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L’anesthésie en implantologie : une évidence ?

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Lors d’une opération chirurgicale faisant intervenir une anesthésie locale ou générale, un anesthésiste et un chirurgien travaillent ensemble à la bonne marche de l’intervention. Dans notre spécialité, nous avons la responsabilité des deux branches d’activité.

C’est au chirurgien-dentiste (anesthésiste) de conduire un interrogatoire pré-opératoire, de déterminer le choix, le dosage et la concentration de l’anesthésique, d’évaluer l’efficacité de la sédation.

C’est au chirurgien-dentiste (chirurgien) de maîtriser la technique d’injection, de valider la profondeur de l’anesthésie, de conduire son acte opératoire, de faire face aux éventuels incidents per- et post-opératoires.

Le chirurgien-dentiste ‘‘anesthésiste’’

Notre but est d’obtenir le succès avec la plus petite dose efficace.

La première étape de la réussite d’une anesthésie est psychologique. L’objectif est de recueillir la confiance du patient et sa collaboration future, et cela commence par les explications lors de la consultation pré-implantaire.

Le patient connaît les soins courants, mais il a une anxiété décuplée face à la chirurgie implantaire.

La douleur lors de l’injection est souvent existante. Elle est rarement relatée par le patient, car il la considère comme normale. L’absence de douleur à l’injection est un critère de compétences extraordinaires aux yeux du patient.

Choix de la solution. Les effets secondaires de l’anesthésie sont « dose dépendante et non pas solution dépendante » (2). La présence d’un vasoconstricteur est maintenant systématisée et admise. Son rôle potentialise l’action de l’anesthésique et limite la résorption sanguine. En implantologie, nous pouvons réussir avec des techniques strictement locales et de petites quantités d’anesthésique. Le dosage est généralement à 1/100 0000 d’adrénaline.

La vitesse d’injection est un facteur qui a une influence sur la douleur et sur l’efficacité. En effet, plus l’injection sera lente et plus le vasoconstricteur pourra jouer son effet en maintenant la solution sur place. La vitesse d’injection est de 1 ml par minute. Il est très fréquent de constater que les vitesses injectées sont beaucoup trop rapides. En termes d’efficacité, la durée de l’injection est à l’anesthésie ce que la durée du brossage est à l’hygiène orale (Carpentier).

La dose est souvent surévaluée. Mettre la totalité de la cartouche n’est pas obligatoire. Le volume d’une cartouche a toujours été proche de 1,8 ml, alors que les conte nus ont considérablement évolués. La puissance des solutions a été multipliée par un facteur de 7 à 11 sur une période de 30 ans (Gaudy).

La durée de l’acte conditionne aussi le volume infiltré. Une sur-concentration entraîne une perte de sensibilité post-opératoire gênante. Une sous-concentration nous obligera à réintervenir, ce qui est désagréable. La durée est aussi conditionnée par le nombre d’implants à poser.

Trois autres facteurs conditionnent la durée (4) :

  • la présence d’un vasoconstricteur,
  • la quantité de solution injectée,
  • le site d’injection.

Le chirurgien-dentiste ‘‘chirurgien’’

En chirurgie odonto-stomatologique, il n’y a pas de technique qui fonctionne à 100 %. Ainsi, une association de techniques peut être nécessaire à la sédation.

L’anesthésie au maxillaire

Pour la pose d’un ou deux implants, une para-apicale simple suffit dans la plupart des cas. L’injection vestibulaire sera complétée par un rappel au niveau de la muqueuse palatine. Lorsque l’intervention est plus importante et afin d’éviter la multiplication des injections, nous préférons faire des blocs maxillaires. Ils sont peu utilisés alors qu’ils présentent une grande efficacité et une facilité de réalisation.

L’anesthésie « tubérositaire haute » anesthésiera toute la région molaire. Afin de dégager parfaitement le site d’injection, il est demandé aux patients de faire un mouvement de latéralité en déplaçant la mâchoire du côté de l’injection.

La pénétration se fera au fond du vestibule en regard de la 2e molaire avec un angle de 45° par rapport au plan d’occlusion. Lors de sa pénétration, l’aiguille évitera de longer le périoste afin de ne pas léser l’artère alvéolaire postéro supérieure. Cela créerait un hématome qui entraînerait une gêne à la déglutition (dyscataposie) et une anxiété du patient. L’injection sera traçante et un peu à distance de la tubérosité avec une aiguille de 16 mm enfoncée jusqu’à la garde (Fig. 1).

L’anesthésie de la région prémolaire se fera uniquement par une injection para-apicale.

La région palatine est sous la dépendance :

  • du nerf grand palatin qui sort au foramen grand palatin. Une injection lente à 10 mm à l’aplomb distal de la deuxième molaire sera utile lors de décollement palatin plus large ;
  • et du nerf naso-palatin qui sort au foramen incisif. L’injection d’1/4 de cartouche se fait directement et sans risque dans le cratère.

