L’implantologie, depuis plus de 40 ans a évolué dans sa conception biologique et mécanique pour devenir une option thérapeutique fiable et reproductible dans nos plans de traitement quotidiens. L’arrivée des options et outils numériques en dentisterie, apporte de nouvelles perspectives aux traitements implantaires. Ces dernières vont-elles modifier l’approche implantaire et faciliter l’acte implantaire ? Comme lors de toute émergence technologique, il est important de se focaliser sur son apport dans notre pratique et d’évaluer l’impact technique que cela peut instaurer de façon pérenne. La validation clinique passera alors par l’instauration de protocole de traitement intégrant l’outil numérique.
Introduction
L’implantologie en zone esthétique représente une procédure technique avancée à complexe selon la classification SAC de l’ITI au vue des objectifs d’intégration parodontale et prothétique très strict liés à ce type de traitement (Dawson et col 2009). L’intégration osseuse est standardisée.
Par contre, l’intégration parodontale et esthétique est sujette à variation plus aléatoire en fonction des compétences et expérience du praticien. Différents protocoles sont possibles entre l’extraction et l’implantation immédiate ou extraction et implantation différée. Il en est de même pour la gestion des défauts osseux et gingivaux péri implantaires. Après le positionnement implantaire guidé par l’os des années 80 et le positionnement des implants guidé par la prothèse des années 90 (Garber et col 1995), le positionnement des implants guidé par la biologie représente la synthèse des connaissances actuelles nécessaire à un succès implantaire sur le long terme, plus particulièrement sur les zones esthétiques exposées. La chirurgie guidée a-t-elle prétention de viabiliser ce positionnement guidé par la biologie ?
Objectifs souhaités
Le positionnement tridimensionnel de l’implant est maintenant clairement reconnu et décrit dans la littérature depuis le 3ème consensus de l’ITI en 2004 (Buser et col 2004). Ce protocole a permis de standardiser le placement implantaire dans une logique d’intégration parodontale et donc de stabiliser les tissus péri implantaires dans le temps. Pour stabiliser le parodonte autour de l’implant, il faut impérativement un volume osseux présent ou reconstruit stable afin de supporter et de stabiliser l’architecture des tissus mous autour du profil d’émergence implantaire.
L’évolution de l’approche implantaire à visée esthétique nécessite très fréquemment en plus d’un positionnement tridimensionnel, une gestion osseuse per implantaire par ROG associée à une gestion des tissus mous (Levine et al 2014).
Ceci se fera par greffes conjonctives éventuelles ou par procédure de sutures et de positionnement des tissus dans l’optique d’un volume permettant l’alignement des collets et une préservation au mieux des papilles inter-dentaires. En complément à l’extraction et implantation immédiate et dans la même logique de prise en considération du confort du patient, s’est développée la procédure de mise en charge immédiate de l’implant. Il s’agit de délivrer idéalement en fin de procédure opératoire la prothèse provisoire fixe. Pour les réhabilitations unitaires, nous parlerons de mise en restauration immédiate (absence de contacts occlusaux) et pour les réhabilitations complètes de mise en charge immédiate (présence de contacts occlusaux). Sous des critères très stricts de sélection des cas, de positionnement tridimensionnel précis, de ROG per implantaires, de gestion des tissus mous et d’architecture prothétique pertinente, cette procédure cumulée permettrait d’obtenir des résultats esthétiques satisfaisants et stables, tout à fait comparables à des procédures différées plus conventionnelles (Van Nimwegen et col 2016) (Weigl et col 2016) (Benic et col 2014). Une pratique de l’implantologie de plus de 20 ans d’expérience en cabinet privé peut-elle trouver bénéfice à intégrer la digitalisation dans les traitements implantaires à visée esthétique ? C’est certain, si l’utilisation du flux numérique permet d’aller plus loin dans la fusion des règles biologiques et prothétiques acquises au cours des décennies passées et d’améliorer la gestion ergonomique des mises en restauration et mises en charge immédiates. L’objectif est alors d’améliorer l’esthétique et l’intégrité de la dent provisoire, de réduire les temps opératoires pour le patient tout en conservant les protocoles de reconstruction reconnus dans ces procédures, d’améliorer la qualité du profil d’émergence de la prothèse temporaire.
