Depuis une dizaine d’années maintenant, la tomographie volumétrique par faisceau conique, bien connue sous le nom de Cone Beam ou CBCT s’est démocratisée en dentisterie. L’endodontie n’a pas échappé à cette révolution technologique et à cette entrée dans la troisième dimension. Aujourd’hui, de plus en plus de cabinets dentaires s’équipent d’un CBCT, notamment ceux ayant un exercice limité à l’endodontie. Derrière cet engouement pour une technologie attrayante, il ne faut pas oublier qu’il s’agit bien d’un examen à radiations ionisantes. Son utilisation devrait toujours respecter le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable que l’on peut traduire par « aussi bas que raisonnablement possible ») et le praticien y recourir à bon escient afin de ne pas exposer le patient inutilement (1). Le respect de ces règles passe principalement par une réduction du champ d’acquisition, notamment en endodontie ou la zone à explorer est généralement très localisée. De plus, l’utilisation de petits champs permet d’augmenter la résolution spatiale de l’examen, ce qui est bénéfique en endodontie car les structures à étudier sont relativement fines (anatomies canalaires complexes, exploration de résorption, localisation de canaux non traités, etc.).
En endodontie comme dans les autres disciplines, il est important de savoir ce que l’on peut attendre ou non d’un CBCT afin de pouvoir le prescrire avec justesse, sans tomber dans l’excès ni la facilité.
Anatomie endodontique complexe
L’accès à la troisième dimension a permis d’apprécier réellement la complexité de l’anatomie endodontique. Les nombreuses variations anatomiques endodontiques sont difficiles à extrapoler sur une image en deux dimensions, à moins de multiplier les clichés rétro alvéolaires orthocentrés et excentrés.
Fig.1(a) : Radiographie rétroalvéolaire d’une 24 présentant un traitement endodontique insuffisant. Fig.1(b) : Sur cette coupe axiale d’un CBCT réalisé en amont de la consultation, une troisième racine DV non traitée est visible (flèche rouge).
Fig.1(c) : En analysant le cliché rétroalvéolaire, il est possible de discerner la présence de ces 2 racines (ligne rouge) et ainsi anticiper la difficulté lors du retraitement endodontique. Le CBCT n’était donc pas forcément justifié, mais cela implique une analyse minutieuse des clichés rétroalvéolaires pour déceler Fig.1(d) : Radiographie post-opératoire
Canine bifide from Endo Academie on Vimeo.
Fig.2(a) : Radiographie rétroalvéolaire montrant une 36 traitée endodontiquement associée à deux images radioclaires, une au niveau de la furcation et une au niveau périapical de la racine distale. Fig.2(b) : Coupe axiale d’un CBCT réalisé avant la consultation initiale montrant une petite racine surnuméraire non traitée en lingual de la racine distale (flèche rouge), en rapport avec les deux images radioclaires. Fig.2(c) : Radiographie défilée montrant très clairement la racine surnuméraire visible au CBCT (ligne rouge). L’inclinaison du tube en distal permet de savoir avec certitude que cette racine surnuméraire est en position linguale. NB : Lorsque l’on prend une radiographie défilée, Il est important de noter le sens dans lequel le tube est incliné afin de pouvoir appliquer les règles de positionnement pour bien situer les éléments les uns par rapports aux autres.
Il peut s’agir d’une racine surnuméraire comme le cas d’une Radix Entomolaris (deuxième racine distale sur les molaires mandibulaire, située en DL), d’une prémolaire maxillaire avec deux racines vestibulaires ou plus rarement d’une canine bifide (fig.1et 2).
Une même racine peut contenir deux canaux. Cette dissociation peut être difficile à anticiper sur une radiographie 2D. Les incisives et canines mandibulaires par exemple ont régulièrement 2 canaux alignés dans le sens VL. Les prémolaires mandibulaires sont également des dents avec une anatomie trompeuse avec souvent plus d’un canal radiculaire. Dans ces cas, le CBCT peut s’avérer utile même si des observations subtiles des clichés rétroalvéolaires permettent d’anticiper ces aberrations anatomiques comme par exemple :
- l’estompement de la lumière canalaire souvent indicatrice d’une bifurcation, et donc de la présence d’un second canal.
