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Gestion du risque anatomique lors du prélèvement palatin

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De nombreux traitements implantaires font appel à la chirurgie parodontale, nécessitant le prélèvement de tissu au niveau du site palatin. deux types de prélèvements sont communément utilisés : le prélèvement de greffon épithélio-conjonctif et le prélèvement conjonctif. Une connaissance parfaite de l’anatomie de cette région est nécessaire pour aborder sereinement les actes chirurgicaux de prélèvement. Nous aborderons ici les points fondamentaux de l’anatomie palatine pour permettre d’établir une cartographie sécuritaire de la zone sécuritaire de prélèvement muqueux.

Anatomie descriptive de la région palatine (Fig. 1)

Les elements osseux

La base osseuse du palais dur est formée au 3/4 antérieur par la fusion des processus palatins droits et gauches des os maxillaires et au 1/4 postérieur par l’union des lames horizontales des os palatins.

La jonction entre les os palatins et les processus palatins des os maxillaires se caractérise par la suture palatine transverse. de même, la fusion des éléments osseux droits et gauches donne naissance à la suture palatine médiane. La suture palatine médiane peut présenter dans près de 20 % des cas une saillie osseuse antéro-postérieure appelée torus palatin dont la prévalence est majorée chez la femme. dans la région osseuse postérieure, l’os palatin est perforé latéralement par le foramen grand palatin par lequel émerge l’artère palatine. Celui-ci détermine l’amorce postérieure de la gouttière palatine cheminant latéralement à la voute palatine, à l’angle formé entre la région horizontale et la région verticale des os formant le palais. Souvent très marquée en région postérieure, la profondeur de cette gouttière s’estompe vers la région antérieure. Le foramen est anatomiquement situé dans la région apicale de la deuxième ou troisième molaire maxillaire. La région antérieure du palais osseux est marquée par le foramen incisif situé sur la ligne médiane en proximité immédiate des incisives centrales. Celui-ci permet l’émergence palatine de l’artère et du nerf noso-palatin. Situé en postérieur du foramen grand palatin, l’os palatin est perforé par le foramen petit palatin.

Les elements muqueux

Anatomiquement, la muqueuse palatine présente un raphé médian en relief suivant le trajet de la suture médiane et qui se démarque par une couleur plus claire que le rose du reste du palais.

A l’arrière du palais osseux se forme le palais mou, souple et mobile. En regard du foramen incisif, une protubérance muqueuse forme la papille incisive. Partant de cette papille et recouvrant la muqueuse palatine jusqu’aux premières prémolaires, les papilles bunoïdes convergent vers le raphé médian.

La muqueuse palatine se caractérise par un tissu épais et résistant permettant de faire face aux traumatismes répétés du bol alimentaire lors de la mastication. Elle est recouverte d’un tissu épithélial fortement kératinisé protégeant le tissu conjonctif sous-jacent.

Dans le plan profond de la muqueuse palatine se situe le tissu glandulaire ; celui-ci est principalement retrouvé de part et d’autre de la suture palatine médiane vers la partie postérieure du palais osseux en regard des molaires. Le tissu adipeux, quant à lui, est prédominant en regard les prémolaires et canines en plan profond. La surface osseuse est, elle, recouverte d’un périoste fortement lié à la muqueuse palatine.

Vascularisation et innervation (Fig. 2 et 3)
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Figure 2: représentation de la situation du réseau artériel palatin. / Figure 3: photographie du pédicule palatin sur pièce anatomique (Remerciements Pr. B. Ella).

  • L’artère grande palatine représente l’apport vasculaire majeur de la région du palais. Elle est l’artère principale issue de l’artère palatine descendante et prend naissance à travers le foramen grand palatin. Elle évolue en direction antérieure, logée dans la gouttière palatine en proximité immédiate de l’os, et s’anastomose avec l’artère naso-palatine. L’artère palatine descendante donne aussi naissance aux artères petites palatines qui émergent à travers les foramens petits palatins et irriguent en partie le palais mou.
  • L’artère nano-palatine, branche terminale de l’artère maxillaire, émerge par le foramen incisif et vascularise la région rétro-incisive avant de s’anastomoser avec l’artère grande palatine. toutes ces artères créent un réseau vasculaire important irriguant l’ensemble du palais.

Le nerf palatin postérieur est le nerf principal de l’innervation de cette région. Il est issu du nerf ptérygopalatin. Il émerge par le foramen grand palatin et accompagne l’artère grande palatine sur son trajet en se positionnant vers l’intérieur du palais. tout comme les artères, le nerf grand palatin s’anastomose avec le nerf nano-palatin qui sort du foramen incisif. Le palais mou, quant à lui, est innervé par les nerfs petits palatins qui émergent par le foramen du même nom.

