Si nous avons débuté cette aventure, il y a tout juste 3 ans, c’était dans le but de trouver un nouveau site de prélèvement autogène extra-oral dénué de morbidité. Nous étions convaincus de l’intérêt majeur des greffons autogènes en implantologie mais nous avions des difficultés à proposer à nos patients un prélèvement osseux à distance de la cavité buccale pour les différents sites extra-oraux existants.
Ce qui nous a sûrement permis de mettre en place cette première mondiale en implantologie, c’est, en plus de notre amitié, nos échanges réguliers entre deux mondes professionnels bien distincts, celui de la chirurgie de la main et celui de la chirurgie implantaire.
Nous avions établi un cahier des charges précis pour ce nouveau site de prélèvement : apporter une quantité d’os suffisante, réduire la morbidité par rapport aux autres sites de prélèvement, conserver les propriétés ostéo-conductrices, ostéo-inductrices et ostéo-géniques des greffons autologues, obtenir une rançon esthétique et fonctionnelle la plus minime possible, proposer une solution rapide, peu douloureuse, ambulatoire et sans anesthésie générale, permettant au patient de ne pas interrompre ses activités professionnelles. L’absence de morbidité de l’acte chirurgical sur ce site est le principe essentiel de la technique.
Nous nous étions attachés aussi bien à l’efficacité de la technique qu’au confort et à la sécurité de nos patients.
Rappel sur le site de prélèvement de L’Ulna proximal de Manhès et Faivre
L’Ulna est l’os postéro-médial de l’avant-bras. Anciennement appelé cubitus, ce terme est toujours employé dans le langage courant en France. C’est un os long, pair et asymétrique, il forme avec le radius le squelette de l’avant-bras. L’origine embryologique est endochondrale.
Il occupe la partie médiale de l’avant-bras et joue un rôle fondamental dans les mouvements de rotation de l’avant-bras et de la main (mouvements de pronosupination).
Il se compose d’un corps central creux, la diaphyse, et de deux extrémités, les épiphyses proximale et distale. L’épiphyse proximale s’articule avec l’humérus. Elle est plus volumineuse que l’épiphyse distale. L’ulna est l’os de l’avant-bras avec l’épiphyse proximale la plus volumineuse. Les épiphyses contiennent de la moelle rouge (renouvellement cellulaire sanguin) et sont constituées d’os compact en surface et d’os spongieux à l’intérieur. Le corps formé d’os compact contient un canal médullaire rempli d’une substance graisseuse et molle : la moelle. La zone métaphysaire est la partie de transition entre l’épiphyse et la diaphyse, richement vascularisée et dont les caractéristiques morphologiques sont mixtes. Il s’agit de cette zone pour le site de prélèvement du greffon autologue. Le prélèvement est en arrière du coude, loin des axes nerveux et vasculaires, sans risque de lésion articulaire.
Fig. 1 : abord chirurgical postérieur de la crête ulnaire (dissection cadavérique) Fig. 2 : incision périostée le long de la crête Fig. 3 : élévation de deux lambeaux périostés, le greffon est de 20 à 70 mm Fig. 4 : ostéotomie corticale
Abord chirurgical et technique de prélèvement
L’incision cutanée est linéaire à l’aplomb de la crête ulnaire (ou cubitale) en zone métaphysaire. Elle débute à 30 mm environ de la pointe de l’olécrane. Sa longueur dépend de la taille du greffon à prélever. En général elle s’étend de 20 à 70 mm. La dissection du plan souscutané est sans particularité si ce n’est l’hémostase soigneuse à la pince bipolaire. Il n’existe aucune structure (élément) noble sur le trajet de cet abord chirurgical.
Les fascia aponévrotiques du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et du muscle extenseur ulnaire du carpe sont incisés au bistouri froid dans l’axe de l’incision cutanée, à l’aplomb de la crête ulnaire. L’incision du périoste est aussi dans le même axe jusqu’au contact osseux (toujours à l’aide de la lame froide de bistouri). Les faces médiale et latérale de l’ulna proximal sont ruginées en deux lambeaux périostés de manière monobloc en vue d’une fermeture étanche. Le prélèvement osseux se fait à la scie oscillante avec irrigation permanente de sérum physiologique ou au moyen des systèmes de piézo-chirurgie. Les dimensions du greffon cortico-spongieux sont dictées par la planification scannographique préopératoire et redressées par la prise de mesure faite par le chirurgien-dentiste lors de la préparation du site receveur.
L’os spongieux est prélevé à la curette ; le stock est toujours suffisant et de bonne qualité. La fermeture du site donneur débute par une suture étanche et solide du périoste. Le plan sous-cutané est fermé par des points inversés de fil résorbable ou par un surjet ; la fermeture cutanée est assurée par des points séparés ou par une colle dermique. Un pansement gras puis un pansement compressif sont installés sur le tiers proximal de l’avant-bras jusqu’au tiers distal du bras. Le garrot est alors relâché et le retour à la vascularisation distale des doigts est vérifié. Le bras est alors installé coude au corps dans une écharpe jusqu’au réveil complet de l’anesthésie loco-régionale. Le pansement compressif réalise l’hémostase primaire à la levée du garrot. Ce pansement est retiré quelques heures plus tard. Il est remplacé par un pansement fin et léger qui autorise une utilisation active complète et immédiate du membre supérieur sans consigne de restriction particulière.
