La prise d’empreinte est une étape clef dans la réalisation de prothèse dentaire. Elle doit assurer un transfert précis des données cliniques vers le laboratoire où seront réalisées les prothèses. De sa fidélité dépend en partie l’adaptation finale, et la réussite du traitement (photos 1 à 4). De nombreux matériaux sont à notre disposition, avec chacun des qualités et des défauts. De plus, toutes les situations cliniques ne se ressemblent pas. La réussite de l’empreinte est donc conditionnée par des facteurs liés aux matériaux utilisés, par la technique du praticien, et par la situation clinique.
Facteurs intrinsèques aux matériaux
On regroupe classiquement les matériaux à empreintes en différents groupes selon leur composition chimique. Chaque famille de produits aura des propriétés physicochimiques particulières qui, en fonction de la situation, pourront être un avantage ou un inconvénient. Certaines propriétés sont recherchées quel que soit le contexte clinique: précision, mouillabilité, hydrophilie, stabilité. D’autres caractéristiques devront être adaptées à la situation rencontrée : viscosité, dureté, temps de prise.
La précision concerne la capacité pour le matériau à enregistrer les détails, mais aussi à permettre leur reproduction sur le modèle de travail. La coulabilité de l’empreinte est donc très importante dans la précision de reproduction de notre empreinte. Cette précision est vaine si elle s’altère dans le temps. Or, aucun matériau à empreinte n’est parfaitement stable dans le temps et la rapidité avec laquelle sera coulée l’empreinte sera plus ou moins capitale selon le matériau utilisé.
La quasi totalité des matériaux à empreintes sont des polymères, le reste étant des matériaux dits « inélastiques ». Dans l’ensemble des polymères on distinguera un premier groupe, les élastomères : silicones, polysulfures, et polyéthers ; et un second groupe, les hydrocolloides : irréversibles et réversibles. Voyons succintement les propriétés de chacun de ces matériaux.
Les élastomères
Les élastomères peuvent polymériser selon deux modes.
Polymérisation par condensation
A chaque fois qu’un monomère s’ajoute à la chaîne en construction, un résidu est dégagé au cours de la réaction. Ce résidu est en général un gaz avec plus ou moins d’eau. Ce résidu va être éliminé de l’empreinte assez rapidement (par évaporation) et est à l’origine d’une instabilité dimensionnelle importante. Les empreintes doivent alors être coulées dans les plus brefs délais. Dans les élastomères condensant, on retrouve les polysulfures et les « silicones C ».
- Les polysulfures : ce sont les thiocols, ils polymérisent par un phénomène de pontage disulfure à l’origine de leur odeur tenace. Ils ont une prise lente (8-10min), et sont peu compressifs ce qui est appréciable en prothèse adjointe. Le chef de file est le Permlastic®.
- Les silicones C : la première génération de silicone. Peu précis et instables, ils sont aujourd’hui utilisés comme silicone bon marché pour fairedes clefs à provisoire (ex : Xantopren®). Polymérisation par addition Les élastomères peuvent aussi polymériser par addition. Ce second mode ne dégage aucun résidu au cours de l’allongement de la chaîne. La stabilité dans le temps de l’empreinte est alors bien meilleure. Dans les élastomères par addition, onretrouve les polyéthers et les « silicones A ».
- Les polyéthers : Matériau stable et précis apparu dans les années 1970. On obtient une rigidité très importante après la prise. On constate une gamme de viscosité peu étendue (ex : Impregum®, Permadyne®).
- Les silicones A : Derniers matériaux mis au point (années 75). Ils offrent une très bonne précision et une bonne stabilité. Leur coût est élevé. Ils ont été récemment améliorés par l’adjonction de surfactant pour corriger leur manque d’hydrophilie. (ex : Virtual®, Aquasil®).
Les hydrocolloides
On distingue les réversibles, qui sont constitués d’un gel dit « agar-agar » et les irréversibles à base de sel d’alginate de sodium. Les réversibles ont une réticulation qui est dépendante de la température. On réchauffe le matériau pour le liquéfier, puis après mise en place en bouche le porte empreinte est refroidi afin de gélifier l’empreinte. Ces matériaux hydrocolloides sont très bon marché, ils offrent une reproduction des détails très importante car ils sont très faciles à couler. Ils sont cependant très fragiles et doivent être coulés immédiatement après la prise de l’empreinte car composés en grande partie d’eau qui s’évapore vite.
D’autres matériaux sont utilisés comme le plâtre, ou la pâte à l’oxyde de zinc. Ces deux matériaux sont très précis, très stables et d’un coût très faible. Mais leur utilisation n’est pas des plus ergonomiques. Ils sont en général réservés aux empreintes en prothèse complète.
Ces différentes propriétés font qu’un matériau est plus ou moins adapté à une situation clinique donnée. Dans le cas d’une prothèse adjointe, le temps de prise doit être suffisamment long pour conférer à notre empreinte son caractère physiologique (Parex : polysulfures, polyéthers).
Dans le cas de prothèse sur implant, ou lors d’empreinte de repositionnement, la stabilité du transfert est primordiale. On attendra donc de notre empreinte une rigidité importante après sa prise.
