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Apexification et revitalisation

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Introduction

La nécrose pulpaire sur une dent permanente immature est une conséquence des traumatismes dentaires dans 30 % des cas chez les enfants (Andreasen et coll, 2013), mais également de lésions carieuses, voire d’anomalies du développement : dens evaginatus dans 2,2 % des cas (Yip, 1974), dens invaginatus dans 0,04 à 10 % des cas (Hülsmman, 1997). Les conséquences biologiques (infection intra-canalaire, inflammation péri-apicale, arrêt du développement radiculaire), biomécaniques (risque de fracture) et les spécificités anatomiques (largeur du canal essentiellement) imposent une prise en charge endodontique et canalaire spécifique (fig. 1).

Objectifs du traitement de la nécrose pulpaire d’une dent permanente immature

Figure 1 : situation radiographique pré-opératoire.

L’apexification et la revitalisation sont deux moyens thérapeutiques partageant des objectifs communs à savoir la désinfection du canal et son maintien en l’état, afin de créer un environnement biologique propice à la cicatrisation osseuse péri-apicale.

Un objectif secondaire de la revitalisation annoncé dans le concept est l’obtention d’une poursuite de la radiculogénèse et de son apexogénèse. Ce qui n’est pas atteignable avec l’apexification.

L’apexification

Définition

L’apexification est une méthode destinée à induire une barrière minéralisée au sein d’une racine avec un apex ouvert ou à poursuivre le développement apical d’une racine incomplètement formée sur une dent avec une pulpe nécrosée et un canal infecté (AAE 2015, glossaire)

Principe

Après avoir réalisé l’accès au système canalaire ainsi que sa désinfection, une barrière peut être obtenue de deux façons.

  • Soit par induction biologique par mise en place d’une médication intra-canalaire qui va provoquer la synthèse d’une barrière minéralisée par les tissus péri-apicaux en contact
  • Soit par la création d’un bouchon avec un matériau dédié dont la prise se fait en quelques minutes ou quelques heures (Mineral Trioxyde Aggregate, Silicate Tricalcique, etc.)

Une fois cette barrière obtenue (qu’elle soit biologique ou synthétique) (fig. 2), le reste du canal est remplie avec de la gutta percha injectée et scellée (fig.3).

obtention-de-la-barriere-apicale

Figure 2 : apexification obtenue après la réalisation de séances à l’hydroxyde de calcium, ou bien après réalisation d’un bouchon (plug) apical de Biodentine ou MTA. Figure 3 : après obtention de la barrière apicale, obturation canalaire à la gutta chaude et obturation coronaire d’usage ou temporaire.

Protocole

Différents protocoles ont été proposés, dont voici les étapes communes :

  • anesthésie
  • champ opératoire
  • cavité d’accès
  • désinfection canalaire à l’hypochlorite de sodium, puis à l’EDTA et enfin à l’hypochlorite de sodium
  • séchage
  • mise en place de CaOH2 jusqu’à obtention d’une barrière minérale apicale ou réalisation d’un plug (bouchon) apical à la Biodentine ™ ou au MTA
  • obturation canalaire à la gutta chaude
  • obturation coronaire

CaOH2 (Vidéo 1)

L’utilisation de l’hydroxyde de calcium nécessiterait de 5 à 20 mois d’utilisation (Sheehy, 1997; Finucane, 1999), avec des renouvellements réguliers (Rafter, 2005) du produit, dont les intervalles sont controversés, afin d’obtenir la création d’une barrière apicale minéralisée.

MTA

L’utilisation du MTA créera un plug apical et nécessite environ 2h45 mn de temps de prise (Torabinejad, 1995). Cette technique nécessite donc une 2e séance qui permettra à la fois de s’assurer de la prise du matériau, et d’obturer le reste du système canalaire à la gutta chaude. L’apexification au MTA a un taux de succès de 94 % de guérison périapicale (Pour revue, Torabinejad 2017)

Biodentine® (Vidéo 2)

L’utilisation de la Biodentine ™ (Septodont, France) permet d’obtenir un bouchon apical en 12 mn. Il est donc possible de réaliser l’obturation du reste du système canalaire avec de la gutta percha dans la même séance.

