L’ulcération buccale récidivante (UBR), aussi connu sous le nom de stomatite aphteuse récurrente (RAS) est la plus fréquente des maladies de la muqueuse buccale. Elle affecte jusqu’à 20 % de la population à un moment donné de leur vie et environ 2 % de manière chronique. La plupart des patients présentent une ulcération légère occasionnelle résolutive rapidement sans suites. D’autres ont de graves ulcères qui interfèrent avec l’alimentation, le langage et qui peuvent être symptomatiques d’un problème de santé majeur. Ces derniers patients justifient d’un diagnostic précis, d’une étude du « terrain » ainsi que d’un traitement pour soulager leur souffrance. Cet article considère la présentation clinique et le diagnostic des UBR. En s’appuyant sur nos connaissances de l’étiologie des ulcères, on décrira leur gestion à l’aide d’un algorithme de prescriptions.
Caractéristiques cliniques et diagnostic
Les ulcérations buccales récurrentes se présentent sous trois formes cliniques distinctes: aphtes mineurs, majeurs et herpétiformes. Parfois, les UBR sont le reflet d’un syndrome de Behcet caractérisé par des ulcères oro-génitaux et souvent des problèmes oculaires, problèmes gastro-intestinaux ou de l’arthrite. Les patients souffrant d’ulcères oro-génitaux doivent être référés pour des soins spécialisés.
Les aphtes mineurs sont la forme la plus fréquente. Ils se présentent de manière isolée ou multiple allant jusqu’à 20 ulcères qui affectent exclusivement la muqueuse non kératinisée et souvent le dos de la langue. Ils n’affectent jamais la gencive attachée ou la muqueuse palatine. Ils sont généralement de 2 à 3 mm de diamètre, mais peuvent être de taille plus importante. Ils sont de forme ovale ou arrondie avec une base grise ou jaunâtre et un halo érythémateux. Ils durent de 5 à 15 jours avant une guérison spontanée sans formation de cicatrice. Ils sont très douloureux quand ils évoluent, mais le deviennent nettement moins en phase de guérison (Figure 1).
Les aphtes géants sont une variante sévère de UBR. Ils ont tendance à être d’un diamètre supérieur à 1 cm avec un contour irrégulier. Ils se produisent souvent individuellement même s’il n’est pas exclu qu’ils coalescent. Ils peuvent durer plusieurs semaines ou mois avant d’entamer le processus de guérison avec la formation de cicatrice. Là encore, ils ne touchent que la muqueuse non kératinisée. (Figure 2).
Les ulcères herpétiformes sont la variante la moins fréquente dont souffre 5 % des patients. Ils sont appelés herpétiformes du fait de leur ressemblance à des ulcères de l’herpès primaire mais ne sont pas dus au virus de l’herpès. Les ulcères herpétiformes ne touchent jamais la gencive attachée ou le palais dur, tandis que l’herpès provoque des gingivo-stomatites. (Figure 3)
Le diagnostic de UBR est basé sur le caractéristiques ci-dessus identifiées par l’historique du patient et l’examen. Il n’y a aucune investigation spécifique pour diagnostiquer UBR.
Fig. 1: aphte mineur affectant la muqueuse buccale. Figure 2: aphtes majeurs affectant le voile du palais. Figure 3: ulcération herpétiforme sublinguale
Étiologie des ulcérations buccales récurrentes
La cause de UBR est multifactorielle. Plusieurs facteurs peuvent causer ou aggraver
la sévérité des ulcères et leurs causes ne sont pas mutuellement exclusives. Leur forme clinique ne donne aucun indice quant à leur cause.
Dans le cas de graves ulcérations soudaines et inhabituelles, il est important d’en rechercher les causes. Elles peuvent être liées aux facteurs endogènes qui déterminent la sensibilité et aux facteurs exogènes qui déterminent quand et sur quel site les ulcères se produiront.
