L’évolution de la chirurgie implantaire grâce au flux numérique a permis l’essor de la chirurgie guidée. Parallèlement, dans les techniques de chirurgie générale s’est développée la chirurgie naviguée. Elle s’avère efficace en chirurgie orthopédique, en neurochirurgie, en cardiologie et en chirurgie maxillo-faciale. Son intérêt principal est d’améliorer la précision des gestes chirurgicaux.
Elle permet aussi de minimiser les voies d’abord, de planifier la position du matériel implantaire ou d’ostéosynthèse. Elle impose une façon de travailler différente et nécessite une courbe d’apprentissage.
L’un des faits marquant de ce type de chirurgie est la nécessité de bien planifier les cas en amont afin de prétendre à un résultat optimal.
En implantologie, le système de navigation mis au point par la société X Nav permet de planifier, à partir d’un cone beam, le positionnement futur des implants et d’en guider la pose. Il s’agit d’une technique alternative à la chirurgie guidée qui présente des avantages et notamment une grande précision dans le placement des implants.
Technique opératoire
Le système se compose de plusieurs éléments. Tout d’abord le X-Guide qui est une unité centrale surmontée d’un ordinateur ainsi que d’un bras portant à son extrémité la caméra optique.
Ensuite, il y a un kit d’instruments de repérage et de calibrage qui sont re-stérilisables. Enfin, il y a des pièces consommables que sont les X-clip. Ces X-clip sont des pièces en plastique avec une partie en résine thermoformable qui, une fois chauffée, permet de se fixer aux dents du patient.
L’acquisition de ce type de machine ne nécessite pas de matériel supplémentaire en dehors de contre-angles spécifiques. Elle est fournie avec un logiciel de planification implantaire et peu importe le modèle ou la marque du cone beam ou du scanner utilisé. Par ailleurs, il est nécessaire d’avoir un espace suffisant dans la salle de bloc opératoire.
La sélection des patients éligibles à la chirurgie naviguée est une étape importante. Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte : patient partiellement ou totalement édenté, édentement unitaire ou plural, volumes osseux, nécessité ou non de faire appel à un système de navigation…
Cette étape fait appel au bon sens du clinicien. Dans notre pratique, les indications sont les mêmes que la chirurgie guidée, c’est à dire le plus souvent les édentements pluraux, le plus souvent postérieurs, avec peu de repères anatomiques pour aider la chirurgie à main levée. Les contre-indications sont faibles et c’est souvent la faible rétention des dents qui peut compromettre la stabilité du X-clip.
Une fois le patient sélectionné, l’étape la plus importante est la mise en place du X-clip. Ce marqueur est fixé aux dents et est reconnaissable optiquement et radiologiquement. Le patient passe ensuite le cone beam avec ce clip. Notez que le champ de ce dernier doit dépasser la zone à implanter et englober l’ensemble du X-clip. Par la suite, ce clip permet à la machine de localiser cliniquement la position des dents et de la mâchoire par rapport au cone beam et à la planification faite sur le logiciel. Elle superpose ainsi la situation clinique à la situation radiologique.
Une fois les DICOM obtenus, il faut parfois désartéfacter l’acquisition pour permettre une bonne reconnaissance par le logiciel des billes métalliques présentes sur le clip.
Le transfert des DICOM peut se faire par clé ou par réseau. À ce moment, le praticien a le choix d’utiliser le logiciel DTX implants ou le logiciel X-guide.
Un wax up numérique ou une empreinte peuvent être intégrés afin de parfaire la planification. Le wax up peut aussi être fait grâce au logiciel X-guide mais sans la précision des logiciels de laboratoires. La planification implantaire est ensuite identique aux autres logiciels sans restriction de modèle ou de marque d’implants. Des implants personnalisés peuvent être utilisés.
Elle doit s’attacher à obtenir un placement très précis de l’implant. Par exemple, dans le cas de l’édentement unitaire encastré dans un espace faible, la moindre imperfection se traduira par un axe implantaire imparfait. Il s’agit donc d’une étape nécessitant du temps et de la précision.
L’étape suivante est la calibration des marqueurs chirurgicaux.
Trois éléments doivent être calibrés :
- le marqueur du patient qui n’est autre que le X-clip surmonté d’un cylindre repérable lui aussi par la machine
- Le marqueur de la pièce à main, qui est vissé au contre-angle
- Le fonctionnement du contre-angle qui est calibré en rotation à vitesse lente.
La calibration peut être contrôlée en repérant des points remarquables chez le patient et en comparant la vue clinique et l’écran de navigation.
La navigation peut ensuite commencer.