Fiabilité de la chirurgie guidée
L’évolution de la technologie numérique est très rapide et les résultats et principes retenus deviennent obsolètes en moins de 2 ans au vue de la courbe de progression technologique. C’est un vrai problème pour les publications déjà dépassées au moment de leur édition. Cependant, une revue de la littérature montre clairement que la chirurgie guidée a depuis quelques années atteint un niveau de précision au moins similaire si ce n’est supérieur à la chirurgie conventionnelle (Tahmaseb et col 2014) (Vercruyssen et col 2016) (Colombo et col 2017). Il ressort cependant que l’appui dentaire du guide est plus précis que l’appui muqueux et plus que l’appui osseux. Le forage guidé associé à la pose guidée de l’implant est plus précis que le forage guidé seulement. Néanmoins, cette précision dépend de la précision des données d’acquisitions (empreinte optique et qualité de saisie des données radiologiques par CBCT). La fiabilité étant maintenant reconnue, il faut définir un protocole opératoire dont le ou les bénéfices compensent le surcoût en termes de doses d’exposition ionisante et du point de vue financier pour le patient.
Applications cliniques
Nous avons intégré le flux numérique au cabinet en janvier 2015. Nous travaillons avec le flux 3Shape associant la caméra intra oral Trios® et le logiciel de planification ImplantStudio®.
Ce flux est actuellement un des flux les plus aboutis dans sa précision comme dans sa prise en considération du projet prothétique. Cette intégration était avant tout axée sur la gestion ergonomique des mises en charge immédiates. Les applications cliniques et réflexions menées ont permis de définir un protocole de travail permettant de développer un concept de travail associant l’extraction, l’implantation et la mise en charge immédiate pour les édentations unitaires et les édentements complets (concept all-in-one). L’outil digital permet de fusionner les règles biologiques et prothétiques reconnues et admises comme des standards mais bien souvent limitées à des concepts fondamentaux et plus intellectuels que pratiques. Le positionnement tridimensionnel guidé par la biologie dans un axe prothétique adéquat pour un volume coronaire optimal est plus aléatoirement contrôlable en chirurgie conventionnelle.
L’axe implantaire en adéquation avec la planification prothétique va permettre de valider avant l’intervention la faisabilité prothétique finale.
Le choix du matériau de réhabilitation va dépendre ou induire un cahier des charges pour l’axe du puit de vis (épaisseur des parois du faux moignon implantaire, rapport avec la table occlusale et notamment le bord incisal pour les antérieurs. A l’inverse le volume prothétique et son profil d’émergence optimal vont induire le cahier des charges du positionnement implantaire tridimensionnel (axe, stabilisation, ROG, gestion des tissus mous) afin d’assurer un volume coronaire autour de l’axe de vissage compatible avec une morphologie et un volume de stratification adéquat. Cette dualité est la pierre angulaire de l’implantologie moderne. Elle va se gérer en amont dans le logiciel de planification après récolte des données patient via l’empreinte optique et l’examen radiologique tridimensionnel de type CBCT. L’avancée clinique majeure est la possibilité de réaliser la prothèse provisoire avant la chirurgie et de pouvoir délivrer le jour de la chirurgie la réhabilitation de l’unitaire au complet.
La précision du flux 3Shape permet d’avoir une dent provisoire finie, à savoir solidariser avant la chirurgie à l’embase titane de connexion implantaire. Pour les réhabilitations plurales, le bridge provisoire et piliers de connexion sont préparés en amont et solidariser aux piliers provisoires en cours de chirurgie et délivrer au patient en fin de chirurgie. Le patient n’a pas à revenir le lendemain pour la pose de la prothèse temporaire dans un contexte d’inconfort gingival post opératoire notable (Tableau 1).
