D’abord uniquement guidée jusqu’à la fin des années 80 par la chirurgie et la présence d’un volume osseux adéquat pour un résultat biomécanique et fonctionnel, l’implantologie s’est dirigée peu à peu sur la voie de « l’esthétique » telle que nous la concevons pour la prothèse conventionnelle, ne considérant plus un sourire gingival comme une contre-indication même relative. La dentisterie implantaire moderne essaye même de définir des critères objectifs au moyen de « Pink Esthetic Score » et « White Esthetic Score » (Furhauser), c’est dire si l’évolution de cette science au cours des 30 dernières années est phénoménale. Il est désormais obligatoire que la gencive soit « un écrin » pour nos prothèses, conventionnelles ou implantaires.
Le parodonte dans l’esthétique
« La beauté est l’expression de la santé » (W. Strong) ; une belle gencive ne présente donc pas d’inflammation, sa couleur est rose corail, sa texture est ferme, kératinisée et avec un aspect en peau d’orange (30 à 40 % des adultes). La gencive saine se trouve à 3 mm de l’os alvéolaire (espace biologique).
Les critères esthétiques prothétiques parodontaux sont les mêmes que ceux qui régissent le parodonte des dents naturelles dans le secteur antérieur et ce, dans un contexte socioculturel donné (Europe/USA). Ces derniers sont fortement dépendants de l’axe, de la forme, de la teinte des dents et du positionnement de la lèvre supérieure (ligne du sourire). Ils doivent s’intégrer dans un cadre facial bien établi qui est défini par un certain nombre de lignes horizontales parallèles dont la principale est la ligne bi-pupillaire. Celle-ci permet d’évaluer la direction du plan incisif, du contour gingival et du maxillaire supérieur. La ligne gingivale doit être parallèle à cette ligne. La symétrie « relative » entre les différents secteurs, se base sur une ligne sagittale médiane passant par l’arête du nez et le philtrum perpendiculaire aux lignes horizontales de référence. Cette ligne sert surtout à évaluer la position et l’orientation de la ligne inter-incisive et les écarts transversaux de situation des dents. En Europe, le principe adopté concernant le « beau » est celui de l’unité dans la diversité mais il est préférable au niveau des contours gingivaux et des papilles de retenir un principe de symétrie parfaite pour les incisives centrales et leur gencive marginale. Une dissymétrie inférieure ou égale à 3 % pour les secteurs plus latéraux est acceptée.
La gencive ne fait que suivre l’architecture osseuse sous-jacente ; un contour très festonné est associé à des proximités radiculaires étroites tandis qu’un contour large et plat reflète des racines divergentes ou des diastèmes. Les papilles ont une forme pyramidale, doivent être fines et rejoignent les rebords gingivaux des dents adjacentes. La distance entre le sommet de la papille et l’os alvéolaire sous-jacent est de 5 mm (loi de Tarnow).
Présentation du système Atlantis™
Atlantis™ est un pilier destiné à la réalisation de prothèse implantaire scellée. Ce pilier est adaptable aux principaux systèmes existants sur le marché.
C’est un pilier conceptualisé et usiné par la technique CAD/CAM (Computer-Aided-Design/Computer-Aided Manufactoring) grâce au logiciel spécifique Atlantis VAD™ (Virtual Abutment Design).
Le pilier Atlantis™ est disponible en 3 biomatériaux :
- alliage de titane T6 Al4 de grade 5
- le même alliage recouvert de nitrure de titane (couleur or)
- zircone (4 teintes disponibles)
Le pilier Atlantis™ est garanti à vie en alliage de titane nitruré ou non ; le pilier zircone est garanti 5 ans à partir de la date d’envoi par le centre de production.
Intérêts esthétiques du pilier Atlantis™
Le paramètre majeur pour obtenir un bon résultat esthétique et notamment dans le secteur antérieur, est le parfait positionnement tridimensionnel de l’implant. Ce positionnement obéit à des règles très précises en fonction de l’anatomie du site et de la topographie des tissus environnants. Il doit être basé sur le respect de l’espace biologique, garantissant la stabilité de l’os autour du col implantaire, ce qui stabilise les tissus mous à long terme.
S’additionnant à des facteurs évidents tels que l’architecture parodontale du patient, des facteurs relatifs à l’implant lui même et à l’hygiène du patient, des facteurs d’ordre prothétique tels que la forme et la conception du faux moignon implantaire influencent la bonne esthétique des tissus mous autour de la ou des couronnes implantaires. Le biomatériau utilisé pour la fabrication du faux moignon, à un degré moindre, pèse également sur l’esthétique finale du travail réalisé.
La forme
Il est primordial d’assurer une transition harmonieuse entre l’implant, qui présente une section ronde, et le collet clinique prothétique, censé par exemple reproduire la section triangulaire des incisives centrales maxillaires.
Le pilier Atlantis™ est un pilier anatomique (double convergence des parois), offrant un support et une ré- tention optimale aux diverses armatures. Il est conceptualisé à partir de la forme finale de la ou des dents (Atlantis VAD™). La forme et le profil d’émergence sont basés sur l’anatomie spécifique du patient (Natural Shape™) et favorisent une gestion des tissus mous à long terme.
La conception de chaque pilier prend en compte les principes de la biologie, de l’anatomie et de l’ingénierie, créant des conditions adéquates pour la cicatrisation des tissus mous et leur adaptation à la couronne finale (Soft Tissue Adapt™).
Il est fortement conseillé aux praticiens d’utiliser les vis de cicatrisation adaptables pour l’utilisation optimum des piliers Atlantis™.
