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Le Procera (Nobel Biocare) à l’heure de l’optique

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La demande esthétique croissante de nos patients, ainsi que la demande de “sans métal”, a poussé l’industrie dentaire à proposer des matériaux toujours plus performants tant sur le plan cosmétique que mécanique.

NobelProcera™, avec son nouveau scanner, nous permet d’étoffer notre arsenal thérapeutique. À travers un cas clinique, nous verrons l’apport de ce nouveau scanner optique qui utilise le procédé exclusif de l’holographie conoscopique.

Approche diagnostique

La patiente, âgée de 52 ans, se présente au cabinet pour changer son sourire (Fig. 1) qui ne lui convient plus. Le succès de ces restaurations est prédictible à condition de respecter 3 points :

  • une compréhension de l’architecture faciale et esthétique du patient
  • une connaissance des désirs et besoins du patient (5)
  • une communication étroite avec le laboratoire de prothèse.

Après une écoute attentive des souhaits de la patiente, nous réalisons un diagnostic “Smile Design” (1) (Fig. 2) :

  • dimensions et proportions d’or (largeur, longueur des incisives centrales, rapport entre les centrales, latérales et canines)
  • la ligne médiane est-elle centrée ? Inclinée ?
  • le sourire est-il incliné ?
  • l’inclinaison axiale des dents est-elle correcte ?
  • la position des bords libres est-elle en rapport avec la lèvre inférieure ?
  • les embrasures incisales s’ouvrent-elles vers les postérieures ?
  • la situation des points de contacts est-elle optimale ?
  • la forme de l’arcade est-elle problématique ?
  • les conditions des tissus mous : la symétrie gingivale (hauteur et contour) et les zéniths gingivaux
  • les corridors buccaux sont-ils vides ?

L’évaluation initiale de la patiente démontre un ratio inesthétique entre la longueur et la largeur des dents, une inclinaison axiale des dents incorrecte, un défaut de l’architecture gingivale, une perte osseuse au niveau de la 21 nécessitant l’extraction de cette dernière.

Nous modifierons le ratio hauteur / largeur des incisives centrales pour obtenir une valeur proche de 75 %, l’inclinaison axiale des dents sera revue ainsi que le milieu et la ligne inter-incisives, les proportions d’or seront appliquées pour déterminer les largeurs des incisives latérales et des canines, la position des bords libres sera définie en fonction de la lèvre inférieure ainsi que de la phonétique, les embrasures incisales seront minutieusement contrôlées tant dans leur position que dans leur forme pour éviter d’avoir un effet massif au niveau du bridge.

Mise en place du plan de traitement

Le projet esthétique est proposé à la patiente à l’aide d’un wax-up qui peut être transféré en bouche à l’aide d’une clef en silicone et de composite. Cela permet à la patiente de voir, de visualiser son futur sourire. Pour la réalisation du wax-up, nous prenons deux empreintes en silicone que nous coulons en plâtre et nous montons les modèles sur articulateur avec le plan de référence HIP (encoches hamulaires, papille rétro-incisive) (Fig. 3). Ce plan est un plan osseux qui permet de corriger les sourires inclinés. Pour confirmer le montage, un symetry bite est utilisé. La patiente ne présente pas de symptôme ou signe neuromusculaire, nous conserverons donc l’occlusion d’intercuspidie maximale.

Le traitement comprend l’extraction de la 21 avec chirurgie plastique parodontale pour maintenir le support gingival, pose d’un implant Branemark RP en 14 avec pilier NobelProcera™ zircone, restauration des dents 14, 13, 12, 23 avec des couronnes teintées et un bridge de 11 à 22. Les infrastructures ont été choisies en zircone car l’adhésion bactérienne est faible sur ce matériau et donc le parodonte affaibli de la patiente sera moins agressé (2).

Étapes opératoires

Pour la première séance thérapeutique, le matériel nécessaire est le wax-up, la clef en silicone, tirée du wax-up, pour la réalisation des éléments prothétiques provisoires, les clefs de préparation pour nous guider dans la quantité de tissus dentaire à éliminer.

Après anesthésie, les couronnes sont déposées, l’extraction de la 21 réalisée ainsi que la chirurgie parodontale. Les préparations sont reprises à l’aide d’une fraise type congé diamètre 16. Les lignes de finition seront si possible supra ou juxta gingivales (la patiente ne découvrant pas les collets lors de son sourire). L’harmonisation des collets est réalisée au laser. Nous distalisons les zéniths et corrigeons la symétrie droite-gauche. La cicatrisation est guidée par les prothèses provisoires qui sont réalisées par auto-moulage à partir du wax-up. Du composite pour provisoire type Protemp (3M) est injecté dans la clef en silicone et cette dernière est mise en bouche. Après deux minutes, la clef en silicone ainsi que les couronnes temporaires sont retirées, finies, polies, glacées à l’aide de Biscover (Bisico) puis scellées provisoirement.