La définition du volume coronaire optimal va se faire après analyse esthétique. Assez simple en unitaire, cette étude devra être plus avancée pour les édentements partiels de longue étendue ou les édentations complètes. Elle nécessitera alors une validation en bouche par des maquettes esthétiques. Le logiciel de planification va pouvoir intégrer sous format de fichier STL ce projet prothétique, les réhabilitations d’étendue plus limitée peuvent être réalisées directement dans le logiciel en adjonction au fichier STL du patient via des outils de CAO. La fusion par surfaçage entre les images radiologiques sous format DICOM et le fichier STL du scanner intra oral vont permettre de rassembler sur un même fichier les données osseuses, gingivales et prothétiques. La planification du positionnement implantaire va alors pouvoir intégrer toutes les données biologiques anatomiques et prothétiques issues de la littérature.
L’outil numérique n’est pas l’outil de simplification de la chirurgie tel qu’il est souvent résumé. Son efficacité sera proportionnelle aux informations et connaissances transmises à la machine. Le positionnement tridimensionnel en corrélation avec le volume prothétique devient alors quantifiable selon les règles biologiques admises (Buser et Col 2004) (Tableau 2).
Au-delà du positionnement implantaire précis, l’outil de planification va permettre de réaliser la prothèse provisoire en amont à partir de la position virtuelle définis. S’ouvre alors des perspectives cliniques très intéressantes pour la gestion des mises en charge immédiate ou en mise en restauration immédiate. Le transfert de cette planification se fait via un guide chirurgical permettant le forage guidé mais aussi et détail important, de la pose guidée de l’implant.
Cliniquement c’est un facteur de sécurité et de précision pour le forage dans les sites d’extraction où le foret va être attiré par le vide de l’alvéole qui correspond que très rarement à l’axe implantaire optimal. Il en sera de même pour la pose de l’implant. L’implantation immédiate reste une procédure à risque du fait de la résorption de la paroi osseuse vestibulaire essentiellement constitué d’os fasciculé (Araujo et col) (Chen et col 2014). Les connaissances de la régénération tissulaire guidée (ROG) en complément vont assurer une reconstruction et ou une consolidation de ces zones à risques. La prothèse en place va être un guide dans la gestion des tissus mous tant pour le positionnement du lambeau que dans son renforcement par greffe.
En résumé, le flux numérique complet permet de sécuriser le positionnement de l’implant dans un site d’extraction en respectant les règles biologiques, d’évaluer avant l’empreinte finale le respect du cahier des charges des matériaux de réhabilitation, de connaitre et comprendre l’architecture du défaut à reconstruire afin de pérenniser ce volume osseux. Il permet grâce à la présence du volume prothétique de guider le positionnement des tissus mous soutenus par le volume osseux. L’intérêt de l’extraction associée à la pose immédiate d’un implant avec mise en restauration dans la séance est de permettre au patient de venir au rendez-vous avec une /des dents fixes et de repartir avec une/des dents fixes implantaires.
C’est une offre thérapeutique moderne et élégante. L’atout clinique c’est de traiter en une seule intervention l’extraction, la reconstruction osseuse, la pose de l’implant et la mise sous provisoire avec un délai de stabilisation des tissus mous idéal de 3 à 6 mois, permis par la présence de dents provisoires travaillées esthétiquement. La pression du temps pour délivrer la prothèse finale disparait au profit du délai de maturation conforme au principe esthétique et biologique. L’empreinte finale est alors porteuse du profil d’émergence optimal. Son acquisition par empreinte optique permet un transfert précis de la situation et facilite donc le travail laboratoire qui n’a plus qu’à se concentrer sur la forme, luminosité, saturation, teinte via la stratification et le travail de l’état de surface.
Tableau 2 : Synthèse cliniquement applicable des règles de positionnement tridimensionnel éditées par le ITI grâce à l’outil de planification numérique du logiciel ImplantStudio® 3Shape.
Cas cliniques
L’illustration clinique du concept du all in one met en évidence les bénéfices de l’intégration du flux numérique comme outil ergonomique mais aussi technique sur le positionnement implantaire et sur la qualité de la temporisation posée durant le temps chirurgical.
Cas n°1
Patient de 65 ans traité pour une fracture horizontale de la 11 (Fig.1.1). Le plan de traitement présenté le jour de la consultation consiste en l’extraction de la 11, pose immédiate d’un implant Straumann RC BL par chirurgie guidée, ROG vestibulaire et mise en restauration immédiate d’une dent en résine PMMA transvissée, réalisée par CFAO puis collée sur une embase titane Variobase® Straumann (Laboratoire Dentitek, Rhône).
