Chirurgie des voies aériennes supérieures, dans le SAOS de l’adulte

INTRODUCTION

«Celui qui dort ne pèche pas», prétend un syllogisme médiéval cependant l’apnée obstructive du sommeil expose à des risques cardiologiques, neurocognitifs, sociaux (ronchopathie, accident de la voie publique), métaboliques, hépatiques, pulmonaires.

Les chirurgies des voies aériennes digestives supérieures visent les sites obstructifs ou les sites de collapsus. Elles sont proposées à un patient atteint d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS). Elles sont très variées, et doivent s’adapter au cas par cas dans une démarche multidisciplinaire (chirurgien ORL et chirurgie cervicofaciale, chirurgien maxillo-facial, orthodontie, odontologie). Elles peuvent être différentes en fonction de l’âge des patients (nous ne parlerons que des adultes, la chirurgie chez l’enfant dispose d’un consensus spécifique). Les traitements médicaux ORL et les règles hygiénodiététiques doivent toujours être la base de tout traitement et complémentaire au traitement chirurgical. une intervention chirurgicale doit toujours être mise en balance avec les risques et les bénéfices. Elle doit être proposée en fonction des anomalies anatomiques observées au cours de l’examen clinique ORL, l’index d’apnée/hypopnée, les autres paramètres de l’enregistrement du sommeil, la qualité de vie du patient et les facteurs de comorbidité.

L’alternative de la thérapie par pression positive (PPC) nocturne doit être systématiquement proposée pour les SAOS sévères ou modérés (avec plus de 15 micros réveils par heure). La chirurgie doit se réévaluer à chaque consultation de suivi (le plus prolongée possible) avec le patient. Quel est l’algorithme chirurgical à suivre ?

Il n’existe pas de données dans la littérature répondant spécifiquement à cette question, mais il est possible de faire une recommandation basée sur le bon sens clinique et sur un accord professionnel. La très grande majorité des articles concernant la chirurgie sont de faible niveau de preuve scientifique (niveaux de preuve 3 ou 4). La plupart des recommandations sont des avis d’experts.

CHIRURGIE NASALE

Les thérapeutiques chirurgicales qui visent à lever l’obstruction nasale sont combinées et complémentaires aux traitements médicaux locaux (lavages de nez par irrigations au sérum physiologiques hauts débits, corticothérapie nasale et antihistaminiques, vasoconstricteurs nasaux). Ils peuvent aussi être prothétiques (dilatateurs externe et internes des narines), et chirurgicaux, (sous anesthésie locale ou générale) où différentes interventions peuvent être associées ou non (chirurgie de la valve narinaire externe ou interne, septoplastie associée ou non à une turbinoplastie inférieure (réduction des cornets inférieurs), adénoïdectomie, polypectomie, rhinoplastie avec greffe de cartilage). La chirurgie nasale isolée n’est pas recommandée pour le traitement du SAOS, elle est parfois nécessaire, mais très rarement suffisante pour normaliser l’index d’apnées-hypopnées (IAH). Elle peut être justifiée en association avec une chirurgie d’un étage inférieur ou pour permettre une meilleure compliance à la PPC.

CHIRURGIE VÉLAIRE

Les traitements vélaires comprennent l’uvulo-palatopharyngo- plastie (UPP, sous anesthésie générale). L’amygdalectomie est le premier temps ; elle contribue à élargir le pharynx, d’autant plus que les amygdales sont volumineuses, et permet une parfaite exposition des piliers postérieurs qui facilitera la plastie latérale d’élargissement. La résection de la luette (uvulectomie) et du voile (velectomie) est ensuite réalisée. La pharyngoplastie est le troisième temps (suture du pharynx vers l’extérieur).La présence d’une hypertrophie amygdalienne va guider l’indication du geste vélaire en présence d’un IAH pathologique > 30/H et a contrario lorsqu’une indication d’amygdalectomie est posée pour ronflement, une recherche de SAHOS doit être effectuée systématiquement. Le taux de succès varie de 82 % à 50 % à moins d’un an. Les éléments péjoratifs sont essentiellement représentés par la présence d’un autre niveau de rétrécissement et notamment de la base de langue, l’obésité, l’obstruction nasale et la microrétrognathie, leur absence améliorant le taux de réussite. Dans tous les cas, l’indication chirurgicale concernant l’oropharynx (voile et amygdale) lorsqu’elle se pose de façon exclusive pour une pathologie obstructive du sommeil doit être discutée comme « une des possibilités » et doit tenir compte des autres thérapeutiques non invasives et plus efficaces (OAM et PPC). La chirurgie vélaire pourra venir améliorer une situation d’obstruction et permettre une meilleure tolérance de la pression positive ou de l’orthèse d’avancée mandibulaire. Plus l’IAH est élevé, plus le taux de réussite est médiocre. Concernant l’uPP, lorsqu’elle est réalisée de manière isolée, une réduction de plus de 50 % de l’IAH et/ou l’obtention d’un IAH inférieur à 20 est atteinte dans un peu plus de la moitié des cas. Cependant, les malades dont l’IAH est sous la barre de 10/h ne représentent qu’un tiers des opérés, et les patients opérés d’une uPP isolée sont le plus souvent atteints d’un SAHOS modéré. Selon certains auteurs, l’uPP isolée pourrait être proposée à des patients ayant un IAH supérieur à 30/h, à condition que l’obstacle vélaire et amygdalien soit majeur et non associé à un rétrécissement du pharynx rétro-basi-lingual. L’uVPP peut être un traitement efficace de certains SAOS sous réserve d’une endoscopie de sommeil. L’endoscopie du sommeil (DISE: Drug Induced Sleep Endoscopy) est un outil d’analyse des sites de rétrécissement des voies aériennes supérieures, responsables du ronflement et des obstructions pharyngées. Cet examen dynamique apporte des informations supplémentaires à l’examen clinique et peut changer l’approche thérapeutique dans environ 50 % des cas. La DISE se pratique en ambulatoire au bloc opératoire ou dans une salle d’endoscopie équipée à cet effet. Les endoscopies de sommeil peuvent être proposées afin de dépister un site spécifique obstructif et guider un geste spécifique.

