L’abord du sinus maxillaire par voie latérale : spécificités anatomiques, diagnostic préopératoire des pathologies sinusiennes et prise en charge des complications post opératoires.

Le sinus maxillaire, encore appelé antre d’Highmore, est une cavité pneumatique de forme pyramidale, à base mésiale et à sommet latéral. Il communique avec les cavités nasales par un ostium. Il est tapissé par un tapis mucociliaire convergent vers le méat moyen via l’ostium naturel.

L’atrophie osseuse consécutive à l’avulsion des molaires maxillaires nous conduit parfois à réaliser un comblement du sinus maxillaire pour augmenter le volume osseux et permettre ainsi l’ancrage d’implants endo-osseux. Cette technique décrite par tatum en 1976 est aujourd’hui bien connue. Nous aborderons :

• les facteurs anatomiques à prendre en compte afin de mener à bien cette intervention
• les facteurs de risque et complications possibles

Les facteurs de risque anatomiques

Le sinus maxillaire a la forme d’une pyramide a base médiale et a sommet latéral. On lui décrit trois faces :

• La paroi antérieure : elle est limitée en dedans par le bord antérieur du corps de l’os maxillaire, en dehors par le contrefort de l’os zygomatique, en haut par le rebord orbitaire inférieur et en bas par le rebord alvéolaire de la canine a la deuxième prémolaire. Elle est constituée d’un os compact et mince.
• La paroi postérieure répond à la tubérosité maxillaire et sépare le sinus de la fosse ptérygo maxillaire. L’os est ici plus épais.
• La paroi supérieur forme la plus grande partie du plancher de l’orbite. Là aussi, elle est constituée par un os mince et fragile.
• La paroi médiale forme la paroi inter sinuso-nasale sur la moitié inférieure des fosses nasales. Elle est séparée en deux parties par le cornet nasal inférieur. En dessous, se situe le méat inférieur qui présente un rapport important avec le canal lacrymal. au-dessus, se situe le méat moyen qui est un orifice limité par l’os lacrymal, le cornet inférieur, la lame perpendiculaire de l’os palatin et le labyrinthe ethmoïdal. Cet orifice est croisé par le processus unciforme de l’ethmoïde. La muqueuse maxillaire et nasale vont recouvrir cette paroi en laissant libre un orifice antéro supérieur : l’ostium.

Cette cavité est tapissée par la membrane de Schneider. Elle est constituée d’un épithélium cylindrique pseudo stratifiée cilié. Son épaisseur moyenne est de 90 +/- 45μm et son élasticité est telle qu’on peut l’étirer de 132 %. Les études tomodensitométriques (insua) mettent en  avant l’épaisseur de la membrane sinusienne comme facteur de risque principal de perforation. En effet, le taux de perforation est de 41 % quand l’épaisseur est inférieure à 1.5 mm et est de 16.6 % quand elle est supérieure à 1.5 mm.

Un septum est un os corticalisé généralement orienté dans le sens vestibulo palatin qui divise la partie postérieure du sinus en différents compartiments. Ils sont soit d’origine primaire résultant de l’embryologie, soit secondaire résultant de l’évolution de la pneumatisation du sinus suite à l’extraction de molaire maxillaires. Sa présence est variable en fonction des études (en moyenne de 30 % des cas).

La présence de septa osseux est reconnue comme un facteur de risque majeur de perforation de la membrane sinusienne lors de son élévation.

Membrane de Schneider / Septum

Artére alvéolo antrale au sein de la corticale vestibulaire, petite perforation de la membrane.

Vascularisation du sinus

La vascularisation du sinus maxillaire est assurée par trois artères principales, branches de l’artère maxillaire :

• l’artère infra orbitaire
• l’artère nasale postéro latérale
• l’artère alvéolaire postéro supérieure

L’artère alvéolo antrale est une anastomose intra osseuse entre l’artère alvéolaire postéro supérieure et l’artère infra orbitaire. au niveau radiographique, on ne l’observe que dans 50 % des cas alors qu’elle est systématiquement présente. Si cette artère mesure plus 2,5 à 3 mm de diamètre d’après testori et Elian, il y a un risque de complication per opératoire à cause du saignement. Son diamètre n’est pas suffisant pour mettre en péril la vie du patient mais peut compromettre le reclinement de la membrane et la mise en place du matériau de comblement. d’après rosano G ceci est vrai dans seulement 4,3 % des cas.