Fig. 1.1 : vue de face de la 11 avec une fracture horizontale à 2 mm de la ligne de jonction amélo-cémentaire. A noter le parodonte épais mais festonné.
Un rendez-vous pour la prise d’empreinte optique (Trios®) et la réalisation de l’examen 3D (ProMax®-Planmecca) sera le seul rendez- vous préparatoire avant la chirurgie (Fig. 1.2). Une ordonnance avec une dose unique d’amoxicilline (2 g) une heure avant puis paracétamol, Bains de bouche la Chlorexidine et brosse à dent post-opératoire pour après l’intervention.
Fig. 1.2 : fichier STL de l’empreinte des deux arcades en relation occlusale de convenance via le scanner intra orale Trios® (3Shape). Le fichier permet une interaction dynamique en 3D des deux arcades sur la plateforme 3Shape communicate® accessible depuis un ordinateur ou téléphone mobile connecté à internet.
La planification est réalisée dans le logiciel ImplantStudio® (3Shape) après fusion par surfaçage du fichier STL et du fichier DICOM (Fig. 1.3).
Fig. 1.3 : copie d’écran de la fusion entre le fichier DICOM et le fichier STL permettant la planification d’un implant Straumann BL RC de 12mm en 11.
A 10 jours, le laboratoire livre le guide chirurgical et la dent provisoire (Fig. 1.4).
Fig. 1.4 : guide chirurgical à appui dentaire avec des fenêtres de contrôle d’adaptation et la dent provisoire solidarisée à une embase titane Variobase pour RC anti rotatoire avant même la chirurgie.
Après extraction de l’incisive centrale, l’adaptation du guide est contrôlé (Fig. 1.5) (Fig. 1.6).
Fig. 1.5 : site alvéolaire après extraction de la 11. A noter la présence de la paroi vestibulaire essentiellement constituée d’os fasciculé. Fig. 1.6 : guide chirurgical en place. A noter le repérage sur la résine va le trait de la position rotatoire de l’implant.
Un forage guidé puis une pause guidée d’un implant BL RC de 12 mm en SLActive sont faits en utilisant la trousse de chirurgie guidée Straumann pour TL/BL (Fig. 1.7) (Fig. 1.8) (Fig. 1.9).
Fig. 1.7 : implant posé en guidé
Fig. 1.8 : implant BL RC Straumann en place et positionnée selon les règles biologiques et les recommandations en implantation immédiate (1mm plus palatin et 1 mm plus apical) en vue occlusale Fig. 1.9 : idem en vue vestibulaire
La mise en place de la dent provisoire précède la ROG (Bio-Oss 0,25 – 1mm, Geistlich Pharma France) et membrane collagène BioGide Perio (Geistlich Pharma France) afin d’appréhender le profil à reconstruire (Fig. 1.10) (Fig. 1.11) (Fig. 1.12).
Fig. 1.10 : dent provisoire transvissée en place. A noter l’alignement de la ligne amélocémentaire de la 21 avec la ligne prothétique de 11.
Fig. 1.12 : recouvrement du comblement par une membrane collagène.
Une incision de demi-épaisseur va permettre une traction coronaire du lambeau, suturé au Vicryl Monofilament 5/0 (Ethicon) (Fig. 1.13).
Fig. 1.13 : traction coronaire du lambeau et sutures au vicryl 5/0 monofilament. Suture suspendue autour de 11 complétée par des points simples papillaires.
La temporisation esthétique va permettre d’attendre un délai de maturation gingivale de 3 mois avant de référer le patient chez le dentiste traitant pour la prothèse finale. La mise en restauration immédiate a permis une cicatrisation des tissus mous, guidée par la prothèse sous condition d’un volume osseux sous-jacent reconstruit. (Fig. 1.14) (Fig. 1.15) (Fig. 1.16).
Fig. 1.14 : vue vestibulaire à 3 mois. Fig. 1.15 : vue vestibulaire de l’émergence implantaire après dépose de la dent
Fig. 1.16 : vue occlusale de l’architecture du profil d’émergence de l’implant induite par la prothèse provisoire et sécurisée par la ROG..