- un contour radiculaire atypique ou dédoublé qui peut également signer la présence d’un autre canal radiculaire. (fig. 3)
Radix Entomolaris from Endo Academie on Vimeo.
D’autres complexités canalaires telles que les isthmes, les deltas ou encore les confluences peuvent également être révélées par le CBCT sous réserve d’une acquisition suffisamment précise. Pour autant, leur détection en amont ne change pas forcément la conduite du traitement par le praticien équipé d’aides optiques suffisantes. Mais les observer avant le traitement permet de mieux anticiper leur gestion peropératoire.
Fig.3 (a) : Radiographie rétroalvéolaire d’une 43 présentant une symptomatologie récurrente rapportée par la patiente.
MV2 Direct_1 from Endo Academie on Vimeo.
Fig.3(b) : Le CBCT prescrit par le référent, montre un second canal lingual non traité lors du traitement endodontique précédent (flèche rouge). Fig.3(c) : Radiographie rétroalvéolaire défilée en distal. Fig.3(d) : Contour radiculaire dédoublé (lignes vertes et rouges) pouvant laisser supposer la présence de ce canal. Fig.3(e) : Obturation canalaire (ligne verte) excentrée par rapport au contour de la racine (ligne rouge) pouvant être un autre signe évocateur d’une racine à deux canaux.Les molaires mandibulaires présentent souvent une anatomie endodontique complexe tels que les canaux en C sur les deuxièmes molaires. L’apport de l’observation dans le sens vestibulo-lingual avec le CBCT permet d’en apprécier toute la complexité et de faciliter son nettoyage et obturation pendant le traitement. Néanmoins, cette anatomie complexe peut être anticipée sur un cliché rétroalvéolaire. La présence de racines convergentes voire fusionnées est le signe d’appel le plus évident. Une fois l’identification faite, la prescription d’un CBCT est justifiée mais non systématique.
D’autres anomalies d’origine embryonnaire quant à elles, peuvent être à l’origine d’anatomies atypiques. C’est le cas des Dens invaginatus (ou Dens in dente) par exemple. Elles sont en général identifiables sur les clichés rétroalvéolaires. Dans certains cas, notamment pour les stades les plus avancés, le CBCT peut être utile pour visualiser précisément les rapports entre l’invagination et le canal (2) et aider à la décision thérapeutique notamment sur la nécessité d’un abord chirurgical ou non.
La prescription d’un CBCT pour visualiser une anatomie particulière ne doit se faire qu’après la réalisation de radiographies rétroalvéolaires correctement angulées, et si le praticien estime que celles-ci n’apportent pas suffisamment d’informations pour la réalisation du traitement.
Localisation du MV2
Le second canal mésio-vestibulaire des molaires maxillaires fait couler beaucoup d’encre dans la littérature endodontique. L’imagerie tridimensionnelle semblait prometteuse pour localiser ce fameux MV2(3) (fig. 4).
Fig.4(a) : Rétroalvéolaire de 26 présentant un traitement endodontique paraissant correct.
MV2 Indirect from Endo Academie on Vimeo.
Fig.4(b) : CBCT réalisé en amont de la consultation en prévision d’une chirurgie orthognathique, montrant un second canal mésio-vestibulaire qui n’a pas été traité lors du traitement endodontique (flèche rouge).
Pourtant, le CBCT comporte également des limites. Si la dent a déjà reçu un traitement canalaire, et qu’elle est reconstituée avec des éléments métalliques, l’imagerie perd de sa précision(4). Les artéfacts générés par la présence de matériau radio-opaque dans le système endodontique dégradent la qualité de l’image et sa lecture.
