Réhabilitation complète de la bouche : dentisterie sans préparation

L’érosion des dents est un souci que les cliniciens voient de plus en plus aujourd’hui ; les habitudes para fonctionnelles et l’essor de la consommation des boissons érosives contribuent à cet accroissement des cas d’usure. Pour de nombreux patients, cette érosion pose non seulement un danger esthétique mais aussi de sérieux problèmes fonctionnels.

Ce cas clinique montre le traitement d’un patient avec une usure dentaire excessive, surtout vu son jeune âge. Le traitement a demandé la coopération complète du clinicien et du céramiste afin de produire le résultat optimal, avec une quantité considérable de données et de matériel étant transférés entre la clinique et le laboratoire.

Cas clinique Fig. 1

Un patient âgé de 32 ans est venu au cabinet avec une doléance au sujet de l’état de ses dents. Il considérait que l’usure de ses dents était excessive pour son âge. Son occlusion n’était pas confortable et ses muscles étaient toujours « crispés, jamais détendus ». Il y a quelques années, il avait bénéficié d’un traitement orthodontique incluant des extractions des deuxièmes prémolaires mandibulaires et maxillaires. Un examen clinique a confirmé qu’il y avait beaucoup d’usure sur toutes les dents, et après une conversation avec le patient, l’attrition à cause de bruxisme a été identifiée comme la cause générale de la perte de l’émail. L’examen intra-oral a révélé une hygiène bucco-dentaire satisfaisante, aucune maladie parodontale. Les dents usées étaient visibles antérieurement et postérieurement sur la mandibule ainsi qu’au maxillaire. La classification ACE considère ce patient ACE Class

III, car la dentine palatine était exposée et il y avait moins de 2 mm de dommage sur les bords incisifs4. Nous avons trouvé la dimension verticale de l’occlusion (DVO) insuffisante. Une analyse de l’occlusion dynamique a été faite et nous avons évalué la mastication comme inefficace : le patient n’utilisait que ses canines et ses prémolaires en partie pour mastiquer.

Le traitement proposé au patient était d’augmenter le DVO en utilisant de la céramique à coller sans préparation pour recréer l’émail perdue à cause de ses habitudes para fonctionnelles, avec une approche le moins invasive possible 5 – 7. Nous avons proposé des overlays sur les prémolaires mandibulaires et maxillaires ainsi que les facettes palatines et linguales sur les canines et les incisives, incluant la recréation des bords incisifs. Nous établirons le plan de traitement en faisant une analyse esthétique avec la technique Digital Smile Design (DSD) 8. Ensuite, une occlusion plus physiologique sera déterminée, et les facettes palatines et les overlays seront collés. Après le collage de la partie fonctionnelle, nous finirons le traitement avec six facettes esthétiques sur les canines et les incisives maxillaires.

Fig. 1 : examen clinique initial.

Étude esthétique

Pendant la consultation initiale, nous avons discuté avec le patient de ses doléances et du résultat souhaité. Nous avons pris des photos numériques dans plusieurs étapes du sourire, des lèvres reposant jusqu’à un grand sourire. Nous avons utilisé la technique DSD pendant l’étude esthétique pour dessiner numériquement le bord incisif, la proportion des dents, et la relation entre les dents et les lèvres. Les options possibles pour allonger les dents ont été discutées avec le patient : du haut de la dent par une gingivoplastie, ou du bord incisif par les facettes en céramique. Le patient a choisi la deuxième option. Nous avons pris des vidéos, des radiographies, des empreintes en silicone. Toutes les données de l’étude esthétique ont été transmises au laboratoire pour guider le traitement futur.

Fonction : définir une nouvelle occlusion

Phase Clinique Fig. 2

Un rendez-vous au cabinet est fixé pour une session de neurostimulation transcutanée (NST) afin de définir une nouvelle occlusion. Vu que la dimension verticale d’occlusion était insuffisante, il est nécessaire de l’augmenter pour la reconstruction des dents, cette augmentation de dimension verticale nous permettant aussi d’avoir suffisamment de place pour les futures céramiques sans préparation de dents. Cette augmentation se fait verticalement, mais aussi antérieur-postérieurement et transversalement si nécessaire.

Comment enregistrer la nouvelle position mandibulaire?

Le patient n’est pas capable de définir la bonne position de sa mandibule à cause de sa proprioception. NST est utilisé pour couper la proprioception du patient. Elle détend les muscles, chasse l’acide lactique, et elle introduit de l’oxygène et l’adénosine triphosphate (ATP), interrompant le cycle anaérobie et créant un cycle aérobie.

Le TENS stimule les nerfs 5,7 et 11 et après une heure d’action, la nouvelle position mandibulaire est enregistrée à l’aide de Regidur (Bisico).

Deux empreintes silicones sont prises et le tout est envoyé au laboratoire de prothèse pour montage sur articulateur, fabrication d’un wax-up maxillaire et mandibulaire et des clefs en silicone Fig. 3.

Fig. 2 : déprogrammation neuromusculaire et enregistrement de la nouvelle position mandibulaire avec augmentation de DVO. Fig. 3 : création du wax-up occlusal et des clefs en silicone. Fig. 4 : mise en bouche des mock-up occlusaux.

Création du mock-up Fig. 4

En clinique, après polissage parfait des dents et séchage, la résine composite de type Provitemp (Bisico) est injectée dans les clefs en silicone puis ces dernières sont mises en bouche. Après polymérisation, les excès sont éliminés et les clefs retirées. Aucune préparation dentaire n’a été réalisée à cette étape. Le wax-up a été conçu que par addition.