Stockage des matériaux
Il est à noter que les matériaux à empreintes doivent être stockés dans de bonnes conditions. Nous l’avons vu, la grande majorité des matériaux à empreintes sont des polymères. Même sans être mélangés, des réactions chimiques vont avoir lieu entre le matériau et le milieu ambiant. Ces réactions chimiques vont petit à petit altérer les propriétés du matériau. Afin de réduire cette réactivité chimique, les matériaux à empreintes doivent être stockés au frais, en général à une température de 5°C. On peut envisager de conserver les matériaux à empreintes (et les autres polymères, comme les composites et les colles) dans un frigo. Il faudra juste les laisser à température ambiante en cas d’utilisation, afin qu’il retrouve une viscosité compatible avec leur emploi. FACTEURS LIÉS AU PRATICIEN Le praticien va pouvoir agir à différents ni- veaux afin d’augmenter les chances de succès de son empreinte: en situant les limites de la préparation, en gérant les tissus mous dans la période précédant l’empreinte, et en maîtrisant sa technique d’empreinte. Pouvoir enregistrer les limites d’une préparation nécessite deux impératifs :
- Que la limite de la préparation soit à une distance suffisante du fond du sulcus.
- En effet, l’empreinte doit aller au delà de la limite de notre préparation. Ce qui permet de détourer sans ambiguïté le modèle positif unitaire, et permet de conserver une information concernant le profil d’émergence. Il faut donc idéalement situer la limite de notre préparation entre 0 et 50% de la profondeur du sulcus. Plus la position de la limite se rapproche de 100% de la profondeur sulculaire et plus l’empreinte est difficile. La mise en place d’un fil délicatement dans le sulcus durant la phase de préparation permet de respecter ces critères (photos 5 à 8). Si la limite empiète sur le système d’attache gingivale il est alors temps d’envisager un réaménagement des tissus parodontaux avant de poursuivre tout acte prothétique.
- Que la limite de préparation soit directement visible avant l’empreinte. On ne doit pas avoir de gencive recouvrant la préparation. Ce n’est possible que si les tissus mous ont été correctement gérés dans les jours précédant l’empreinte. La qualité du provisoire (adaptation, état de surface) permet d’obtenir une gencive saine et ferme permettant l’empreinte. L’hygiène du patient joue aussi un rôle important en limitant l’inflammation et donc le saignement de la gencive (photos 5 à 8). Si ces deux conditions sont remplies, la tech- nique d’empreintes n’a pas beaucoup d’importance. Les surfaces dentaires sont séchées, puis le matériau à empreintes est injecté au plus prés des limites des préparations et l’em- preinte est prise. Le taux de réussite doit alors avoisiner les 100%. Si ces deux conditions ne sont pas remplies, il va falloir adapter notre technique d’empreinte pour surmonter les difficultés qui se présentent. Passons en revue les moyens qui s’offrent à nous :
La wash technique
L’utilisation de deux viscosités au cours de l’empreinte permet de chasser un matériau fluide vers les limites de notre préparation. Si on réalise l’empreinte en deux temps (technique de la wash), il faut veiller à évider copieusement la « coque » en matériau lourd avant de mettre le light en place. En effet, si le light ne peut pas s’échapper suffisamment, il va comprimer le lourd qui étant déjà polymérisé aura un comportement élastique. Quand l’empreinte va être sortie, le lourd va se détendre, et l’empreinte paraîtra précise, mais ne sera pas fidèle. La réplique en plâtre risque alors d’être sous dimensionnée.
Le fil de rétraction
- La mise en place de fil dans le sulcus, permet dans une certaine mesure de l’ouvrir temporairement et de limiter les écoulements de fluide créviculaire. Un fil peut être laissé en place au fond du sulcus durant l’empreinte (photos 9 à 13). On peut aussi retirer le fil juste avant la mise en place du matériau à empreinte, voire combiner les deux solutions en positionnant deux fils. Cependant l’attache épithéliale est très fragile et le risque est grand de la léser au cours de cette manœuvre. Il pourra dans certains cas en résulter une récession gingivale à court ou moyen terme.
- Certains agents chimiques permettent d’inter- rompre les saignements et de rétracter temporairement la gencive marginale par une action astringente puissante. Ces produits sont effica- ces, mais onéreux.
Guidage des matériaux
Enfin diverses techniques permettent de guider le matériau à empreintes au plus prés possible de la limite de préparation. On peut préparer des coques unitaires. On fait ainsi une sorte de mini porte empreinte unitaire sur la préparation à enregistrer, puis on fait une sur-empreinte globale. On peut aussi faire préparer au laboratoire un porte empreinte contenant autant de logettes que de piliers à enregistrer.
Conclusion
Nous l’avons vu, une empreinte dépend d’une situation, d’une technique et d’un matériau. Le praticien doit avoir à l’esprit que la réussite d’une empreinte est un travail en amont. C’est dans la précision et le positionnement des limites qu’une grande partie de l’empreinte se joue. Ensuite, la façon dont seront gérés les tissus mous dans l’intervalle de temps séparant la préparation de la dent, de la prise d’empreinte, est aussi très importante. La provisoire ne doit être à l’origine d’aucune inflammation, et l’hygiène du patient rigoureuse. Si ces différents éléments sont correctement pris en compte, alors la technique d’empreinte et les performances des matériaux utilisés passeront au second plan.