De plus, la taille du champ d’acquisition ayant une influence sur la résolution des images, plus le champ est grand, moindre est la résolution et les chances de localiser le MV2 diminuent. Si le diamètre du canal est plus petit que la résolution spatiale de l’examen réalisé (qui est d’autant plus faible que le champ d’acquisition est grand), le MV2 ne sera pas visible sur les images. Les micromouvements du patient lors de l’acquisition ont également un impact négatif sur la résolution des images, particulièrement lorsqu’il s’agit de détecter un élément de petite taille comme le MV2(5). Malgré le fait que la visualisation directe de la lumière canalaire du MV2 ne soit pas toujours possible, il est tout de même souvent décelable indirectement. L’indice le plus révélateur de la présence d’un second canal mésio- vestibulaire est le centrage du canal principal par rapport à la racine MV sur les coupes axiales. En effet, si le MV1 est excentré en vestibulaire par rapport au contour de la racine, il y a de fortes chances que le MV2 soit présent. Si le canal est bien centré sur la racine en revanche, il est probable qu’il n’y ait qu’un canal MV. Dans le cas d’une dent traitée endodontiquement, si la racine MV présente une Lésion d’Origine Endodontique (LOE), la position décalée en lingual de celle-ci peut indiquer la présence d’un canal non traité dont l’absence de traitement pourrait être à l’origine de la lésion. (fig. 5)
Fig.5(a) : Cliché rétroalvéolaire d’une 16 couronnée présentant un traitement endodontique semblant satisfaisant. Fig.5(b) : L’évaluation des zones périapicales des racines mésio- et disto-vestibulaires est compliquée en raison de la superposition de l’arcade zygomatique (ligne rouge) et du plancher sinusien (ligne verte) au niveau des apex. Fig.5(c) : CBCT montrant que le canal mésio-vestibulaire n’est pas centré par rapport au contour radiculaire (flèche rouge). Cela indique la présence d’un second canal mésiovestibulaire non traité. Fig.5(d) : Une image radioclaire périapicale sur la racine MV (flèche rouge) peu discernable sur le cliché rétroalvéolaire est également visible sur cet examen. Cette image est déportée en palatin par rapport à l’axe de la racine, ceci peut également être un signe de la présence d’un MV2 non traité.
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Etant donnée la prévalence élevée du MV2 sur les premières molaires maxillaires, la seule suspicion de sa présence ne constitue pas une indication pour réaliser un CBCT. Là encore, la réalisation de clichés rétroalvéolaires selon deux incidences avec angulateur permet souvent d’évaluer la présence ou non du MV2. L’accès direct sous microscope opératoire reste la technique la plus fiable pour localiser ce canal si convoité(6). Il faut également garder à l’esprit que tous les MV2 existants ne sont pas toujours localisables et que tous les MV2 localisables ne sont pas forcément possible à instrumenter. Au final, le CBCT n’est pas l’outil le plus adapté pour augmenter les chances de trouver le MV2, le microscope opératoire en revanche, oui.
Détection des fêlures/fractures
Le diagnostic des fêlures et fractures radiculaires est compliqué notamment à cause de la variabilité des tableaux cliniques. Une fois encore, l’apport de la troisième dimension peut s’avérer utile dans certains de ces cas mais il ne constitue malheureusement pas une solution miracle. Il est finalement assez rare de pouvoir observer directement le trait de fracture sur les images d’un CBCT. La résolution spatiale du Cone Beam est malgré tout trop faible par rapport à la largeur du trait de fracture. Pour qu’une fracture soit visible sur un CBCT, il faut qu’il y ait une solution de continuité, c’est à dire que les fragments radiculaires soient réellement dissociés par la fracture(7), ce qui est peu fréquent. Par contre, ce qui est observable, ce sont les effets induits au niveau du parodonte. Finalement, le diagnostic de fracture se fait, sur un CBCT, de façon indirecte(8).
Fig.6(a) : Cliché rétroalvéolaire d’une 15 montre une image radioclaire périradiculaire centrée sur le corps de la racine, ce qui n’est pas une situation habituelle.
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Fig.6(b) : Coupe axiale du CBCT montrant une perte osseuse en « miroir » en lingual et en vestibulaire au niveau cervical (flèches rouges). Fig.6(c) : La perte osseuse finit par englober toute la racine au niveau périapical. C’est une image en doigt de gant, caractéristique d’une fracture radiculaire. A l’examen clinique, le sondage ponctuel en miroir confirmera le diagnostic pressenti de fracture radiculaire longitudinale.
Une destruction osseuse localisée à une face mais qui s’étend sur toute la hauteur de la racine, est pathognomonique d’une fracture radiculaire verticale. Sur une radiographie rétroalvéolaire, elle est également identifiable, par une image dite en « doigt de gant » ou en « chaussette ». Si la fracture est à point de départ coronaire ou bien qu’elle a atteint le système d’attache, on retrouvera une alvéolyse remontant jusqu’à l’os cervical (fig. 6).