La difficulté est alors de perdre le réflexe de regarder le site chirurgical mais au contraire de se concentrer sur l’écran. Il indique la position du contre-angle et l’axe à suivre. Au cours du forage, la profondeur est donnée. La pose de l’implant peut aussi être naviguée. L’opérateur reste libre de ses mouvements et ne tient compte de la machine que comme d’un indicateur.
Il s’agit donc d’un système équivalent à un GPS en conduite automobile.
Lorsque l’on opère des patients complètements édentés, le protocole est différent. Il faut placer sous anesthésie locale des vis d’ostéosynthèse qui servent de repère lors du cône beam.
Ensuite, lors de l’intervention ces vis sont repérées et le système devient efficace. Le processus est plus long mais permet une bonne précision.
Une extension de la technologie consiste à positionner des implants zygomatiques. Nous avons dans notre expérience une série de patients à qui nous avons mis des implants en chirurgie guidée pour cette indication. La fiabilité des guides n’est pas suffisante eu égard à la longueur des forêts. Grâce à la chirurgie naviguée, le forage est assisté ce qui permet de minimiser les voies d’abord et de s’assurer de la position du foret dans l’os zygomatique (cf cas clinique ci-dessous). Elle ne nous affranchit pas des contraintes et de la difficulté de la pose de ces implants.
La principale difficulté vient du fait que le forage pour ce type d’implant nécessite plus de force et que la fraise boule initiale est très peu stable. Une solution est peut- être d’utiliser la navigation comme instrument de tracé de l’axe de l’implant et non un instrument de forage. Ainsi, une fois différents points placés grâce à la navigation pour évaluer l’axe implantaire, le forage peut être réalisé à main levé selon la technique classique.
Avantages/inconvénients
Les avantages et les inconvénients de cette technique sont comparés ci-dessous par rapport à la chirurgie guidée qui est la technique de référence la plus populaire à l’heure actuelle.
Discussion
La précision des guides chirurgicaux est évaluée à 4° en angulaire tous types de guides confondus (appui dentaires, osseux ou muqueux).
La précision de la chirurgie naviguée est évaluée à 0,89° en angulaire (BIBLIO Emery et BIBLIO Block).
La précision de la chirurgie à main levée est de 10,4° d’après Nickenig (BIBLIO).
Si les deux techniques, guidée et naviguée, sont diamétralement opposées, elles ne s’excluent pas pour autant. Elles gardent chacune leurs indications et leurs adeptes.
En pratique, le X-Guide ne permet pas de gagner du temps par rapport à la chirurgie à main levée. La planification, le processus de calibration et l’installation sont chronophages.
La planification par contre est simplifiée pour les cas d’extraction/implantation immédiate car il n’est pas nécessaire de modifier le fichier STL pour supprimer la dent à extraire et fabriquer le guide, contrairement au processus en chirurgie guidée.
L’avantage indéniable de cette technique est la possibilité de changer la planification implantaire même en cours d’intervention. Il y a donc une flexibilité qui apporte un grand confort à l’opérateur. Nous avons plusieurs situations pratiques durant lesquelles nous avons dû changer la position des implants sur la planification durant l’intervention car l’axe n’était pas satisfaisant. La suite de la chirurgie a permis de reprendre le forage dans le nouvel axe choisi. Ceci peut parfois être lié au fait que la planification et le wax up peuvent être erronés.
La navigation n’affranchit pas l’opérateur d’une bonne expérience chirurgicale. Elle n’est pas un moyen pour développer ses compétences ou appréhender des cas plus complexes. Elle permet juste d’optimiser le positionnement des implants et de parfaire le geste chirurgical, au même titre que la chirurgie guidée. Elle permet aussi de porter une attention particulière à la planification des cas et à la réflexion en amont.
L’ensemble de l’accastillage utilisé peL’intervention s’est dérouléeut être stérilisé donc il n’y a pas de compromis en ce qui concerne l’asepsie chirurgicale (contrairement à certains guides qui ne sont pas autoclavables).
Cependant, elle ne peut pas être utilisée dans certains cas pour des raisons liées au X-clip :
- clip mobile entraînant de grosses pertes de précision
- dents du patient non rétentives
Par ailleurs, la navigation nous semble délicate lorsque l’os est très fin. En effet, le contrôle visuel du geste permet une adaptation du forage en fonction de l’anatomie osseuse ce qui n’est pas possible avec cette technique.
L’encombrement lié au X-Guide nécessite d’avoir un bloc opératoire spacieux.
Enfin, les coûts inhérents à l’achat et au fonctionnement de la machine impliquent son utilisation fréquente.