Fig. 5 : site donneur après prélèvement Fig. 6 : greffon cortico-spongieux Fig. 7 et 8 : fermeture hermétique du périoste (en trois plans)
Qu’en est-il après 3 années d’utilisation ?
Comme pour tout greffon autogène, nous avons pu constater la parfaite intégration de nos greffons au niveau des sites receveurs. Il apparaît aussi que la qualité du tissu osseux de cette région de l’ulna se place idéalement entre les greffons « trop spongieux » de la crête iliaque et les greffons trop corticaux du pariétal.
Ainsi, tous les cas traités se sont soldés par des succès, d’abord imputés à la qualité du greffon et sa facilité d’utilisation et de prélèvement puis d’intégration, et ensuite la satisfaction d’avoir respecté un positionnement idéal des implants grâce au volume osseux restauré. Aujourd’hui il est évident que l’implantologie s’est démocratisée, et c’est très bien. De plus en plus d’omnipraticiens posent des implants. Ils peuvent ainsi répondre à la demande de leurs patients qui préfèrent rester entre leurs mains.
Mais il ne faut pas pour autant faire des compromis ou omettre d’informer certains patients dits « complexes », des différentes solutions disponibles pour restaurer leur défect osseux en décidant à leur place de faire des compromis. De plus, la connaissance des inconvénients et des risques de certains prélèvements extra-buccaux est souvent un facteur limitant pour le patient et pour le praticien lui-même.
Il apparaît aussi que pour ces implantologues omnipraticiens, les sites intra-oraux sont des sources de complication à la chirurgie implantaire car ils nécessitent une pratique régulière pour bien les maîtriser, que nos activités ne nous permettent pas toujours.
Notre avis est qu’il faut impérativement garder les greffons autogènes à leur juste place, car ils restent le gold standard en chirurgie pré-implantaire, et quelle que soit leur origine de prélèvement, ils doivent être réalisés par un praticien capable de se positionner comme prestataire de service pour ses confrères. Tout ceci permettrait d’éviter de nombreux échecs en implantologie qui sont le plus souvent engendrés dès le début par des compromis face à des situations où le volume osseux est insuffisant. Dans notre expérience et forts de ces trois années d’utilisation du site de prélèvement de l’ulna, nous avons aussi constaté que pour l’instant, les réticences face aux anciens préjugés concernant les greffons osseux autogènes, surtout extra-oraux, perdurent chez certains praticiens alors que les premiers convaincus et prescripteurs de notre nouveau de site de prélèvement sont les patients eux mêmes. Ainsi devant l’enthousiasme de ces patients « greffés » qui pour certains avaient rejeté jusque-là toute idée de subir une greffe osseuse pré-implantaire, nous avons pu mesurer l’impact d’une telle innovation en chirurgie implantaire, répondant parfaitement aux contraintes actuelles de notre civilisation.
Enfin, nous avons eu le plaisir de lire le travail de trois lycéens ayant fait leur mémoire de TPE sur ce nouveau site de prélèvement et rapportant un sondage effectué sur une centaine de personnes.
Fig. 9 : greffon prélevé avant dédoublement Fig. 10 : deux blocs du même prélèvement Fig. 11 : site de l’ulna proximal
Résultats sondages
Question 1 : Savez-vous ce qu’est la greffe osseuse pré-implantaire ?
- 54 % en ont déjà entendu parler
- 26 % savent ce que c’est
- 20 % l’ignorent
Question 2 : Seriez-vous prêt(e) à vous faire prélever de l’os en cas de manque d’os pour un implant ?
- 81 % sont d’accord
- 19 % sont sceptiques
Question 3 : à quel endroit préféreriez-vous vous faire prélever de l’os ?
- 1 % au crâne
- 2 % à la symphyse mentonnière
- 3 % à la hanche
- 94 % à l’ulna proximal
Question 4 : à votre avis quelle zone de prélèvement présente le moins de risques ?
- 0 % le crâne
- 2 % le menton
- 3 % la hanche
- 95 % l’ulna proximal
Sondage réalisé par Gauthier Delecloy, Matthieu Lorentz, Sébastien Gibert, élèves de 1ère S à Montpellier.
Conclusion
L’ulna proximal est désormais pour nous le greffon de choix pour réaliser l’apport cortico-spongieux nécessaire en bouche. En effet, ce site donneur répond parfaitement aux exigences techniques chirurgicales mais aussi aux attentes psychologiques, physiques et esthétiques, ainsi que socio-professionnelles du patient. Il offre une solution technique efficace, fiable, reproductible et sans morbidité. Ce prélèvement osseux permet de conserver les propriétés des greffons autogènes en apportant un greffon cortico-spongieux de bonne qualité en quantité importante et suffisante.
Dans notre région, nous nous sommes maintenant positionnés comme prestataires de service en chirurgie osseuse pré-implantaire pour nos confrères qui ont très vite compris l’intérêt pour leurs patients, mais aussi le leur, permettant ensuite de positionner les implants dans des conditions idéales et perdurables.