Attention, lorsque la fracture est à point de départ radiculaire et que le système d’attache est intact, la perte osseuse ne s’étendra pas jusqu’en cervical. Lorsque la fracture est ancienne, on peut aussi retrouver une désihence de la corticale relativement étroite et rectiligne, associée au trait de fracture. Malgré le fait que le CBCT puisse effectivement apporter des informations en rapport avec la dent fracturée, son utilisation ne doit pas être systématisée pour détecter les fêlures et fractures longitudinales(8). La seule lecture des images n’est pas assez discriminante pour poser un diagnostic certain. Elle peut étayer une hypothèse émise grâce à l’examen clinique, notamment avec un sondage parodontal ponctuel, mais en aucun cas être la seule base pour l’établissement du diagnostic définitif.
Fig.7(a) : Cliché rétroalvéolaire d’une 25 porteuse d’une lésion d’origine endodontique symptomatique. Fig.7(b) : La chirurgie endodontique est indiquée au vu de l’adaptation satisfaisante de la couronne, de la longueur importante du tenon (en vert) et de l’anatomie en baïonnette (en rouge), compliquée à retraiter par voie orthograde. Fig.7(c) : Le CBCT montre un canal vestibulaire qui n’a pas été traité lors du traitement endodontique précédent (flèche rouge). Fig.7(d) : La partie mésiale de la lésion est proche du sinus maxillaire gauche (flèche rouge). Il faudra d’une part être attentif à la présence éventuelle d’un isthme et l’instrumenter le cas échéant ; et d’autre part préserver l’os alvéolaire en distal de la lésion afin de ne pas perforer le sinus maxillaire. Fig.7(e) : Radiographie postopératoire
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Planification en chirurgie endodontique
L’arrivée de l’imagerie tridimensionnelle a été une véritable avancée dans la planification des actes chirurgicaux et notamment en endodontie. Il est évident que l’accès à des images « conformes » à la réalité a permis d’anticiper plus sereinement les difficultés possiblement rencontrées lors de la procédure chirurgicale et notamment les obstacles anatomiques(9,10). La proximité de la lésion avec le sinus maxillaire (fig. 7) ou celle du nerf alvéolaire inférieur, le niveau du processus maxillaire de l’os zygomatique, l’axe de la dent à traiter ou encore l’épaisseur d’os vestibulaire sont autant d’informations importantes à relever avant la chirurgie.
La radiographie en deux dimensions ne permet pas d’apprécier pleinement ces difficultés anatomiques. De plus, le recours à l’imagerie tridimensionnelle, permet une localisation précise de la lésion ce qui permet de réaliser une ostéotomie précise, en conservant un maximum de tissu sain. L’utilisation du CBCT se révèle ainsi quasiment incontournable en amont d’une chirurgie endodontique. En revanche, cela ne veut pas dire que le CBCT peut se substituer totalement au cliché rétroalvéolaire. En effet, certaines informations peuvent se perdre au CBCT ou du moins être beaucoup moins évidentes. C’est le cas par exemple du rapport couronne/racine ou de l’étanchéité de la restauration coronaire qui est facilement visualisable sur une rétroalvéolaire mais pas du tout sur un CBCT, où les artéfacts métalliques empêchent une analyse fine de la limite de la restauration(4). Ces informations étant capitales pour la décision thérapeutique lorsque l’on considère l’option de la chirurgie endodontique, la prise de clichés rétroalvéolaires bien angulés reste un prérequis indispensable auquel le CBCT ne saurait se substituer.
L’exploitation de plus en plus poussée des images tridimensionnelles, permet aujourd’hui de réaliser de la chirurgie guidée. Si l’implantologie a déjà franchi le pas il y a quelques années, les indications en chirurgie endodontique se précisent et pourraient bien faire évoluer la discipline dans un futur proche (Travail en cours avec l’équipe d’Endo Académie notamment).