Dans une étude radiologique de rosano, on trouve les mêmes résultats avec 96 % de cas où l’artère a un diamètre inférieur à 2 mm. Son trajet peut être :

• au sein de la corticale vestibulaire,
• entre la membrane de Schneider et la paroi antérieure du sinus dans une dépression souvent visible radiologiquement,
• sous le périoste vestibulaire. D’après la même étude sur 200 scanners, la distance moyenne entre la crête osseuse et l’artère est de 11,25 +/_ 3 mm et tend à diminuer dans les cas de crête très atrophiées avec un os résiduel inférieur à 3 mm.

Vascularisation du sinus maxillaire

tous ces éléments anatomiques influencent le positionnement de la fenêtre d’accès au sinus.

Chez ce patient de 70 ans, on prévoit de réaliser un comblement du sinus maxillaire droit avant la mise en place d’implants. L’examen radiologique nous montre une bonne aération du sinus et la présence de l’artère alvéolo antrale au sein de la corticale vestibulaire à 9 mm de la crête. Après le décollement en épaisseur totale, on visualise parfaitement la position de ce vaisseau et on réalise notre fenêtre en dessous afin d’éviter une hémorragie per opératoire.

Les revues de littérature sur les perforations de la membrane sinusienne montrent que l’épaisseur de la membrane de Schneider et la présence de septum intra sinusien ont un impact important, mais deux autres facteurs sont décrits par Cho et al. :

• l’angle sinusien
• la configuration du récessus palato nasale.

L’angle sinusien est formé par la rencontre du mur latéral et du mur médian. Le taux de perforation est de 62.5 % pour un angle étroit (< 30°), 28.6 % pour un angle moyen (30-60°), et 0 % pour un angle large (> 60°).

Le récessus palato nasal nait de la rencontre entre le mur médian et l’os crestal. Si cet angle est aigu et est situé à 10 mm du plancher du sinus, il faut être très vigilent pendant le réclinement de la membrane sinusienne pour éviter une perforation. Le risque de déchirer la membrane dans cette zone étant assez élevé, il est fréquent d’arrêter le décollement avant et de se retrouver avec un manque de matériau le long du mur médian.

La dernière particularité anatomique que nous décririons ici est la proximité du canal naso lacrymal. En effet, il peut être lésé lors du réclinement de la membrane sinusienne le long du mur nasal ou mur mésial. a cet endroit, il n’est séparé du sinus que de quelques dixièmes de mm, c’est pourquoi il faut garder un contact osseux mais ne pas être trop agressif dans cette zone.

Les facteurs de risque physio-pathologiques

Après avoir passé en revue ces éléments anatomiques, il convient d’observer l’état physiologique ou pathologique du sinus. En effet, l’examen radiologique montre souvent des images d’épaississement de la membrane, de kyste, de comblement… face à ces images, il faut déterminer si elles présentent un risque ou non pour réaliser un comblement par voie latérale.

Les règles à respecter pour réaliser une technique d’élévation du plancher du sinus maxillaire

• L’ostium doit être libre et le méat ouvert. En effet, le drainage du sinus dépend directement de l’oxygénation. Une mauvaise aération va entrainer un mauvais drainage qui va entrainer la création de mucus et donc une altération des fonctions épithéliales pouvant mettre en péril la cicatrisation du comblement.
• Le fonctionnement muqueux peut être perturbé par des facteurs intrinsèques : pathologies inflammatoires, pathologies hormonales, pathologies ciliaires, fragilités muqueuses ; par des facteurs environnementaux : pollution, allergènes, toxiques, … ; ou encore par des facteurs anatomiques. de ce fait, tout geste sur le sinus active une inflammation transitoire et une  inhibition del’activité ciliaire. Un risque de décompensation du complexe ostio-méatal peut être causé par un oedème périostial, une élévation excessive de la membrane ou par une migration de greffon. La conséquence est la survenue d’une sinusite maxillaire aigue dans 4,5 % des cas et chronique dans 1,3 % des cas.

