Le diagnostic
Le patient est un homme de 50 ans sans antécédents médicaux.
Il sollicite une prise en charge à visée principalement esthétique. En effet, lors de la première consultation, nous pouvons apprécier une couronne céramo-métallique sur la 2.1 ainsi qu’une carence en émail sur la 1.1 (fig. 1-4-24). Une analyse radiographique montre une perte osseuse (généralisée au sein de la cavité orale), aucune des dents n’est dévitalisée (fig. 2); les deux dents sont vivantes. L’analyse esthétique permet de mettre en évidence certaines anomalies au niveau de collets, ainsi qu’un alignement perfectible, particulièrement au niveau de la 2.2 (fig. 3).
Il s’agit d’un patient parodontal. Dans un premier temps, nous gérons donc la prise en charge parodontale, et nous décidons de revoir le patient pour lui proposer un plan de traitement.
Après une simulation de sourire assistée par ordinateur, il acceptera la réalisation de deux couronnes céramiques : chape en disilicate de lithium avec stratification de céramique feldspathique pour un rendu esthétique optimal.
Le choix d’orienter la prise en charge vers une préparation périphérique pour la 1.1 repose uniquement sur la “nonindication“ ou indication relative de coller une facette sur une surface autre qu’amélaire. La demande insistante du patient à vouloir “cacher le jaune“ a appuyé notre choix (fig. 1-4-24).
Dépose / préparation / phase provisoire
Le jour de la dépose (fig. 5), les dents 1.1 et 2.1 sont préparées (fig. 6). Au préalable, nous avons réalisé un wax-up des deux incisives centrales supérieures; il nous servira par la suite à gérer la phase provisoire, avant l’empreinte définitive. La préparation périphérique des dents se déroule en deux étapes : une première préparation juxta-gingivale à l’aide d’une fraise congé bague verte, puis une deuxième phase de polissage après la mise en place d’un cordon de rétraction qui nous permet de mieux définir, polir et apprécier les limites. Nous utilisons pour cette étape une fraise congé bague rouge, et une fraise arkansas montée sur contre-angle bleu. La phase provisoire est gérée avec deux couronnes de laboratoire rebasées avec de la résine acrylique. L’empreinte définitive sera réalisée dans une séance ultérieure, une fois les tissus gingivaux sains.
Empreinte / communication labo
Une fois la structure gingivale saine, il est envisageable de passer à la prise d’empreinte et le relevé de couleur.
Il est important de communiquer au laboratoire la couleur des dents préparées puisque qu’elle a une influence dans le choix des teintes utilisées dans l’obtention du résultat final. En effet, comme le décrit Galip Gurel dans son ouvrage – Porcelain Laminate Veneers – un moignon d’une couleur A2 nécessitera une préparation de 0,5 mm pour obtenir un A1, un moignon d’une couleur A4 nécessitera une préparation de 0,9 mm pour obtenir un A1, par exemple. La profondeur de cette préparation est déterminée par la différence entre l’épaisseur du volume final (déterminée par le wax-up) et l’épaisseur de la dent préparée.
C’est ce que Galip Gurel décrit au travers de la technique APT. Cette épaisseur peut se contrôler à l’aide de clés en silicone (réalisées sur le wax-up) positionnées en bouche pour contrôler la préparation dans les trois dimensions de l’espace. Pour réaliser le relevé de couleur, nous utilisons un spectrophotomètre qui permet dans un premier temps de relever la teinte des moignons ainsi que la teinte des dents adjacentes (fig. 7). Un deuxième relevé de couleur est réalisé de manière conventionnelle, en sélectionnant les teintes obtenues lors de la prise digitale. Pour ce relevé de couleurs, il est important de prendre les photos les plus droites possible, avec les témoins du teinter en regard du bord incisal, et sans fond noir (fig. 8). Pour réaliser l’empreinte, la technique employée est celle de la double corde, avec un premier fil fin imprégné de solution hémostatique positionné dans le sulcus de 1.1 et 2.1; et un second cordon de rétraction plus épais qui sera retiré juste avant l’empreinte (fig. 9). L’empreinte est ensuite réalisée : putty et light en une fois (fig. 10).
Essai des chapes et biscuit
Après avoir communiqué toutes ces informations au laboratoire, il convient de contrôler le correct ajustement des couronnes lors de l’essai des chapes. Dans le cas présent, les chapes sont réalisées en disilicate de lithium offrant ainsi le meilleur compromis d’un point de vue esthétique et résistance (fig. 11).
Afin d’offrir au patient un résultat esthétique optimal, les chapes seront par la suite stratifiées avec de la céramique feldspathique. Lors de la phase de biscuit, l’accent sera mis sur les points de contact, l’occlusion et les éventuelles corrections de teinte (fig. 12).
Le collage – préparation des couronnes
Pour être stable dans le temps, le collage d’éléments céramiques doit respecter un protocole strict (fig. 13 à15).
La séquence est la suivante :
- Application d’acide fluorhydrique 5 % : 60 secondes. Le temps varie en fonction de la concentration du produit, et le type de céramique à préparer. Il convient donc de connaitre le type de céramique utilisée par le laboratoire ainsi que les produits que nous utilisons dans notre pratique clinique.
- Neutraliser et rincer abondamment
- Bain dans OH sous ultrasons : 4 minutes
- Application du silane : 2-3 couches + application de chaleur pour sécher (100°) qui va permettre d’activer le silane. Toujours connaitre les produits avec lesquels nous travaillons; certains silanes ne nécessitent l’application que d’une seule couche et application ou non de chaleur pour l’activer.
- Application d’adhésif : éliminer les excès / ne pas polymériser (dans le cas d’un adhésif chargé, car il créé une épaisseur empêchant ainsi la correcte adaptation de l’élément prothétique)
- Application du composite de collage
- Insertion de la couronne sur la dent préparée, élimination des excès puis polymérisation.
Le collage – préparation de la dent
La préparation de la dent et le collage de la couronne doivent être réalisés sous digue (Fig. 16). On pourra ainsi gérer une meilleure étanchéité et une meilleure gestion des excès.
La séquence est la suivante :
- Mordançage : email 30 sec / dentine 15 sec (fig. 17)
- Mise en place d’un crampon offrant une visibilité optimale, facilitant l’élimination des excès (fig. 18)
- Application du primer (fig. 19), selon le système adhésif utilisé
- Application du bonding : ne pas polymériser (dans le cas d’un adhésif chargé, car il crée une épaisseur empêchant ainsi la correcte adaptation de l’élément prothétique) (fig. 20)
- Insertion de la couronne préparée + polymérisation 60 secondes par face (fig. 21)
- Elimination 12 des excès (fig. 21)
- Polymérisation finale sous glycérine (fig. 22)
- Retirer la digue / situation finale (fig. 23).
Conclusion
Des protocoles simples, reproductibles et validés par la littérature permettent de garantir des résultats stables dans le temps.
Bibliographie
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3. Thompson JY, stoner Br, Piascik Jr, smith r. Adhesion/cementation to zirconia and other nonsilicate ceramics: where are we now? Dent Mater. 2011 Jan;27(1):71-82
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8. Réhabilitation Esthétique en Prothèse Fixée – Traitement Prothétique – M. Fradeani
9. Restaurations Adhésives en Céramiques sur Dents Antérieures – P. Magne
10. Porcelain Laminate Veneers – galip gurel