Classiquement, on peut proposer l’uPP en en espérant l’efficacité si plusieurs conditions sont réunies : sujet sans co-morbidités, IAH pré-opératoire inférieur à 30, absence d’obésité morbide (IMC<30), absence d’insuffisance respiratoire, rétrécissement vélo-pharyngé unifocal. Friedman a recherché une corrélation entre le morphotype ORL et les chances de succès de l’uPP à partir de sa classification du morphotype pharyngé des apnéiques. Pour les patients de morphotype ORL de stade I (voile du palais bien visible et grosses amygdales), le taux de succès de l’uPP atteint 80,6% alors que pour les stade II (voile du palais mal visible et grosses amygdales), le taux de succès est seulement de 37,9 % et pour les stades III (voile du palais mal visible et petites amygdales), le taux de succès n’est que de 8,1% . L’analyse de la littérature concernant la chirurgie vélaire permet de retrouver, avec un recul de 1 à 17 ans, une diminution d’efficacité de la chirurgie avec le temps :– résultat immédiat : 60 à 80 %,– résultat à 1 an : 40 à 60 %,– résultat à 3 ans : 40 à 50 %. Cette diminution est le plus souvent corrélée avec une augmentation de l’IMC, et il n’existe pas de corrélation entre amélioration subjective clinique et analyse objective par enregistrement polysomnographique. Les autres techniques (radiofréquences, laser, injections sclérosantes, implantations de brins de polyéthylène) sont de pratique ambulatoire, en consultation, sous anesthésie locale. Ces techniques ambulatoires présentent un intérêt à mettre en second plan pour l’apnée et peuvent dans certains cas être provisoirement utiles pour les ronflements simples.

GLOSSECTOMIES

Les traitements chirurgicaux linguaux dans le traitement du SAHOS par chirurgie visent soit à repositionner la langue (suspensions hyoïdiennes, les transpositions géniennes et les suspensions linguales), soit à réduire son volume (glossectomies par cervicotomie ou par voie endoscopique avec utilisation du laser et plus récemment les radiofréquences linguales).