L’apexification à la Biodentine™ ne présente à ce jour que des case-report, le matériau étant relativement récent (2009). Mais les résultats semblent très prometteurs (Vidal, 2016)

La revitalisation (video 3)

La revitalisation (appelée aussi revascularisation ou regénération endodontique) est une procédure biologique visant à remplacer les structures dentaires endommagées, incluant la dentine et les structures radiculaires, ainsi que les cellules du complexe pulpo-dentinaire (AAE 2015, glossaire).

Principe

Après avoir réalisé l’accès au système canalaire ainsi que sa désinfection, la réalisation d’un saignement intra-canalaire provoqué apportera notamment des facteurs de croissance ainsi que des cellules souches. Ces éléments biologiques induisent la régénération d’un tissu au sein du canal préalablement infecté et vide de tout contenu. Idéalement, cette revitalisation permettrait de relancer la radiculogénèse et l’apexogénèse.

situation post-operatoire

Figure 4 : situation post-opératoire de la revitalisation avec respectivement dans le sens apicocoronaire: le saignement intracanalaire, la matrice collagénique, le ciment biocéramique (Biodentine ou MTA), l’obturation coronaire d’usage ou temporaire.

Protocole (galler, 2016)

1ère séance

  • anesthésie
  • isolation et désinfection du champ opératoire
  • cavité d’accès
  • irrigation à l’hypochlorite de sodium (1,5-3 %)
  • irrigation sérum physiologique
  • séchage
  • irrigation à l’EDTA (17 %)
  • séchage
  • mise en place CaOH2 intra-canalaire
  • obturation coronaire temporaire

2e séance (2 à 4 semaines plus tard)

  • anesthésie sans vasoconstricteur
  • isolation et désinfection du champ opératoire
  • dépose de l’obturation coronaire temporaire et de la médication intra-canalaire (CaOH2)
  • irrigation EDTA (17 %)
  • irrigation sérum physiologique
  • séchage
  • obturation canalaire par saignement intra-canalaire provoqué, jusqu’à 2 mm sous la jonction émail-cément
  • mise en place d’une matrice collagénique
  • mise en place d’un ciment silicate hydraulique
  • obturation coronaire

Résultats

La revitalisation a un taux de succès de 91 % de guérison apicale, avec l’obtention dans 76 % des cas d’une fermeture apicale et dans 80 % des cas d’une augmentation de la longueur et de l’épaisseur radiculaires (Tong, 2017).

Apexification ou revitalisation : critères de choix

Le gradient thérapeutique en endodontie

En cas d’échec, le retraitement de la revitalisation semble tout à fait envisageable, contrairement à celui de l’apexification, pour lequel l’apport d’un plug apical de matériau biocéramique rend très difficile voire impossible la réintervention. Dans une logique de gradient thérapeutique, il serait intéressant de procéder en première intention à la technique la moins invasive, soit la revitalisation.

La biomécanique de la dent

Cvek en 1992 démontrait que le risque de fracture des dents permanentes immatures nécrosées était lié à l’insuffisance de leur croissance radiculaire. La poursuite de celle-ci permettra alors de retrouver une biomécanique proche de celle d’une dent permanente mature. Seule la revitalisation permet d’espérer cette apexogénèse. Récemment, Belli démontrait au moyen d’une étude par élément fini, que la réalisation d’une technique de revitalisation était immédiatement plus intéressante biomécaniquement qu’une technique d’apexification (Belli, 2017).

L’étiologie de la nécrose pulpaire

D’après Lin et coll (2017), l’origine traumatique de la nécrose pulpaire de la DPI (comparée à dens evaginatus) a des conséquences négatives concernant les résultats de revitalisation (comparée à l’apexification) en termes de qualité de l’apexogénèse.

La compliance du patient

Une technique de revitalisation nécessite au moins 2 séances de traitement, avec un suivi clinique et radiographique régulier. En cas de compliance/motivation insuffisante du patient, l’apexification en 1 séance pourrait se justifier comme une technique de premier choix.

« Take office message »

L’infection canalaire de la DPI, avec ou sans lésion apicale, implique l’arrêt du développement radiculaire. L’apexification et la revitalisation sont deux thérapeutiques permettant la désinfection canalaire et le cas échéant la cicatrisation osseuse peri-apicale.Seule la revitalisation permet de poursuivre la radiculogénèse et l’apexification.