Naturellement, l’organisme possède une très bonne compliance. Notre rôle va donc être de détecter les situations à risque : « y a-t-il une pathologie sinusienne active qui fera courir un risque à ma greffe ? » et d’établir un « index de compliance sinusienne » : « y at- il un état naso-sinusien latent que ma greffe risque de décompenser ? ».

Le bilan pré thérapeutique comprend :

1. un interrogatoire : traumatisme/chirurgie (Caldwell- Luc, Lefort…), obstruction nasale, maladie systémique (diabète déséquilibré, immunodéficience, allergie respiratoire), habitus (tabac, alcool, psychotropes), odontopathie (péri-apicale, parodontopathie) radiothérapie ;
2. un bilan radiologique : scanner ou cone beam millimétrique qui doit analyser le complexe ostio-méatal et une IrM en présence d’une tumeur.

Les contre-indications absolues sont :

– anatomo-structurales : traumatismes, chirurgie délabrante, radiothérapie

– inflammatoires/infectieuses : sinusite chronique suppurée («oedémato-purulente»), sinusite chronique granulomateuse (Wegener, Churg-Strauss), maladies ciliaires, immunodépression (acquise, congénitale, pharmacologique), tumeurs.

Les contre-indications relatives (réversibles) sont :

• anatomo-structurales : ( si il y a une perturbation de l’aération sinusienne) cloison, concha bullosa, synéchies.
• inflammatoires/infectieuses : sinusite aiguë, aspergillose, sinusite chronique « architecturale », sinusite chronique allergique et polype naso sinusien, fistule buccosinusienne, corps étrangers.
• tumeur bénigne : papillome inversé, polype de Killian, kyste muqueux, granulome. On se retrouve très souvent confrontés à des incidentalomes dans 42,5 % à 54,4 %. (Havas tE).

Le traitement des pathologies sinusiennes avant comblement chirurgicale

Le traitement des sinusites chroniques est dans un premier temps médical avec :

• des nasocorticoides en cure prolongée de deux mois : Nasonex ou rhinomaxil : 2 pulvérisations dans chaque narine le matin +/- le soir.
• des vasoconstricteurs par voie endo nasale ou des corticoïdes per os si l’aération sinusienne est bloquée
• associé avec des lavages de nez « à grande eau » avec un dispositif type rhino Horn ou réprimer et du sérum physiologique ou équivalent (Pour un litre d’eau, ou ajoute deux cuillères à café de sel fin et une cuillère à café de bicarbonate de sodium).

Le contrôle radiologique doit être réalisé au minimum deux mois après le début de ce traitement. Si malgré tout il persiste une obstruction ostioméatale, il convient d’adresser le patient chez un OrL pour réaliser un traitement chirurgical. afin d’optimiser le relais avec le correspondant OrL, on peut mettre en place toute cette partie de la thérapeutique non chirurgicale pour voir si on obtient une amélioration des signes radiologiques avant d’adresser notre patient.

Dans les cas de sinusite aigue avec comblement radiologique du sinus, le traitement est le même avec une prescription antibiotique au 3ème jour. Le diagnostic clinique est posé par le caractère unilatéral de la douleur, l’amélioration par le mouchage et l’exagération de la douleur par le fait de se pencher. Cette douleur présente dès le matin est majorée en fin de matinée et en fin d’après-midi. Le traitement antibiotique comprend : amoxicilline, 3 g/j, pendant 7 jours.

Si la sinusite maxillaire unilatérale est associée à une infection dentaire : amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j, pendant 7 jours. En cas d’allergie à la pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement recommandé est céfotiam hexétil, 400 mg/j, ou cefpodoxime proxétil, 400 mg/j, ou céfuroxine axétil, 500 mg/j, pendant 5 jours. En cas de contre-indication aux bêtalactamines : lévofloxacine, 500 mg/j, ou moxifloxacine, 400 mg/j, pendant 7 jours, pristinamycine, 2 g/j, pendant 4 jours ( recommandation HaS novembre 2016).