Cas n°2
Patient de 70 ans consulte pour une fêlure de la 11, à l’origine d’un descellement à répétition de la reconstitution par tenon sous la céramique pure (Fig. 2.1).
Fig. 2.1 : Vue vestibulaire de la 11 présentant une fêlure à l’origine de descellements continuels du tenon d’ancrage de la reconstitution corono-radiculaire.
L’indication d’extraction est posée. Le choix d’une extraction, implantation immédiate et mise en restauration immédiate est validée par le patient. Toujours selon le protocole all in one, un premier rendez pour prise d’empreinte optique (Trios® 3Shape) et acquisition 3D (Promax Planmecca), la planification peut alors être faite (Fig. 2.2).
Fig. 2.2 : copie d’écran de la fenêtre de planification du logiciel Implant Studio®.
Le jour de la chirurgie, le guide chirurgical va permettre le transfert de ce positionnement virtuel. Des fenêtres de contrôle de la parfaite adaptation du guide sont impératives pour s’assurer d’un transfert précis comme en témoigne le positionnement de la dent provisoire en fin d’intervention (Laboratoire Dentitek, Rhône) (Fig. 2.3) (Fig. 2.4).
Fig. 2.3 : guide chirurgical en place avec les fenêtres de contrôle d’adaptation. Fig. 2.4 : dent provisoire transvissée sur implant Straumann BLT RC via une embase titane Variobase RC anti rotatoire. Suture du lambeau travaillé en tunnélisation pour la ROG sous jacente.
A 3 mois, la maturation gingivale permet l’enregistrement par empreinte optique d’un profil d’émergence établi (Fig. 2.5) (Fig.2.6) (Fig. 2.7).
Fig. 2.5 : situation clinique à 3 mois. A noter la symétrie des collets des incisives centrales. Fig. 2.6 : vue occlusale. A noter le degré de maturation gingivale et l’alignement du volume vestibulaire aux volume parodontal des dents adjacentes. Fig. 2.7 : modèle résine de l’empreinte optique par impression 3D et le faux moignon en Zircone obtenu par CFAO. Collage d’une embase titane Variobase® Straumann. Fig. 2.8 : pilier implantaire en place. A noter la parfaite adaptation au profil d’émergence existant sans aucune contrainte de pression sur les tissus environnants. La ligne d’épaulement légèrement infra gingival pour l’intégration esthétique de la couronne céramique pure.
Un pilier implantaire transvissé en Zircone vient se glisser dans le lit gingival sans aucune contrainte de pression sur le tissu environnant (Fig. 2.8).
L’axe implantaire, le volume dédié à la stratification céramique permet la réalisation d’une prothèse parfaitement intégrée (Laboratoire JC ALLEGRE, Rhône) (Fig. 2.9) (Fig. 2.10).
Fig. 2.9 : couronne céramique IPS e-max Press Ivoclar Vivadent. Le volume de stratification est permis par l’axe implantaire. Fig. 2.10 : vue de profil. A noter le profil d’émergence plat en adéquation avec les critères d’intégration parodontal. Le profil plat confirme le respect d’un positionnement tridimensionnel en adéquation avec le volume prothétique.
Cas n°3
Patiente de 58 ans, consulte pour une gêne esthétique et fonctionnelle relevant de séquelles d’une parodontale chronique de l’adulte stabilisée, prioritairement au maxillaire supérieur (Fig.3.1). La patiente a un bridge de trois éléments sur deux implants en 24-26 parfaitement stables. La migration des dents sur l’arcade, l’hétérogénéité des reconstructions, les mobilités de 1 à 2 des dents restantes au maxillaire supérieure nous dirigent vers l’extraction des dents et la mise en place de 4 implants Straumann RN SLActive en complément des deux implants présents pour une réhabilitation complète de douze dents sur 6 implants en 16 14 12 22 24 et 26). Le protocole all in one a été retenu. Une analyse esthétique puis bridge radio opaque ont été préalablement faits.
L’examen 3D et l’empreinte optique du bridge radio opaque en bouche ont permis d’avoir les éléments prothétiques et osseux pour la planification.