Le palais comme site de prélevement (Fig. 4)

figure-4

Lors de chirurgies muco-gingivales ou d’aménagements muqueux péri-implantaires, le palais représente le site de choix des prélèvements muqueux. de nombreuses techniques de prélèvement ont été développées. Que ce soit pour des prélèvements en épaisseur totale, partielle, conjonctifs purs ou épithélio-conjonctifs, la connaissance anatomique du palais permet de déterminer une cartographie limitant tout risque de lésion d’éléments nobles. Il est possible de s’aider de coupes issues d’un examen tomographie volumique numérisé afin de repérer le canal osseux dans lequel circule l’artère grande palatine (Fig. 5)

figure-5

Figure 5: image tomographique de l’artère grande palatine dans la gouttière sur arcade dentée et édentée.

Risques anatomiques du prelevement palatin

La lésion de l’artère grande palatine constitue le risque principal de toute intervention intéressant le palais. Une lésion, ou pire, une section de l’artère grande palatine représente un risque vital pour le patient. a la différence d’un saignement en nappe observé en cas de lésion veineuse, une lésion artérielle extériorise le sang en jet au rythme du battement cardiaque. Une section complète de l’artère entraîne, en plus de l’importante hémorragie, une rétraction longitudinale dans les tissus rendant sa localisation difficile.(1)

A l’inverse, la lésion, ou même la section des éléments vasculo-nerveux naso-palatins, ne constitue pas un risque élevé notable. (Chevrel et Fontaine 1974) Lors d’un prélèvement respectant les zones sécuritaires, il n’est pas rare de léser une artériole issue de l’artère grande palatine. Cela ne présente pas un risque réel et peut être rapidement maitrisé par simple compression, dans la zone palatine postérieure.

Une cartographie précise de la zone sécuritaire palatine est indispensable pour pallier tout risque grave.

Les techniques de prelevement

Il existe de nombreuses manières de réaliser un prélèvement de tissu au niveau du palais. En fonction de l’importance de la zone à traiter, le site de prélèvement peut être plus ou moins étendu.

La première précaution pour limiter tout risque de lésion de l’artère est, si possible, de ne pas chercher le contact osseux avec la lame de bistouri et de travailler en demiépaisseur. L’artère grande palatine évoluant en contact osseux une pénétration maitrisée de la lame permet de limiter les risques.

Le fait de laisser contre le palais du tissu conjonctif et le périoste est :

  • indispensable pour les prélèvements épithélio-conjonctifs afin de ne pas laisser l’os à nu et
  • recommandé pour les techniques de prélèvements de conjonctif en enveloppe pour favoriser la cicatrisation.

Cependant, Zuhr et Hürzeler 2013(2) préconisent un prélèvement muco-périosté qui présente une stabilité mécanique plus favorable à sa manipulation clinique.

Cartographie de la zone securitaire pour un prelevement

La zone sécuritaire de prélèvement palatin se situe sur la face latérale du palais dur dans la partie verticale en regard de l’os alvéolaire. Elle est délimitée en coronaire par le collet des dents à partir duquel une distance de 2 à mm de sécurité est observée. Cette distance de sécurité permet de limiter le risque de nécrose de la gencive marginale pouvant induire des récessions.

En apical la limite est définie par la présence du risque majeur : l’artère grande palatine.

De nombreuses études ont tenté d’établir statistiquement une cartographie sécuritaire de la zone de prélèvement palatine. En 2018, L.tavelli et S. Baroochi(3) ont publié une étude systématique sur 26 publications investiguant ainsi 5768 hémi-palais (Figs. 6 et 7). Ils relèvent plusieurs points importants :

  • le foramen grand palatin se localise dans 57,1 % des cas en regard apical de la troisième molaire, en mésial de celle-ci dans 21,3 % des cas et en distal dans 13,5 % des situations ;
figure-6

Figure 6: représentation statistique des distances entre la JEC des dents maxillaires et l’artère grande palatine selon Tavelli et Col. 2018. / Figure 7: représentation statistique de la zone sécuritaire de prélèvement par rapport à l’artère grande palatine selon Tavelli et Col. 2018.