Ces provisoires sont une étape très importante pour la cicatrisation parodontale, pour la validation du projet esthétique mais aussi, grâce au scannage de ces temporaires, le laboratoire pourra réaliser des infrastructures homothétiques et anatomiques pour un soutien de cosmétique idéal et éviter les fractures (Fig. 4). Ceci est une grande avancée du nouveau scanner NobelProcera™. Auparavant, le laboratoire devait réaliser la maquette en cire de la future prothèse puis par soustraction obtenait les infrastructures homothétiques pour le soutien de la cosmétique. En effet, la zircone est un matériau extrêmement résistant à la flexion mais la chape doit soutenir la partie cosmétique (comme dans les techniques céramo-métalliques) si l’on veut éviter les fractures au niveau des points de contact. Aujourd’hui, avec le dernier-né de NobelProcera ™, il est possible de concevoir cette étape sur informatique, soit en utilisant des couronnes dans la banque de données du scanner, soit en scannant les provisoires du patient (Fig. 5). Le laborantin voit alors sur l’écran les préparations et par transparence les futures prothèses validées par la patiente. Il est ensuite capable de concevoir virtuellement les armatures anatomiques idéales. Finies les étapes de cire par soustraction pour ensuite scanner avec un palpeur, maintenant, les chapes et armatures sont conçues directement sur informatique. Cela permet une plus grande précision et évite les retouches de la zircone au cabinet et au laboratoire qui doivent se faire avec une fraise diamantée, sous spray pour empêcher toute élévation de température, sans pression. Les recommandations sont d’éviter toute retouche de la zircone.

Après 6 mois, une réévaluation est effectuée au niveau parodontal et esthétique (3,4). La patiente est satisfaite du résultat obtenu. Les provisoires sont déposées et une empreinte double-mélange aux polyvinylsiloxanes (Ivoclar) est réalisée après éviction gingivale légère à l’expasyl (les limites de finition étant peu enfouies), (Fig. 6). La teinte des piliers supports est transmise au laboratoire. Cela nous permet de choisir entre les différentes zircones teintées. Pour cacher un pilier sombre, nous choisirons une zircone blanche qui a un pouvoir masquant plus important. La zircone teintée se rapproche des propriétés de l’alumine (plus translucide).

Les lignes de finition des préparations sont des épaulements à angles internes arrondis. Ce type de finition ne présente aujourd’hui aucun problème de lecture pour le nouveau scanner. Auparavant, le palpeur de l’ancien scanner pouvait avoir quelques difficultés d’enregistrement des angles, maintenant, il est même possible de faire des boxes ou des rainures sur des préparations peu rétentives.

L’empreinte est envoyée au laboratoire qui scanne directement l’empreinte. Ceci présente un avantage (voire peut-être un rêve pour les laboratoires !) : il n’y a pas de coulée en plâtre. Pour nous cliniciens, cela signifie que le modèle usiné ne présentera pas d’expansion dimensionnelle et les tissus mous seront parfaitement gérés (pas de détourage). Sur un modèle virtuel, les armatures et chapes sont réalisées (Fig. 7). Autre avantage du dernier scanner NobelProcera™, les contre-dépouilles seront éliminées sans utilisation de cire. L’épaisseur des chapes est de 0,7 mm et surtout les connecteurs des bridges sont calibrés pour avoir une surface de section en antérieur de 6 mm² et 8 mm² en postérieur. Le laboratoire peut positionner idéalement ces connecteurs virtuellement entre les tissus gingivaux, les embrasures incisales, vestibulaires et palatines. Il existe une “alarme” si le connecteur a une surface inférieure. Nous avons donc la certitude de ne prendre aucun risque sur la résistance du matériau. L’envoi des fichiers permet l’usinage en Suède du zircone et d’un modèle de travail. Le laboratoire reçoit sous 2 à 4 jours les éléments commandés et peut monter la cosmétique.

Il est possible d’essayer les chapes (Fig. 8), mais aujourd’hui le process est tellement industriel, fiable, que le risque d’erreur est minime. Nous pouvons donc essayer les biscuits, reprendre une empreinte de positionnement pour l’enregistrement des tissus mous puis renvoyer le travail au laboratoire pour la finition. L’essayage des biscuits se fait en deux étapes : la première consiste à mettre en bouche un à un tous les éléments prothétiques et de vérifier l’ajustage cervical puis lors de la seconde étape, toutes les couronnes et bridges sont insérés pour valider la friction des points de contact et l’occlusion (Fig. 9). Des photos intra buccales et extra (sourire de la patiente) sont un élément important à transmettre au laboratoire. La dernière étape de notre travail est la mise en bouche.