Fig. 3.1 : vue vestibulaire de la situation initiale. Migration dentaire, perte d’attache et mobilité sont les gênes rapportés par la patiente avec priorité au maxillaire supérieur.
Le laboratoire (Laboratoire Dentitek, Rhône) va finaliser le tracé et la réalisation du guide chirurgical par impression 3D et fabriquer le bridge provisoire par CFAO en résine PMMA. Des piliers provisoires adaptés occlusalement au bridge et recouvert d’une couche d’opaque sont livrés en complément du guide (Fig. 3.2).
Fig. 3.2 : bridge provisoire usiné et piliers provisoire pour RN Straumann retouchés et revêtus d’un opaque.
Stratégiquement, la 13 et 24 sont conservées en début d’intervention pour sécuriser l‘appui du guide en complément du bridge en 25 26 (Fig. 3.3).
Fig. 3.3 : extraction stratégique en début d’intervention pour garder un appui dentaire au guide chirurgical.
Le forage et la pose guidée des 4 implants puis la solidarisation du bridge provisoire aux piliers provisoires sont faits (Fig. 3.4) (Fig. 3.5) (Fig. 3.6) (Fig. 3.7).
Fig. 3.4 : guide chirugical en place. Fig. 2.10 : vue de profil. A noter le profil d’émergence plat en adéquation avec les critères d’intégration parodontal. Le profil plat confirme le respect d’un positionnement tridimensionnel en adéquation avec le volume prothétique. Fig. 3.5 : pose guidée des implants TL RN Straumann. La position verticale ainsi que la position rotatoire sont contrôlable. Fig. 3.6 : les 4 implants TL RN Straumann en place. Fig. 3.7 : mise en place des gaines provisoires avant solidarisation au bridge provisoire par des points de collage à la résine composite Structur® Voco avec l’application préalable d’un primer Telio Ivoclar Vivadent sur la résine PMMA du bridge usiné.
Durant la phase de polissage du rebasage, une greffe conjonctive en 22 et des ROG complémentaires au niveau des hiatus d’extraction vont permettre de sécuriser l’intégration parodontale des émergences implantaires. Le bridge provisoire est dessiné et travaillé tout autant au niveau des émergences implantaires qu’au niveau des sites pontiques afin d’harmoniser la ligne des collets (Fig. 3.8).
Fig. 3.8 : bridge provisoire transvissé en place en fin d’intervention. Fig. 3.9 : cicatrisation et maturation gingivale à 4 mois. Fig. 3.10 : vue vestibulaire des architectures gingivales tant des zone de pontique que des zone d’émergence implantaire induites par l’architecture du bridge provisoire et sécurisées par les ROG et greffe conjonctives per implantaire. Fig. 3.11 : vue occlusale avant référence au dentiste traitant.
Au terme des 4 mois de maturation gingivale, l’architecture parodontale est prête pour les empreintes finales par le dentiste traitant (Fig. 3.9) (Fig. 3.10) (Fig. 3.11).
Conclusion
Dans notre pratique, l’outil numérique apporte une plus-value à nos traitements implantaires. C’est tout d’abord un outil de fusion via la planification des règles biologiques et prothétiques, reconnues dans la littérature scientifique à haut niveau de preuve actuellement. Il permet de sécuriser et performer le positionnement de la plateforme prothétique implantaire qui est l’élément directeur de tout traitement implantaire. Il ne se substitue pas à l’implantologie conventionnelle mais la complète.
Nous n’avons pas modifié nos procédures de traitement implantaires, nous avons simplement intégré l’outil dans notre plateau technique comme une aide. Il apporte une ergonomie incontestable dans les procédures de mise en charge immédiate en réduisant le temps opératoire tout en augmentant le niveau qualitatif des prothèses temporaires. La réduction des temps opératoires va aussi dans l’avenir réduire les coûts de ces traitements. Nous sommes encore en phase de validation de l’outil numérique comme des applications cliniques avancées (all in one). Des études à plus long terme doivent être menées pour valider cette approche.
L’innovation technologique numérique répond d’ores et déjà à l’objectif premier de toute innovation industrielle : faciliter, sécuriser, démocratiser une procédure.
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