Fig.8(a) : Cliché rétroalvéolaire d’une 22 symptomatique montrant une image
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Fig.8(ab) : Coupe axiale du CBCT montrant une forte proximité entre la partie mésiale de la lésion et l’implant en place de 21 (flèche rouge) ainsi qu’une exostose au niveau vestibulaire en regard de 23 (flèche verte). Lors de la consultation le patient rapporte un antécédent de greffe épithélio-conjonctive pour recouvrement radiculaire 23 ce qui coïncide donc avec cette exostose. Au vu de la proximité de l’implant ainsi que celle de l’exostose, il sera décidé de modifier le tracé d’incision. Ainsi on évitera une incision en gencive attachée ou intrasulculaire et on choisira une incision au fond du vestibule pour accéder à la lésion en évitant ces 2 obstacles.
Evaluation des résorptions radiculaires
Les résorptions radiculaires, qu’elles soient internes ou externes, sont parfois difficiles à diagnostiquer car les signes d’appels cliniques sont variables. Le diagnostic sera posé après confirmation radiographique de la présence d’une lacune de résorption. La présence d’une résorption radiculaire est bien souvent visible ou du moins décelable avec un cliché rétroalvéolaire réalisé à l’aide d’un angulateur.
Lorsque la résorption est de petite taille, le CBCT a montré de meilleures performances diagnostiques que les clichés rétroalvéolaires(11,12). Ainsi, lorsqu’une résorption débutante est suspectée, le CBCT permet de confirmer le diagnostic. Bien évidemment, la suspicion d’une résorption se fait d’après l’examen clinique et radiographique classiques, auxquels le CBCT ne peut donc pas se substituer.
Fig.9(a) : Cliché rétroalvéolaire montrant une lésion radioclaire radiculaire sur 11 (flèche rouge) coïncidant avec l’origine d’une fistule, matérialisée ici par un cône de gutta introduit dans l’ostium. La dent étant déjà traitée endodontiquement, le diagnostic de résorption externe est assez évident. Un CBCT a été demandé pour évaluer la faisabilité d’un traitement chirurgical. Fig.9(b) : Lacune de résorption confinée au tiers cervical (flèche rouge), juste sous les limites de la restauration prothétique. Fig.9(c) : Mise en évidence d’une communication entre la lésion et le traitement endodontique (en rouge). La résorption dentinaire reste au dessus du niveau d’os marginal, l’abord chirurgical est donc possible. Fig.9(d) : Radiographie postopératoire : l’approche thérapeutique de ce cas a été double, une phase de retraitement orthograde et un abord chirurgical pour combler le corps de la résorption.
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L’utilisation du CBCT peut s’avérer utile pour évaluer l’extension de la résorption(13,14), ce qui conditionne la faisabilité du traitement endodontique qu’il soit chirurgical ou non. L’extension de la lésion guide ainsi la conservabilité de la dent (fig. 9 et10).
Fig.10(a) : Cliché rétroalvéolaire d’une 44 présentant une radioclarté irrégulière au niveau des tiers coronaires et médians de la racine. C’est l’image caractéristique d’une résorption cervicale invasive. Fig.10(b) : Aspect déchiré de la radioclarté (en rouge) Fig.10(c) : Présence d’une couche protectrice (ligne verte), préservant l’intégrité de l’espace pulpaire. Ces deux éléments sont caractéristiques d’une RCI.
La distinction entre résorption interne et externe, bien qu’évidente sur un CBCT, ne nécessite pas forcément la réalisation d’une imagerie 3D. En effet, la réalisation de clichés avec une incidence différente permet bien souvent de faire la différence entre résorption externe et interne : si la lacune de résorption reste centrée sur la lumière canalaire sur les deux incidences, il s’agit d’une résorption interne; si la lésion se « déplace » il s’agit probablement d’une résorption externe.
Les propriétés diagnostiques du CBCT sont intéressantes pour la gestion des résorptions radiculaires(8). L’apport de la troisième dimension permet désormais d’affiner en amont le diagnostic bien entendu, mais également le pronostic du traitement. Toutes les résorptions ne nécessitent pas un CBCT puisque lorsque que la décision thérapeutique est évidente avec le cliché rétroalvéolaire, le CBCT n’apportera rien de plus que de belles images mais une irradiation supplémentaire pour le patient.
Fig.10(d) : CBCT montrant l’étendue de la lésion sur quasiment toute la périphérie de la racine (en vert). Il y a également une communication entre la lésion et l’os au niveau disto-palatin (flèche rouge), correspondant probablement au point d’entrée de la résorption. La conservabilité de cette dent est compromise.