Cas clinique
Un patient de 67 ans ayant comme antécédent une insuffisance coronarienne ainsi qu’un tabagisme actif sevré depuis de nombreuses années, était adressé pour une réhabilitation maxillaire. L’examen clinique et radiologique montrait une situation dentaire terminale avec des lésions apicales et/ou des reprises carieuses sur les 6 dents restantes. L’analyse des volumes osseux sur la radio panoramique portaient à poser l’indication d’un All-on-Four, ce qui nous semblait une indication de choix dans ce cas. Cependant, la lésion infectieuse à l’apex de la dent 13 a entrainé une atrophie osseuse horizontale majeure empêchant la pose d’un implant. Nous avons donc indiqué la pose d’un implant zygomatique en 15. Les dents antérieures restantes étaient suffisamment stables pour soutenir le X-clip. Le patient a donc passé son cone beam avec. La planification chirurgicale a été faite sur le logiciel X-Guide.
Figure 1 : radiographie panoramique pré-opératoire Figure 2 : vue de la planification chirurgicale sur le logiciel X-Guide
L’intervention s’est déroulée sous anesthésie locale. Les dents postérieures ont été extraites et le X-clip a été repositionné pour naviguer la pose des implants postérieurs. L’implant angulé en 25 a été posé dans l’alvéole de la dent 25 sans nécessité de faire un lambeau de décollement. Dans ce cas, la navigation apporte un grand confort de travail ainsi qu’une grande précision. Elle permet de minimiser les voies d’abord tout en gardant un bon contrôle, notamment de la sensation de forage pour obtenir le torque suffisant nécessaire à la mise en charge. Ensuite, l’implant zygomatique a été posé grâce à la navigation. Le protocole chirurgical étant plus délicat (contrainte sur les instruments plus importante, instabilité de l’apex de la fraise boule) et la taille des forêts étant plus longue, la navigation nécessite une courbe d’apprentissage plus importante. Elle est cependant intéressante pour évaluer le trajet de l’implant et permettre d’être sûr de l’axe de forage. Par la suite, les dents antérieures ont été extraites et les implants en 12 et 22 ont été posés à main levée. Des piliers multi-unit ont été posés. Un lambeau de boule de Bichat a été réalisé pour recouvrir l’implant 15 sur sa portion extra-maxillaire. Après suture de la voie d’abord, une empreinte a été réalisée et envoyée au prothésiste.
Le bridge a été mis en charge le lendemain selon notre protocole habituel. Les suites post-opératoires ont été simples en dehors de légères douleurs, d’un oedème maxillaire et d’ecchymoses jugales et cervicales à droite uniquement.
Figure 3 : vue de la salle d’intervention montrant la disposition de de l’équipe et du XGuide
Figure 4 : vue opératoire de la calibration des forêts nécessaires à la pose d’implants zygomatiques. Figure 5 : vue opératoire de la pose de l’implant zygomatique en navigation Figure 6 : radiographie panoramique post-opératoire Figure 7 : vue clinique occlusale du bridge provisoire (laboratoire Design Implant – Arradon)
Figure 8 : vue clinique de face à une semaine de l’intervention. Notez l’ecchymose jugale et cervicale droite liée au décollement maxillaire droit.
Conclusion
La chirurgie naviguée est une véritable avancée dans notre domaine. Elle offre un large champ de possibilités afin d’améliorer nos techniques et le positionnement des implants. Elle nécessite d’avoir une bonne expérience chirurgicale afin de surmonter la courbe d’apprentissage. Elle nécessite aussi une attention particulière lors de trois étapes cruciales : la pose du X-clip, la planification et la chirurgie. Durant cette dernière, le contrôle clinique et éventuellement radiologique doit s’assurer de la cohérence de ce qui a été planifié.
Elle est d’après nous une bonne alternative à la chirurgie guidée car elle offre de nombreux avantages et une précision accrue.
Bibliographie
1.Nickenig, H, Wichman, m, Hame, J, Schlegel, K, Eitner, S, Evaluation of the difference in accuracy between implant placement by virtual planning data and surgical guide templates versus the conventional free-hand method – a combined in vivo – in vitro technique using cone-beam CT (Part II). J of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 2010;38,488-493.
2.Emery rW, merritt sa, Lank K, gibbs, JD. accuracy of Dynamic navigation for Dental implant Placement – Model Based evaluation. J oral implantol 2016 Jun 6.
3.Michael S Block DmD, robert W Emery DDS, Daniel r cullum DDS, and ali Sheikh. Implant Placement Is More Accurate Using Dynamic Navigation. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 75 (2017) 1377-1386
Remerciements
Chaleureux remerciements à toute l’équipe de notre cabinet (Nathalie, Gaëlle LD, Gaëlle S et Morgane) pour son implication quotidienne dans l’activité chirurgicale et auprès des patients.
