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La place du microscope opératoire en endodontie chirurgicale

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Voilà plus de 25 ans que le microscope est utilisé de façon routinière en endodontie conventionnelle et chirurgicale. Ses plages de grossissement sont de loin supérieures à ce que l’on peut trouver avec des loupes et son éclairage coaxial illumine le champ opératoire.

Nul doute que son introduction a totalement bouleversé notre approche chirurgicale qui est devenue beaucoup moins traumatisante du fait de l’utilisation d’une instrumentation directement dérivée de la chirurgie ophtalmique et de la chirurgie ORL. Il est possible de détecter des fêlures ou des cracks invisibles à l’oeil nu, et de prendre de ce fait les bonnes options thérapeutiques. (Fig. 1)

L’utilisation d’une micro instrumentation autorise un abord plus économe en tissu osseux lors de l’accès à l’apex de ladent, ainsi qu’une gestion atraumatique des tissus mous.

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Micro-fêlure d’une racine entrainant une perte osseuse très importante. La dent est à extraire

Fig. 2 : radiographie des dents 25 et 26. Les lésions à l’apex de 25, ainsi qu’à la racine MV de 26 de guérissant pas il est décidé d’intervenir par voie chirurgicale. Il est bon de rappeler que le traitement chirurgical ne se conçoit pas d’emblée mais en complément d’un traitement conventionnel dans plus de 90 % des situations cliniques. C’est le seul moyen d’obtenir des taux de succès élevés sur du moyen et long terme.

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Fig. 3 : l’utilisation d’une micro-lame à double tranchant permet de dégager le champ opératoire et surtout de dessiner notre tracé d’incision de façon précise.

Fig. 4 : en fin d’intervention, on recherche une fermeture étanche du site et c’est la coaptation parfaite des berges de la plaie qui aboutit à une cicatrisation de première intention. Cette coaptation est la même que celle d’un inlay de classe 1 (Dr Jean- Claude Yulzari).

La cicatrise fibreuse, résultat d’une cicatrisation par seconde intention (notamment dans les secteurs visibles) est souvent disgracieuse d’autant plus que les dents traitées sont le plus souvent restaurées avec de la prothèse conjointe que cette dernière soit collée ou scellée.

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Fig. 5 : contrôle à un mois post chirurgical. La maturation des tissus va prendre au minimum 6 mois mais la préservation des papilles reste un élément clé dans le résultat final.

Fig. 6 : vue vestibulaire du secteur antérieur. La dent 22 présente une perforation vestibulaire au niveau cervical ainsi qu’une déviation dans les derniers millimètres apicaux.

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Fig. 7 : élévation d’un lambeau d’épaisseur total qui met à jour la perforation vestibulaire.
Fig. 8 : cicatrisation à 3 jours. L’adaptation est parfaite. Sutures au mono-filament 6:0.

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Fig. 9 : cicatrisation à 1 mois. Le repositionnement du lambeau dans sa position d’origine permet de pérenniser la situation : cicatrisation par première intention.

Fig. 10 : radiographie de contrôle. Reconstruction des tissus péri-apicaux.

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Fig. 11 : après résection apicale observation de l’extrémité radiculaire. On note le défaut d’adaptation de l’obturation endodontique.

Fig. 12 : l’insert à ultrasons est positionné dans l’axe du canal. Le travail sous microscope opératoire permet de vérifier en permanence qu’il n’y a pas de déviation.

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Fig. 13 : radiographie pré-opératoire de la 16. Un instrument endodontique est fracturé dans le dernier millimètre et son extrémité dépasse dans les tissus péri-apicaux. Cette situation est à l’origine de douleurs permanentes justifiant un abord chirurgical en complément d’un retraitement par la voie conventionnelle.

Fig. 14 : le CBCT permet d’évaluer les rapports anatomiques entre les apex vestibulaires et les structures voisines.

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Fig. 15 : réfection des derniers millimètres apicaux et élimination de l’instrument fracturé. Le microscope donne l’assurance d’un travail parfaitement maitrisé. Le risque de projeter le fragment métallique est proche de zéro.

Fig. 16 : le travail sous microscope nous donne la possibilité d’utiliser des instruments miniatures. Ici un miroir dont le diamètre ne fait que 3 mm. L’inspection visuelle de la cavité a retro est possible avant l’obturation.

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Fig. 17 : la mise en place du matériau d’obturation a retro se fait à l’aide du MAP System (PDSA Vevey). Ce dernier permet de déposer directement à l’intérieur de la cavité une petite quantité de matériau qui va être condensé avec des fouloirs adaptés à la taille de la préparation.

Fig. 18 : une fois la prise terminée, le matériau est poli et br uni . Le contr ôl e visuel dir ect objective l a parfaite adaptation de ce dernier

Conclusion

Quelle que soit la discipline de la Dentisterie, il est indispensable de voir ce que l’on fait et le travail « à l’aveugle » doit être banni de notre exercice.
Les aides optiques et le microscope opératoire font partie de notre arsenal thérapeutique au même titre que le contre-angle et la turbine.
La courbe d’apprentissage est relativement courte et l’essayer c’est l’adopter.
Espérons que pour les jeunes générations ainsi que pour nos étudiants, le travail à l’oeil nu appartiendra au Moyen-Âge de la Dentisterie.

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A propos de l'auteur

Dr. David BENSOUSSAN

Dr en Chirurgie Dentaire
CES de Dentisterie Restauratrice et Endodontie
Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire Paris 7
Past Président CPEA
Founder Member of the International Academy off Endodontics

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