Les couronnes NobelProcera™ Zircone se scellent (Fig. 10). Cela facilite la mise en oeuvre. Nous utilisons un composite de collage auto adhésif (3M) ou un ciment verre ionomère avec adjonction de résine. Aucune action mécanique ou chimique n’est nécessaire dans l’intrados de l’élément prothétique et cela est même déconseillé. Une décontamination à l’acide orthophosporique à 37 % (10 secondes) ou par micro-sablage en protégeant l’extrados avec de la digue liquide (avec des particules d’oxyde d’alumine de diamètre 50 microns, sous pression de 1 bar et projetées à 10 mm de distance) (6) est suffisante avant le scellement. Ensuite, l’intrados de l’élément prothétique est enduit de ciment, les couronnes sont mises en bouche. Au niveau du pilier implantaire sur la 14, un cordonnet rétracteur est inséré délicatement dans le sulcus avant le scellement de la couronne sur implant. Après durcissement, les excès, ainsi que le cordonnet rétracteur sont éliminés scrupuleusement pour éviter tout problème parodontal (Fig. 11 et 12).

Conclusion

À travers ce cas clinique, nous pouvons voir que la mise en place de la CFAO dans nos cabinets dentaires ne change pas nos processus cliniques. En revanche, cela simplifie toutes nos étapes cliniques : les préparations sont juxta ou supra gingivales (donc plus faciles), l’éviction gingivale, l’empreinte et l’enregistrement du profil d’émergence sont plus aisés. En ce qui concerne le laboratoire de prothèse, cela permet au prothésiste de se consacrer à l’esthétique, au montage de la cosmétique. La coulée en plâtre, la mise en revêtement, la métallurgie sont sous-traitées avec une qualité industrielle.

N’oublions pas que grâce à ce nouveau scanner, nous avons la possibilité d’obtenir des chapes et armatures en cobalt-chrome, titane, zircone et alumine mais aussi en résine pour la réalisation des éléments prothétiques provisoires.

Intérêt de la CFAO et de NobelProcera™ :

  • L’étendue de la gamme de restaurations esthétiques : possibilité de travailler sur alumine, zircone, zircone colorée, sur dents naturelles et sur implants.
  • Possibilité de réaliser des prothèses céramo-métalliques sur cobalt-chrome avec la précision de la CFAO.
  • Matériaux biocompatibles : utilisation du titane, zircone, alumine.
  • Technique prothétique éprouvée, fiable et reproductible : le premier scanner Procera™ date de 1985 mis au point par Matts Andersson.
  • Parfait ajustage : l’ajustage axial est de 40 microns et l’ajustage marginal avant scellement de 15 microns et après de 40 microns.
  • Procédé CAD/CAM industriel délocalisé : l moins d’opérateurs au laboratoire l pas de maintenance des machines outils.
  • Évolution régulière des logiciels, mises à jour en ligne. Respect des délais de livraison.
  • Rapport qualité/prix.
  • Recul clinique de plus de 15 ans (8 106 couronnes) et études cliniques à plus de 10 ans.
  • Protocole de préparation conventionnelle des piliers.
  • Protocole de scellement et collage plus simple que pour certains autres systèmes tout céramique qui nécessitent un “vrai” collage.
  • Gain de temps au laboratoire et au fauteuil.
  • Garantie produit étendue indépendante de l’origine du problème pendant 5 ans.

Remerciements au laboratoire Ceralor et JM Etienne.

Bibliographie

1. Magne P, Belser U. Restaurations Adhésives en Céramique sur Dents Antérieures : approches biomimétiques. Quintessence Internationale. 2003.
2. Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces : an in vitro and in vivo study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002 ; 17 : 793-798.
3. Bragger U, Lauchenauer D, Lang NP. Surgical lengthening of the clinical crown. J Clin Periodontol 1992 ; 19 : 58-63.
4. Kan J, col. Modification de l’architecture tissulaire et pose d’implants dans le secteur antérieur : une approche interdisciplinaire. Eur J Esth Dentistry 2009 ; 1,3 : 184-197.
5. Paris JC, Faucher AJ et col. Le Guide Esthétique. Édition Quintessence. Paris. 2003.
6. Zhang Y, Lawn BR, Rekow ED, Thompson VP. Effect of sandblasting on long term performance of dental ceramics. Biomed Mater Res B Appl Biomater 2004 ; 71: 381-386.

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A propos de l'auteur

Dr. Cyril GAILLARD

DU de réhabilitation chirurgicale maxillo-faciale
CES prothèses fixées
CES prothèses amovibles
Fondateur de Global Advanced Dentistry

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