L’occlusion est ensuite ajustée, tout d’abord en statique en cherchant un maximum de contact cuspide fosse, puis en dynamique en vérifiant les cycles de mastication (le patient mastique le papier articulé comme un chewing-gum ) et enfin le guide antérieur et la fonction canine ou groupe sont contrôlés Fig. 5.

Comme les bords libres ont été allongés (par les faces palatines), des photos du visage, du sourire sont prises pour vérifier la position de ces derniers afin qu’ils s’intègrent parfaitement dans l’harmonie esthétique du patient.

Fig. 5 : équilibration occlusale.
Fig. 6 : transfert de la nouvelle position mandibulaire.
Fig. 7 : création des éléments céramiques, facettes palatines
Fig. 8 : collage.
Fig. 9 : mise en bouche des éléments céramiques fonctionnels

Ces contrôles, équilibrations sont réalisés le jour de la pose des mock-up et à 2 jours, 8, 15 jours puis 1 mois.

Après 3 mois de port, deux empreintes du mock-up sont prises. Elles serviront à :

• après montage sur articulateur, réaliser une table incisive pour la création des futurs éléments en céramique
• fabriquer deux clefs en silicone pour la réalisation des provisoires
• aider le laboratoire de prothèse dans le design des céramiques en copiant le mock-up

Ensuite, le mock-up est sectionné entre les premières et secondes molaires et les incisives centrales. Nous allons sectoriser le mock-up afin d’enregistrer l’occlusion Fig. 6. La partie du mock-up allant des premières molaires aux incisives est retirée, les dents sont polies, les angles vifs arrondis et un silicone d’occlusion (Luxabite DMG) est mis en bouche à la place, puis l’opération est répétée du côté opposé et enfin au niveau des secondes molaires.

Aucune préparation de dents n’a été réalisée car nous avions suffisamment d’épaisseur pour la céramique. Si cela n’avait pas été le cas, nous aurions préparé directement à travers le mock-up.

Les empreintes sont prises et transmises au laboratoire de prothèse ainsi que la couleur des dents supports et la couleur des éléments céramiques souhaités.

Les provisoires sont réalisées avec les clefs en silicone, en utilisant la même technique que le mock-up.

Restaurations fonctionnelle

Phase Clinique

Le céramiste nous livre les facettes palatines ainsi que tabletop maxillaire et mandibulaire Fig. 7. Les provisoires sont retirées à l’aide d’un CK6, les dents sont nettoyées et les éléments céramiques (Emax – désiliciage de lithium) essayés puis l’intrados est traité pendant que la digue est posée.

Le traitement de l’intrados:

• acide fluorhydrique 9,5 % pendant 20 secondes
• rinçage, séchage
• application du silane pendant 60 secondes puis chauffage

Après pose de la digue, les dents sont traitées :

• acide orthophosphorique 37 % pendant 30 secondes sur l’émail
• rinçage, séchage
• mise en place de l’adhésif

Les Emax sont assemblées avec le Choice 2 (Bisico) Fig. 8.

L’élimination des excès est faite avec un scalpel lame 12. L’occlusion est ajustée au papier 40 microns Fig. 9.

Mock-up esthétique

La fin du traitement consiste en la réalisation de 6 facettes maxillaires. Deux empreintes ont été prises après le collage des céramiques ainsi que des photos du visage et du sourire. Un nouveau wax-up est fabriqué. Ce dernier est réalisé par addition de cire de canine à canine et une clef en silicone double mélange est faite par-dessus.

Fig. 10 : préparation des dents à travers le mock-up esthétique. Fig. 11 : vue finale. Fig. 12 : vue finale b.

Le mock-up est mise en bouche avec de la résine composite type Luxatemp. Le patient valide l’esthétique du nouveau sourire puis lorsque ce dernier est approuvé, nous commençons les préparations pour les facettes à travers le mock-up. Cette technique nous permet de réaliser une dentisterie a minima. L’objectif est de mutiler le moins possible les tissus dentaires, que les préparations restent dans l’émail. Des rainures de pénétration contrôlée sont faites avec une fraise boule calibrée, elles sont marquées à l’aide d’une mine graphite puis le mock-up est retiré avec un CK6. Nous observons alors la quantité de tissus dentaires à enlever. Les limites cervicales sont marquées avec une fraise congé sous loupe. L’épaisseur des préparations est vérifiée (afin de laisser suffisamment de place au céramiste pour la réalisation des facettes) avec les clefs en silicone fabriquées à partir du wax-up Fig. 10.

Pour finir cette séance clinique, deux empreintes silicone double mélange (Précision et S4i de Bisico) sont transmises au laboratoire avec la teinte, l’état de surface, les caractérisations, les formes souhaités des facettes et des photos du sourire mock-up en place.

Les provisoires sont réalisées en utilisant la même technique que celle du mock-up.

Restaurations esthétiques

Phase Clinique

Après réception des 6 facettes Emax, nous déposons les provisoires, nettoyons les préparations puis essayons les facettes avec une goutte d’eau dans l’intrados. Après approbation par le patient, la digue est posée pendant que l’intrados des facettes est préparé. Les étapes cliniques sont les mêmes que pour le collage des facettes palatines et table top Fig. 11 – 12.

Conclusion

La dentisterie a énormément évolué ces dernières années. La photographie et les vidéos permettent un diagnostic esthétique plus fiable, une communication avec le laboratoire de prothèse et le patient plus simple. L’adhésion nous permet de proposer des traitements sans préparation ou très peu mutilante et donc de préserver un maximum de tissus dentaires et d’améliorer le pronostic à long terme de nos traitements. Nos traitements sont moins agressifs, plus biologiques et plus éthiques.

Remerciement à Global Esthetics et Jérôme Bellamy pour la réalisation prothétique.

A lire

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