Conclusion

L’apexification et la revitalisation, bien que fondamentalement différentes, ont pour objectif commun le traitement de la dent permanente immature infectée et présentent chacune un très bon taux de succès. Il ne semble pas y avoir à ce jour de critère de choix absolu ni de bonne ou de mauvaise décision thérapeutique à prendre tant que celle-ci est justifiée par certaines pistes d’orientation. Le gradient thérapeutique endodontique, le comportement biomécanique de la dent, l’étiologie de la nécrose pulpaire, la compliance du patient semblent pour le moment être les seuls éléments à prendre en considération pour choisir une approche thérapeutique plutôt qu’une autre.

Bibliographie

1. AAE (2015). Glossary of endodontic terms (Ninth Edition)
2. Andreasen, J. O., Andreasen, F. M., & Andersson, L. (Eds.). (2013). Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. John Wiley & Sons.)
3. Andreasen, J. Q., & Ravn, J. J. (1972). Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. International journal of oral surgery, 1(5), 235-239.)
4. Belli, S., Eraslan, O., & Eskitaşcıoğlu, G. (2018). Effect of Different Treatment Options on Biomechanics of Immature Teeth: A Finite Element Stress Analysis Study. Journal of endodontics, 44(3), 475-479.
5. Cvek, M. (1992). Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha. A retrospective clinical study. Dental Traumatology, 8(2), 45-55.
6. Finucane, D., & Kinirons, M. J. (1999). Non-vital immature permanent incisors: factors that may infIuence treatment outcome. Dental Traumatology, 15(6), 273-277.
7. Galler, K. M., Krastl, G., Simon, S., Van Gorp, G., Meschi, N., Vahedi, B., & Lambrechts, P. (2016). European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. International endodontic journal, 49(8), 717-723.
8. Hülsmann, M. (1997). Dens invaginatus: aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations. International Endodontic Journal, 30(2), 79-90.
9. Lin, J., Zeng, Q., Wei, X., Zhao, W., Cui, M., Gu, J., … & Ling, J. (2017). Regenerative Endodontics Versus Apexification in Immature Permanent Teeth with Apical Periodontitis: A Prospective Randomized Controlled Study. Journal of endodontics, 43(11), 1821-1827.
10. Rafter, M. (2005). Apexification: a review. Dental Traumatology, 21(1), 1-8.
11. Septodont : http://www.septodont.co.uk/sites/default/files/brochureBiodentineHDUK.pdf
12. Sheehy, E. C., & Roberts, G. J. (1997). Use of calcium hydroxide for apical barrier formation and healing in non-vital immature permanent teeth: a review. British dental journal, 183(7), 241.
13. Tong, H. J., Rajan, S., Bhujel, N., Kang, J., Duggal, M., & Nazzal, H.(2017). Regenerative Endodontic Therapy in the Management of Nonvital Immature Permanent Teeth: A Systematic Review—Outcome Evaluation and Meta-analysis. Journal of endodontics, 43(9), 1453-1464.
14. Torabinejad, M., Hong, C. U., McDonald, F., & Ford, T. P. (1995). Physical and chemical properties of a new root-end filling material. Journal of endodontics, 21(7), 349-353.
15. Torabinejad, M., Nosrat, A., Verma, P., & Udochukwu, O. (2017). Regenerative Endodontic Treatment or Mineral Trioxide Aggregate Apical Plug in Teeth with Necrotic Pulps and Open Apices: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of endodontics, 43(11), 1806-1820.
16. Vidal, K., Martin, G., Lozano, O., Salas, M., Trigueros, J., & Aguilar, G. (2016). Apical closure in apexification: a review and case report of apexification treatment of an immature permanent tooth with Biodentine. Journal of endodontics, 42(5), 730-734.
17. Yip, W. K. (1974). The prevalence of dens evaginatus. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 38(1), 80-87.

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A propos de l'auteur

Dr. Brice RIERA

Interne en Odontologie (Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière)
Etudiant au Diplôme
Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique (Université Paris Diderot)
Intervenant dans les formations d’Endo Académie

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