Les facteurs endogènes incluent une prédisposition héréditaire: les ulcères sont plus fréquents chez les membres d’une même famille, même s’il n’y a aucun mode d’héritage. Les carences nutritionnelles en fer, acide folique ou en vitamine B12 peuvent également être responsables de l’aggravation des ulcères. Les patients doivent être examinés pour ces carences en mesurant leurs taux de ferritine, d’acide folique et de vitamine B12 sanguins. La numération globulaire ne suffit pas puisque la plupart des carences sont latentes et se produisent en l’absence d’anémie. La carence en fer est très fréquente, surtout chez les femmes pré-ménopausées, mais peut également constituer un facteur chez les hommes. Une carence en folates peut être de nature nutritionnelle, mais peut également être un symptôme d’une maladie cœliaque de mal absorption.
La carence en vitamine B12 est rare, même chez les végétariens et reflète habituellement un état de mal absorption. Des aphtes en relation avec une carence nutritionnelle peuvent occulter une maladie systémique. Pour exemple, le carcinome du côlon provoque une carence en fer ou une insuffisance en vitamine B12 dues à une anémie pernicieuse.
Les aphtes récurrents sont plus communs chez la femme enceinte.
Les injections de progestérone (utilisés comme contraceptif) peuvent supprimer les ulcères notamment liés aux menstruations.
L’anxiété provoquée par le stress est également un facteur aggravant des aphtes sans aucune incidence thérapeutique.
Les facteurs exogènes incluent le trauma comme celui dû à un brossage iatrogène des dents, à des aliments tranchants ou lors d’un traitement dentaire.
Le tabagisme est négativement associé à UBR . En effet, un bon nombre de patients fumeurs développent des ulcères après sevrage. Des patients souffrant d’UBR ne sont pas prédisposés aux carcinomes buccaux.
Gestion des ulcérations buccales récurrentes
Le premier principe de la gestion est la prévention en tenant compte des éléments étiologiques cités plus haut.
La plupart des patients présentant une ulcération légère peuvent être soulagés par un bain de bouche à base de chlorhexidine ou de benzydamine. Certains patients obtiennent également des résultats en utilisant un bain de bouche de doxycycline en dissolvant le contenu d’une gélule de 100 mg dans une cuillère à café d’eau trois fois par jour pendant un mois.
Le traitement de base est celui des stéroïdes topiques. En première intention, on utilise la bétaméthasone en aérosol.
Les inhalateurs à base de poudre utilisés pour l’asthme ne fonctionnant pas dans la bouche, il est donc important de prescrire une bombe aérosol.
La bétaméthasone 50 mg est suffisante dans la plupart des cas, mais si cela s’avérait inefficace, on peut prescrire 100 mg ou un spray de fluticasone plus puissant.
La plupart des patients ressentent une sensation de picotement avant que l’ulcère n’apparaisse. C’est dès ce moment qu’il est opportun de pulvériser l’ulcère, puis toutes les 12 heures jusqu’à résorption de la lésion. Ce processus prévient
la formation d’ulcères chez les patients présentant ce prodrome.
Dans tous les cas, l’aérosol doit être utilisé dès que les symptômes apparaissent et le stéroïde doit être pulvérisé directement sur la lésion.
Les patients souffrant d’ulcères très graves peuvent nécessiter des stéroïdes systémiques plutôt qu’une pulvérisation d’aérosol. Dans ce cas, il est recommandé de prescrire 20 mg de prednisolone dès que les symptômes apparaissent puis pendant les trois matinées suivantes. Cette posologie est la plus communément utilisée mais elle peut être adaptée en fonction de la sévérité des ulcères. Il est préférable que les stéroïdes soient prescrits en collaboration avec le médecin traitant du patient.
D’autres traitements plus complexes tels que la thalidomide ou les immunosuppresseurs sont réservés aux cas les plus intransigeants et doivent être prescrits en milieu hospitalier.
Les ulcérations buccales récurrentes doivent faire l’objet d’un diagnostic clinique. Les ulcérations sévères justifient une recherche d’une cause systémique. La base du traitement est actuellement composée de stéroïdes en aérosols, les stéroïdes systémiques étant réservés pour les cas les plus sévères.