Détection des lésions d’origine endodontique
La lésion d’origine endodontique peut être une pathologie parfois difficile à diagnostiquer, surtout lorsqu’elle est asymptomatique. Seule l’image radiographique de la perte osseuse qu’elle engendre objective son existence. Cependant, la radiographie en deux dimensions n’est pas capable de d’objectiver toutes les radioclartés associées à des lésions d’origine endodontique(15,16). La radiographie panoramique permet de détecter environ 1/3 de ces images, la rétroalvéolaire un peu plus de la moitié et le CBCT permet d’en visualiser virtuellement 100 %(17). La sensibilité du CBCT serait en réalité plus proche de 90 % en raison de sa faible résolution spatiale qui pourrait montrer ses limites dans la détection des lésions de petite taille(18). Quoiqu’il en soit, le CBCT est de loin l’outil clinique le plus sensible pour la détection des LOE. En revanche, cela ne veut pas dire qu’il doit être utilisé en routine pour rechercher la présence d’une LOE. En effet, son utilisation abusive peut conduire à des risques de « sur-traitement ». Par exemple, la détection d’une LOE sur le CBCT peut mener à la décision de retraiter une dent qui n’aurait pas forcément fait l’objet d’un retraitement si la décision avait été prise avec un cliché rétroalvéolaire. S’en suit un coût financier supplémentaire pour le patient, un risque mécanique si un élément prothétique doit être démonté, un risque d’échec alors que « tout allait bien » selon le patient, etc. Ainsi l’indication du CBCT à visée diagnostique doit toujours être réfléchie, en cas de symptomatologie floue ou inexpliquée par les autres moyens diagnostiques par exemple.
Au vu de sa bonne précision diagnostique, le CBCT pourrait trouver un intérêt dans la recherche de foyer infectieux bucco- dentaire pour raisons médicales (patient en attente de greffe, risque d’endocardite infectieuse, etc.). Dans ce cas, il s’agirait d’une indication médicale du CBCT et un champ plus large pourrait être préconisé afin de pouvoir explorer l’ensemble de la cavité buccale. Bien évidemment, une telle prescription ne devrait se faire que dans des cas particuliers encadrés par d’éventuelles recommandations officielles si cela s’avère médicalement justifié.
Conclusion
Le CBCT est un outil très intéressant et assurément indispensable pour la pratique de l’endodontie moderne. Il est utile dans certains cas mais les risques de sur-prescription existent bien. Le CBCT demeure un examen à radiations ionisantes, et malgré tous les efforts pour la réduction des doses, il reste à ce jour plus irradiant qu’une imagerie bidimensionnelle « classique » rétroalvéolaire ou panoramique (pour revue (8) ).
La balance bénéfice risque doit toujours être profitable au patient, et pour être justifié, le CBCT doit apporter une information supplémentaire utile à l’établissement du diagnostic, à la décision thérapeutique ou à l’acte en lui même(19).
Finalement, les questions à se poser lorsque l’on considère la réalisation d’un CBCT devraient être :
- “Est-ce que je peux poser un diagnostic sans CBCT ?”
- “Est-ce que je peux réaliser mon traitement sans CBCT, sans en compromettre le pronostic ?”.
Si la réponse est non alors le CBCT est justifié. Si c’est oui, la réalisation du CBCT s’apparente à de la sur-prescription. Évidemment, la réponse à ces questions doit être honnête et non motivée par un quelconque autre intérêt.
« L’essentiel à retenir »
- Le CBCT est une technologie désormais incontournable en endodontie qu’il faut savoir utiliser à bon escient.
- En endodontie, l’utilisation de champs d’acquisition restreints est de mise afin de limiter l’irradiation du patient et d’obtenir la meilleure résolution spatiale.
- Le CBCT ne doit pas se substituer aux clichés rétroalvéolaires pris avec un angulateur.
- La réalisation de rétroalvéolaires sous deux incidences peut permettre d’anticiper des difficultés préopératoires sans avoir besoin de réaliser un CBCT.
- Le CBCT ne se justifie que s’il permet d’améliorer le diagnostic, la prise en charge et/ou le pronostic de la dent concernée.
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