Les chirurgies linguales peuvent être sélectionnées en fonction des données de l’examen clinique, en particulier de l’absence d’obstacle vélo-amygdalien avec un obstacle purement rétro-basilingual déterminé par un examen ORL avec fibroscopie. De même, il est nécessaire de s’assurer de l’absence de rétrusion mandibulaire sur une téléradiographie de profil avant d’envisager un geste chirurgical hypopharyngé lingual. L’analyse de la littérature démontre que les gestes directs de réduction du volume lingual améliorent les paramètres respiratoires avec cependant un taux faible de guérison du SAS. Hormis un taux d’infection de 1 à 5 %, la morbidité reste cependant faible sans retentissement sur la déglutition ou la phonation. Les gestes chirurgicaux sur les insertions linguales, en particulier les transpositions géniennes, démontrent une amélioration des paramètres respiratoires avec un taux de succès plus élevé lorsque l’obstacle est purement lingual. Leur taux de complication est faible. Steward DL et coll. rapportent 29 cas de SAHOS modéré à moyen ayant bénéficié d’une radiofréquence de la base de langue, avec un suivi moyen de 23 mois, et retrouvent des résultats stables sur l’IAH et la qualité de vie. L’augmentation de la perméabilité du pharynx rétro-basilingual (PRBL) peut être obtenue par réduction du volume lingual ou par avancée maxillo-mandibulaire. Lesréductions basi-lingualessont indiquées pour élargir le PRBLlorsque le parenchyme lingual est hypertrophique. Les réductions basi-linguales peuvent se faire par voie endobuccale exceptionnellement par voie cervicale. La voie endobuccale est longtemps restée de réalisation difficile : exposition limitée, risque de saignement peropératoire et différé, appréciation difficile de la quantité de parenchyme à réséquer, absence de standardisation des gestes, impossibilité de suturer correctement la base de langue réduite. De plus, la nécessité d’une trachéotomie, d’une sonde naso-gastrique, d’une hospitalisation de plusieurs jours, la douleur post- opératoire, une efficacité parfois faible (25% de succès pour Mickelson ) ont limité le développement des glossectomies par voie endobuccale. Plus récemment, deux évolutions techniques ont donné un nouvel essor aux réductions basi-linguales par les voies naturelles : l’application des radiofréquences et la coblation à la base de langue et la chirurgie robotisée. Plus récemment, la chirurgie de réduction basi-linguale par voie trans-orale connaît un regain d’intérêt grâce à l’utilisation du robot Da Vinci ; selon Vicini et al, promoteur de la méthode,les résultats seraient comparables à ceux des basiglossectomies par voie cervicale. L’hospitalisation est de l’ordre d’une dizaine de jours. technique réservée aux SAS en échec de traitement ventilatoire, ayant une grosse base de langue sans rétrusion maxillo-mandibulaire ; les taux de succès pour cette population très sélectionnée atteignent 80%, y compris pour les SAOS sévères.

QU’ELLE EST LA PLACE DES TRAITEMENTS MULTISITES ?

De nombreuses publications concernant le traitement chirurgical du SAHOS font état de traitements multisites utilisant soit la chirurgie conventionnelle, soit le laser ou la radiofréquence. Ces interventions associent généralement un geste sur le voile du palais à un deuxième geste de type traitement lingual, suspension hyoïdienne, suspension linguale ou avancée des apophyses genis. Les études, qui sont toutes de grade 4, montrent une extrême hétérogénéité des résultats tant cliniques que paracliniques. Concernant les paramètres respiratoires, le taux de succès des chirurgies multisites est très variable. Les facteurs prédictifs de succès sont liés essentiellement à l’importance de l’IAH préopératoire, au poids et à la sélection des patients sur la détermination d’un site obstructifspécifique, vélo-amygdalien, rétro-basilingual ou mixte. Le taux de complication apparaît globalement faible, sauf pour la glossectomie de réduction. une évaluation future apparaît nécessaire. En effet, l’analyse de la littérature ne permet pas de retrouver les critères de succès fiables et reproductibles en particulier liés à la difficulté de déterminer avec exactitude le site de l’obstruction en préopératoire En cas de chirurgie multisites (uvulopalatopharyngoplastie + suspension de la base de langue), l’étude de Vicente et coll. rapporte 55 cas de SAHOS sévère suivis sur 3 ans avec 78 % de répondeurs stables.

L’IMPLANT DU NERF GRAND HYPOGLOSSE

La thérapie par stimulation des voies aériennes supérieures (uAS, upper Airway Stimulation) est un traitement dynamique et implantable qui provoque une stimulation de faible intensité du nerf hypoglosse de manière synchronisée avec le cycle respiratoire. Le nerf hypoglosse est un nerf purement moteur qui contrôle les muscles et les mouvements de la langue. une légère stimulation de ce dernier permet de rétablir un tonus musculaire au niveau des voies respiratoires supérieures et de prévenir un collapsus de la base de langue et des tissus du palais mou qui sont à l’origine de l’apnée. C’est un traitement alternatif que l’on peut proposer aux patients chez qui le traitement par CPAP s’est soldé par un échec. Les candidats éligibles à l’implantation du neurostimulateur doivent également répondre aux critères suivants : index d’apnées/hypopnées (IAH) entre 15 et 65/heure, un IMC inférieur à 35 kg/m et un collapsus non concentrique du vélopharynx. Le bilan avant la pose du neurostimulateur comprend une polysomnographie, un examen clinique et une endoscopie du sommeil.

CONCLUSION

L’amélioration de la compréhension de la physiopathologie de l’apnée du sommeil, les nouvelles méthodes de phénotypage anatomique des voies aériennes et les modalités chirurgicales individualisées optimisent la gestion chirurgicale du SAOS. Les algorithmes chirurgicaux en constante évolution doivent le plus possible être corrélés aux phénotypes physiologiques. La combinaison de la chirurgie du sommeil contemporaine pluridisciplinaire en lien avec les avancées de la compréhension de la physiologie du sommeil des voies aériennes supérieures guideront de mieux en mieux et avec précision la prise en charge des patients apnéiques.

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