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Chirurgie plastique parodontale : traitement des récessions gingivales multiples à l’aide de matrices dermiques acellulaires (MDA )

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De nombreuses techniques ont été décrites pour recouvrir les récessions gingivales multiples, les lambeaux déplacés coronairement ou latéralement, associés ou non a une greffe conjonctive, les greffes de tissus conjonctif enfouis en tunnel, et ses multiples variantes.

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L’avantage de ses techniques a été très largement démontré dans la littérature, notamment en terme de prédictibilité des résultats et ce d’autant plus avec le développement de la micro chirurgie.

Le prélèvement de conjonctif enfoui au palais est et reste toujours considéré comme le gold standard. Les inconvénients de ses techniques sont la morbidité résultant du prélèvement palatin d’une part, et la quantité limitée de conjonctif disponible au palais. En effet, dans certains cas de biotypes gingivaux très fins, la quantité et la qualité du greffon conjonctif sont insuffisants pour remplir les objectifs de la chirurgie muco gingivale. C’est donc pour palier à ces inconvénients, que sont apparues dans les années 90, les techniques d’ingénierie tissulaire, visant a reconstruire des tissus endommagés à partir de stimulation cellulaire, permettant ainsi d’éviter le prélèvement de tissu autogène.

Parmi ces techniques, on retrouve les protéines dérivées de la matrice amélaire, les dérivés plaquettaires et la matrice dermique acellulaire, objet de notre travail.

Validité scientifique des matrices dermiques acellulaires

La matrice dermique acellulaire utilisée ici est l’ALLODERM ® développée et commercialisée par la compagnie américaine Life Cell (New Jersey, USA). Elle a d’abord été utilisée dans des applications médicales dans les domaines de la dermatologie, la chirurgie viscérale et urologique. Dans le cadre du traitement des récessions, l’emploi d’AlloDerm® offre, par rapport aux greffes autogènes, les avantages tels que : site chirurgical unique et quantité de tissu illimitée.

Les matrices dermiques acellulaires sont issues de tissus humains, à partir de donneurs connus et contrôlés, qui ont été traités afin d’en retirer toutes les cellules pour n’en conserver qu’une matrice régénératrice de collagène.

Aucune transmission d’infection ou réaction antigénique n’a été rapportée ni dans les applications médicales ni dans les applications dentaires.

Le tissu reçu est validé selon les normes de banques de tissus de l’AATB (association américaine des banques de tissus) et depuis 2004, par la norme européenne EU Human Tissue Directive 2004/23/EC. C’est un matériau totalement biocompatible.

Dans les cas présentés ci dessous, l’objectif était d’obtenir, en une seule chirurgie, le recouvrement complet des récessions de manière prédictible, en respectant toujours le même protocole opératoire décrit dans le cas n°1 Fig. 1 à 4.

La technique de tunnelisation (sans lambeau) a été privilégiée pour éviter tout risque d’exposition du greffon allogénique.

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La technique de recouvrement radiculaire à l’aide de matrices dermiques acellulaires nécessite un recouvrement complet des greffons, il est recommandé de ne pas les laisser exposés.

Ce matériau va supporter la revascularisation mais contrairement à un greffon de conjonctif enfoui, il ne peut pas être recréée de gencive attachée kératinisée.  La quantité de gencive attachée kératinisée sera la même qu’en début de traitement d’où l’importance de la sélection des cas cliniques pour utiliser ce matériau.  D’après les études histologiques réalisées,  la maturation complète des tissus au contact de ces greffons est de 6 mois.

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Indications d’utilisation des MDA

  •    Récessions de classe 1 et 2 de Miller
  •    Récessions gingivales multiples contigües

 

Avantages des MDA

  •    site chirurgical unique
  •    quantité de tissu illimitée
  •    risque de saignement, de complications et de douleurs post opératoires réduit du fait de l’absence de prélèvement palatin

 

Inconvénients des MDA

  •    Protocole opératoire rigoureux
  •    Suivi post opératoire plus long (entre 6 et 8 semaines pour le retrait des fils)
  •    Pas d’apport de gencive attachée kératinisée, pas d’induction de différenciation cellulaire.

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Conclusion

Les résultats cliniques obtenus dans les 4 cas mentionnés dans ce résumé, sont un succès en terme de recouvrement. Les hypersensibilités dentinaires et le désagrément esthétique des patients sont à présent résolus.

Malgré la situation initiale assez critique de ces cas, au vu du nombre de récessions, le traitement a été réalisé en une seule chirurgie sans décollement de papille ni élévation de lambeau. L’utilisation de matrices dermiques acellulaires est une technique moins invasive puisqu’il n’y a pas de prélèvement palatin, ce type de traitement est donc très bien accepté par les patients en cabinet dentaire. Nous avons en tant que praticien :

  • un devoir d’information clair pour ces patients recevant un matériau de substitution
  • une obligation de traçabilité rigoureuse des produits utilisés

Les matrices dermiques acellulaires ne sont pas disponibles sur tout le marché européen. Si les résultats de ce type de procédure chirurgicale sont prédictibles (dans la littérature anglo saxonne, ce type de matériau a un recul de 17 ans), il faut néanmoins rappeler qu’elles ne s’appliquent pas dans tous les cas cliniques, qu’il faut bien poser les indications et respecter un protocole rigoureux.

En chirurgie mucogingivale, la sélection de la technique chirurgicale ne doit pas considérer seulement les résultats. L’opinion du patient concernant l’esthétique, les effets secondaires liés à l’intervention et l’évaluation professionnelle du praticien comptent aussi.

La sélection du patient ainsi que celle de la lésion elle-même constitue une aide à la décision thérapeutique et au choix de la technique.

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A propos de l'auteur

Dr. Perrine BALLAND

Diplôme de Docteur en Chirurgie Dentaire Université Henry Poincaré Nancy (2007)
Post Graduate en parodontologie, New York University, College of Dentistry (2008-2011)

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