Pour le bloc incisivo-canin, l’anesthésie « canine haute » est la technique de choix pour une intervention de longue durée. La solution n’est pas éliminée par le saignement. L’aiguille est positionnée entre la 3 et la 4, puis enfoncée sur 10 à 15 mm parallèlement à l’os vers le trou sous-orbitaire que l’on aura repéré par palpation du foramen infraorbitaire (Fig. 2).

tubérositaire-haute

Fig. 1 : Anesthésie « tubérositaire haute ». Fig. 2 : Anesthésie « canine haute ».

L’anesthésie mandibulaire

La technique d’anesthésie classique au foramen mandibulaire est la technique la plus couramment employée.

Son résultat est des fois limité par l’existence de suppléances nerveuses trigéminales issues du nerf mylohyoidien, du nerf lingual, du nerf buccal et du plexus cervical superficiel (5). L’anesthésie locale est la technique de choix pour une intervention courte et localisée. Une seule injection para-apicale est suffisante pour la pose de un à deux implants.

Ici, on soulèvera la question : En implantologie, que faut-il faire ?

Une loco régionale unique s’impose pour la pose de nombreux implants ou pour prolonger le temps de travail. Les inconvénients sont une persistance de l’analgésie bien longtemps après la fin de l’intervention et le risque de blessures vasculaires.

Les para-apicales suffisent dans les cas simples, à condition de ne pas les multiplier, car la concentration d’anesthésique sera alors supérieure à celle d’un bloc réalisé au préalable.

  • Le fait de travailler sous locale à la mandibule n’apporte aucune sécurité effective : si le patient sent une douleur, c’est que l’on est déjà au contact du nerf et qu’il est donc trop tard. Le scanner permet actuellement de ne plus faire de chirurgie à l’aveugle. Tout forage doit se faire en connaissance de cause.
  • Le nerf alvéolaire inférieur étant clairement identifié, il peut exister des variantes et des diverticules envoyés vers la superficie. Cela explique des douleurs au forage alors que l’on sait que le nerf est 3 mm plus bas.
  • Les tissus mous gorgés d’anesthésique ne facilitent pas les sutures.
  • Les douleurs au vissage de l’implant existent.
  • Il peut arriver qu’il faille réanesthésier pendant l’intervention ou au pire lors de la pose des premiers points de suture.

Ces phénomènes de petites sensibilités lors de l’intervention donnent au patient, déjà stressé, un vécu désagréable.

Si son souvenir est mauvais, il sera moins enclin à accepter une future opération, ou véhiculera à son entourage une connotation négative. Le praticien qui aura maîtrisé l’absence de douleur per-opératoire en sortira toujours grandi.

La technique diploïque a toute sa place en implantologie, pour remédier aux inconvénients décrits ci-dessus avec les avantages suivants :

  • Elle permet l’anesthésie d’un territoire étendu avec une seule injection.
  • Elle est immédiate.
  • Elle est indolore.
  • Elle permet de faire abstraction de toutes les afférences nerveuses, d’où qu’elles viennent.
  • Elle évite l’ « engorgement » des tissus mous.
  • Elle est particulièrement intéressante pour la région incisivo-canine mandibulaire ou comme une technique alternative entre un bloc et une locale (Fig. 3 et 4).
    Anesthésie-muqueuse

    Fig. 3 : Anesthésie muqueuse préalable. Fig. 4 : Anesthésie transcorticale.

Conclusion

Poser des implants avec une sédation absolue contribuera aussi au développement et à la confiance qu’auront nos patients dans l’implantologie. Le bien-être et le rapport risque/bénéfice seront guidés par nos connaissances techniques, anatomiques et notre sens clinique.

Bibliographie

1. Carpentier P., Felizardo R., Cledes G. Anatomie des techniques anesthésiques intra-orales. Réalités cliniques Vol 17 n°2, 2006, p.159-176
2. Daublander M., Muller R., Lipp MDW. The incidence of complication associated with local anesthesia in dentistry. Anesth Prog 1997; 1: 161-6
3. Gaudy J.-F. et Arreto C.-D. Manuel d’Analgésie en Odontostomatologie. Ed. Masson, Paris, 1999
4. Charrier J.-L., Millot S. À propos de l’anesthésie locale en chirurgie buccale. Réalités Cliniques Vol. 17 n°2, 2006, p. 189-193
5. Reynes P., Duran D., Guiraud P., Guichard M. Les échecs de l’anesthésie des incisives centrales et des molaires mandibulaires. Le problème des suppléances nerveuses. Rev Odonto-Stomatologie 12 : 55-61.1983

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A propos de l'auteur

Dr Benoit KELLER

Diplôme universitaire d’Implantologie
Diplôme universitaire de Réhabilitation Maxillo-Faciale

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