques (céramique e-ax® sur chape zircone).
Conformes à mes attentes, les céramiques réceptionnées respectent pleinement le cahier des charges.

Aucune retouche (ni point de contact, ni occlusion) n’a été nécessaire. La patiente a été pleinement satisfaite du résultat.

travail-prothetique-sur-modele

Fig. 22 : résultat final du travail prothétique sur modèle Fig. 23 et 24 : résultat final

Présentation du cas clinique n°2

Situation initiale

radio-avant-extraction-incisives

Fig. 25 – 26 : radios avant extraction des incisives©

La patiente se présente au cabinet à la fin d’un traitement d’orthodontie, réalisé malgré une prédisposition à la maladie parodontale.

L’examen clinique montre des mobilités type II nécessitant les extractions des incisives.

La thérapeutique choisie pour le remplacement de ces incisives est le bridge collé (ou atelle collée en palatin) car elle permet de conjuguer à la fois la contention parodontale pour les dents 11, 13, 21, 23 et la réhabilitation prothétique.

Le recul suffisant sur les céramiques de nouvelle génération nous permet d’avoir suffisamment d’assurance sur le rendu esthétique.

La solution implantaire aurait certainement nécessité une plastie gingivale, inutile dans la solution retenue (bridge collé). Une thérapeutique parodontale initiale est proposée à la patiente avant même de commencer la thérapeutique prothétique.

greffe-epithelio-conjonctive

Fig. 27 à 29 : diagnostic virtuel réalisé avec le 3Shape Trios® Fig. 30 : dents 12 et 22 extraites. À noter les récessions gingivales difficiles dans le cas d’une réhabilitation implantaire (nécessité d’une greffe épithélio-conjonctive)

Apport du TRIOS

Cette patiente, jeune quadragénaire, vivait très mal sur le plan psychologique les extractions des dents 12 et 22. L’un des intérêts du 3Shape Trios® dans ce cas-là est la réalisation d’un diagnostic virtuel.

L’empreinte numérique a permis de proposer à la patiente une matérialisation de la reconstruction, à travers un scan initial. Le laboratoire de prothèses Crown Ceram a repositionné les dents 12 et 22 de façon optimale en respectant l’anatomie des dents naturelles et m’a envoyé des saisies d’écran qui ont ensuite été transmises par mail à notre patiente.

La patiente a été rassurée et a pu communiquer plus facilement avec son entourage familial sur le résultat final escompté.

Après extraction 12 et 22, une solution prothèse amovible immédiate provisoire est mise en place 4 semaines plus tard l’empreinte est réalisée à partir du 3Shape Trios®.

Pas de contrainte pendant l’empreinte des dents piliers 13,11, 21, 23 (qui présentent une mobilité II parodontale). Une précision optimale.

En cas d’utilisation d’un matériau type silicone pour la prise d’empreinte, la compression du matériau, ainsi que les contraintes mécaniques dues au retrait du porte-empreinte de la bouche, auraient été systématiquement responsables de mobilité des dents piliers entrainant par la suite des erreurs d’adaptation de l’attelle métallique.

Certains parodontistes préconisent donc l’utilisation de matériaux type alginate pour diminuer ces contraintes mais la précision avec ce type de matériau est très souvent insuffisante en prothèse fixée.

Validation de l’empreinte par le praticien et envoie du fichier au laboratoire

Le 3Shape Trios® permet une validation en direct de la fi délité de notre empreinte en 3D.

La manipulation aisée du système 3Shape Trios® commercialisé par la Société B. Next rend la séance agréable et interactive tant avec la patiente qu’avec le laboratoire.

Une fois l’empreinte numérique validée, le fichier numérique sera envoyé instantanément au laboratoire par internet.

Traitement de l’empreinte par le laboratoire Crown Ceram et réalisation des prothèses

bridge-colle-vue-occlusale

Fig. 31 : cas terminé vue vestibulaire Fig. 32 : bridge collé – vue occlusale Fig. 33 : résultat final

Encore une fois, la transmission de l’empreinte numérique faite par le praticien est quasi instantanée. Cette dernière peut être ainsi rapidement analysée et traitée.

Considérations techniques

Nous sommes ici confrontés à la réalisation d’une attelle collée, ce qui nous impose une conception la plus fine possible. Le choix ne s’est donc pas porté pour un usinage direct de la pièce prothétique mais pour une impression de la maquette sur une imprimante 3D du laboratoire, puis une transformation de cette dernière

par technique de coulée traditionnelle. Un usinage nous aurait contraints à des compromis de finesse et de précisions liés aux positionnements des attaches d’usinage, ainsi qu’aux nécessaires compensations des outils.

La pluralité des techniques de fabrication présentes au sein du laboratoire nous a permis d’être réactifs et sans concession pour la réalisation de ce travail.

Dernière étape au cabinet

Une semaine plus tard, la patiente est revue pour essayage et collage (dans la même séance) du bridge au Superbond®.

La patiente est ravie. Le résultat prothétique et esthétique est conforme à ses attentes.

Partager

A propos de l'auteur

Dr. Jean-Luc MENAGER

Omni-pratique depuis 30 ans à Mulhouse.
Passionné de technique novatrice, il fait partie des premiers praticiens engagés dans la voie du flux numérique.

Laisser une réponse