Les biomatériaux
L’innocuité tissulaire du titane et des céramiques a été largement validée aussi bien en orthopédie qu’en odontologie. Les céramiques montrent une très bonne intégration parodontale ainsi qu’une absence de dégradation dans les fluides buccaux. Titane et zircone ne présentent pas de risque d’oxydoréduction avec les alliages métalliques présents éventuellement en bouche. L’Y-TZP n’est pas cytotoxique et ne provoque pas de mutation au niveau cellulaire. Enfin ces deux matériaux présentent un faible taux de rétention de la plaque bactérienne. Scarano indique un taux de recouvrement de seulement 12 % pour la zircone contre 19 % pour le titane. Ils permettent tous deux d’obtenir une attache muqueuse et notamment épithéliale de meilleure qualité qu’avec des alliages nobles.
La zircone n’est pas la céramique la plus esthétique ; sa structure cristalline lui confère sa résistance mécanique mais engendre également une opacité certaine des infrastructures prothétiques. La lumière ne circule pas dans la zircone comme dans les vitrocéramiques ou les céramiques à base d’alumine. Cependant, l’utilisation de la zircone dans les zones antérieures permet chez les patients au parodonte fin, de faire disparaître un « halo » grisâtre au niveau de la gencive marginale.
Les différents piliers Atlantis™ disponibles sont les suivants :
- pilier titane usiné à partir de lingotins de titane
- pilier Atlantis™ titane nitruré ; le titane est recouvert d’une couche de nitrure de titane (TiN) offrant une teinte chaude couleur or
- pilier Atlantis™ zircone (Y-TZP), usiné à partir de lingotins de zircone tétragonale polycristale stabilisée à l’ytrium et disponible en 4 teintes :
• teinte 00 : pour les dents très claires ou après éclaircissement
• teinte 10 : pour les teintes claires ou moyennes (B1 Vita)
• teinte 20 : pour les teintes moyennes (A2 Vita)
• teinte 30 : pour les teintes soutenues ou sombres (B3 Vita)
Cas clinique :
Patiente âgée de 45 ans présentant une agénésie bilatérale des canines mandibulaires. Au moyen de gouttières orthodontiques portées sur une période de 18 mois, les espaces en 33 et 43 sont ouverts.
Fig. 1 : radiographie panoramique initiale : agénésies des canines mandibulaires.
Fig. 2 à 4 : vues occlusale et vestibulaires des édentations: la distance nécessaire entre les dents collatérales doit être de 7 voire 8 mm.
Fig. 5 et 6 : au scanner : les coupes coronales mettent en évidence des crêtes mandibulaires aux volumes osseux adéquats pour la chirurgie implantaire bilatérale.
Fig. 7 et 8 : mise en place chirurgicale des implants : technique enfouie ; le positionnement cervical de l’implant dans le sens sagittal revêt une importance capitale. Il en découle des règles de placement des implants dans le sens vestibulo-palatin.
Selon Belser et coll., le bord de l’épaulement implantaire doit se situer au niveau du point d’émergence idéal, en dehors de la zone de danger vestibulaire qui se trouve en avant d’une ligne virtuelle reliant les points d’émergence des dents adjacentes. L’implant ne doit jamais être situé en vestibulaire par rapport à une droite joignant les collets des dents adjacentes.
Fig. 9 à 11 : vues occlusale et vestibulaires des piliers Atlantis™ titane émergeant des tissus mous en voie de cicatrisation 4 semaines après la mise en fonction et l’exposition de l’implant.
Ce nouveau concept de piliers sur mesure CAD/CAM Atlantis™ aujourd’hui à notre disposition, permettant la création optimale de l’étage intermédiaire implant/prothèse, offre au laboratoire de prothèse toute liberté de créer le profil, l’angulation et le volume optimal de l’émergence prothétique. On peut visualiser les volumes adaptés, les hauteurs optimales, les congés prothétiques exploitables et les profils d’émergence idéaux.
Fig. 12 et 13 : vues vestibulaire et occlusale des couronnes définitives céramiques 3 semaines après le scellement ; la forme et la position de la restauration sont correctes tout comme le profil d’émergence.
Fig. 14 et 15 : vues vestibulaires des couronnes définitives céramiques 3 semaines après le scellement ; la géométrie des papilles et leur volume ainsi que le contour gingival au niveau des couronnes d’usage sont maintenues.
Fig. 16 et 17 : résultats radiologiques post-prothétiques mettant en évidence une parfaite ostéointégration des implants, une absence de perte osseuse marginale et une adaptation précise des restaurations prothétiques ; le remplacement d’une dent par un implant obéit à des règles de positionnement mésio-distal très strict et il est nécessaire d’avoir un espace inter-proximal entre une dent et un implant de 1,5 à 2 mm.
Conclusion
L’obtention de l’ostéointégration n’est désormais plus suffisante et elle doit s’accompagner d’une gingivo-intégration parfaite.
Les critères chirurgicaux sont évidemment primordiaux (position de l’implant, conservation maximale de l’os marginal résiduel, extraction/implantation immédiate etc.) mais aujourd’hui le choix de réaliser une prothèse scellée au moyen d’un pilier anatomique tel que celui proposé par le système Atlantis™ améliore le mimétisme auquel nous aspirons tous.
Le pilier Atlantis™ modèle de façon optimale le cône épithélio-conjonctif situé entre l’implant et la prothèse finale. La possibilité d’enfouir plus ou moins la limite cervicale en fonction du type de parodonte permet de choisir le biomatériau usiné. Les propriétés optiques de la zircone nous autorisent à placer la limite pilier/couronne en zone aisément lavable dans le secteur incisivo-canin mais ne doivent en aucun cas stéréotyper nos cas cliniques, le titane nitruré ou non, garantit également le succès esthétique des réhabilitations antérieures.
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