Gestion des complications chirurgicales

• Les perforations

Les variations anatomiques ont une influence majeure sur les risques de créer une perforation de la membrane de Schneider. Malgré tout, l’instrumentation utilisée ainsi que l’habileté de l’opérateur sont aussi très importantes. Dans certains cas (25 % selon la littérature), on se retrouve confrontés à une effraction de cette membrane au cours de l’intervention. On distinguera :

• les petites perforations inférieures à 5mm : elles sont en générale dues à la préparation du volet osseux. Le faitde décoller la membrane va permettre à cette perforation de se refermer toute seule par la mise en place d’un caillot.
• les perforations moyennes : ce sont les perforations qui ne se referment pas malgré le décollement de la membrane de Schneider. On utilise une technique de réparation avec des sutures 7/0 résorbables sous microscope opératoire mais cela demande une grande dextérité. Une autre technique de réparation consiste à fixer une membrane collagène résorbable en vestibulaire avec des pins et à déployer cette membrane à l’intérieur du sinus. Le comblement osseux est mis en place par la suite.
• les grosses perforations : face à ce type de complication, il est recommandé de mettre en place une membrane collagène sur la paroi latérale du sinus et de refermer le site opératoire. La membrane de Schneider a la capacité de cicatriser en deux mois pour la petite perforation inférieure à 1cm de diamètre. au-delà, il est préférable d’attendre une période de quatre mois avant de réintervenir. La dissection du lambeau sera réalisée en épaisseur partielle en deuxième intention afin d’éviter une nouvelle complication chirurgicale. Le taux de survie des implants mis en place dans un sinus dont la membrane a été perforé ne semble pas être modifié.
• Les sinusites aigues

Pour la gestion de complication chirurgicale qui ne réponde pas au traitement classique de première intention, il convient d’adresser le patient rapidement à un OrL pour la prise en charge. Un scanner est prescrit pour déterminer l’origine et des antibiotiques de 2^nde intention sont prescrits (Céphalosporine de 3eme génération, Fluoroquinolones (Moxifloxacine, Lévofloxacine) +/- Métronidazole.

Si l’évolution n’est pas rapidement favorable, un drainage chirurgical avec prélèvement bactériologique sera réalisé. Le risque d’extension orbitaire, cutanée et cérébrale est en effet non négligeable. dans le cas de matériel de comblement ou d’implant dans le sinus, la voie méatale est idéale pour réaliser l’évacuation et le drainage.

Conclusion

Tous ces éléments nous montrent que la plupart des complications opératoire rencontrées sont en rapport étroit avec l’anatomie. Une bonne observation des examens radiologiques nous permet de préparer notre intervention en visualisant tous les obstacles que nous venons de décrire. Il nous semble d’ailleurs important de noter que la majorité des cone beam utilisés dans les cabinets dentaires ne possèdent pas un champ assez large pour visualiser l’ostium or ceci est primordial pour s’assurer d’un bon drainage en cas de réaction inflammatoire. Le comblement de sinus par voir latérale est considérée comme l’intervention de chirurgie osseuse préimplantaire avec le meilleur taux de succès. La coopération entre les chirurgiens-dentistes et les OrL est très importante. Il convient donc de développer un travail en synergie dans l’intérêt de tous et surtout celui du patient.

Bibliographie

Havas TE, et al. arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114(8):856-9. Som PM, et al. radiology 1986;159:591-97
Insua A , Monje A , Chan HL , Zimmo N , Shaikh L , Wang HL . accuracy of Schneiderian membrane thickness: a cone-beam computed tomography analysis with histological validation . Clin Oral Implant res . 2016 ; 28 : 654 – 661 .
Rosano G , Taschieri S , Gaudy JF , Del Fabbro M. Maxillary sinus vascularization: a cadaveric study . J Craniofac Surg . 2009 ; 20 : 940 – 943 .
Cho S-C , Wallace SS , Froum SJ , Tarnow DP. Influence of anatomy on Schneiderian membrane perforations during sinus elevation surgery: three-dimensional analysis . Pract Proced aesthet dent . 2001 ; 13 : 160 – 163 . Dent 2009;41-2:2561-68