  • dans son trajet disto-mésial, l’artère grande palatine se rapproche progressivement du collet des dents sauf en regard de la seconde prémolaire. En effet, en regard de cette dent la distance entre artère grande palatine et le collet dentaire est majorée ;
  • la distance la plus faible entre l’artère et le collet dentaire est observée en regard de la canine ;
  • la distance la plus importante observée est, elle, en regard de la seconde molaire.
Notion d’epaisseur

La muqueuse palatine est une muqueuse masticatrice, elle est composée de trois couches :

  • l’épithélium kératinisé
  • le tissu conjonctif sub-épithélial très riche en fibre de collagène
  • la couche sous-muqueuse contenant en fonction de sa région palatine des tissus adipeux ou glandulaires.

L’épaisseur de la muqueuse palatine n’est pas constante au niveau de la zone de prélèvement. Celle-ci est dépendante du phénotype gingival du patient. d’un point de vue histologique, le tissu conjonctif le plus adapté à une greffe se situe immédiatement sous le tissu épithélial. Il s’agit de la lamina propria, tissu subépithélial fortement chargé en collagène. de nombreuses études se sont penchées sur l’analyse de différents points du palais pour en déterminer une cartographie d’épaisseur. L’étude la plus notable est celle de Studer et al. en 1997(4) dont les résultats concordent avec les autres études.  des mesures de profondeurs ont été réalisées sur 31 patients en 18 points en regard de la canine, des deux prémolaires, des deux premières molaires et une mesure entre les deux molaires. Ces points ont été mesurés à une distance du sulcus de 3, 8 et 12 mm (Fig. 8)

figure-8

Figure 8: cartographie de l’épaisseur de la muqueuse palatine selon Studer et al. en 1997. (X (Y) : X = épaisseur moyenne en mm ; Y = écart type en mm).

Il en ressort plusieurs points notables :

  • l’épaisseur de la muqueuse palatine s’accroit en s’éloignant du rebord gingival vers le raphé médian ;
  • la muqueuse palatine est de très faible volume en regard de la racine palatine de la première molaire et détermine ainsi la limite de la zone de prélèvement distal ;
  • la zone la plus épaisse est en regard des prémolaires.

La synthèse de ces études permet de définir précisément une zone de prélèvement sécuritaire et suffisamment pourvue en tissu conjonctif, résumé dans la figure 9 (Fig. 9).

figure-9

Figure 9: résumé de la zone sécuritaire de prélèvement en fonction des distances par rapport à l’artère grande palatine et de l’épaisseur des tissus.

Conduites a tenir en cas de saignement

Il existe peu de documentation scientifique sur la conduite à tenir en cas de lésion de l’artère grande palatine. Lors d’un simple saignement veineux, gênant la visibilité lors de la chirurgie, l’injection d’anesthésie adrénalinée en région distale permet momentanément de limiter le saignement et apporte un confort pour le prélèvement. L’aspect vasoconstricteur ainsi que la compression du volume injecté réduit le saignement. Une fois le prélèvement réalisé, la mise en place d’une plaque palatine de protection amène une compression continue. Pour les hémorragies mineures par lésion d’artérioles, la compression manuelle prolongée de la zone touchée semble être la manoeuvre de choix et permet de stopper l’hémorragie. Lors d’une section de l’artère palatine, un « case report » de 2018(5) rédigé par les auteurs Kulkarni et Shettar, proposerait la réalisation d’un point de suture profond à proximité du formant grand palatin pour ligaturer l’artère à travers la muqueuse palatine. Ce point de suture comprimerait l’artère palatine et stopperait l’hémorragie. Cependant, dans le cas de lésion ou pire, de section de l’artère palatine, l’appel à un centre d’urgence médicochirurgical reste la conduite à tenir.

Bibliographie

  1. Bergel DH. the dynamic elastic properties of the arterial wall. J Physiol, 1965a ; 156 : 458-69.
  2. Zuhr o., Hurzeler.M., Plastic-Esthetic Periodontal and Implant Surgery: a Microsurgical approach (2012-07-01)
  3. Tavelli, Lorenzo et al.What Is the Safety Zone for Palatal Soft tissue Graft Harvesting Based on the Locations of the Greater Palatine artery and Foramen? a Systematic review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 77, Issue 2, 271.e1 – 271.e9
  4. Studer SP, Allen EP, Rees TC, Koubo A. the thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. J Periodontol 1997;68:14551
  5. Kulkarni Mihir Raghavendra et al. a novel clinical protocol for the greater palatine compression suture: a case report Journal of Indian Society of Periodontology 2018; 22; 5:456-458
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A propos de l'auteur

Dr. François VIGOUROUX

Ancien Interne des Hôpitaux de Bordeaux
Assistant Hospitalo-Universitaire en Parodontologie
Formateur CEIOP

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