Nouvelle modalité de traitement moins invasive des récessions gingivales

Les récessions gingivales sont un processus affectant principalement deux structures anatomiques: la gencive marginale vestibulaire et l’os alvéolaire sous-jacent. Une déhiscence osseuse est en général présente pour qu’une récessive gingivale apparaisse.

Cette déhiscence osseuse peut avoir de nombreuses étiologies: une anatomie osseuse et gingivale fine, associée ou non à une malposition dentaire, à l’insertion haute d’un frein, ainsi que des traumas iatrogéniques : tels que brossage excessif, piercing, onychophagie. Les limites sous-gingivales de restauration esthétique violant l’espace biologique dans un parodonte fin, entraînent également ce type de pathologie. Ces récessions peuvent être unitaires ou multiples dans un même secteur voire atteindre toutes les dents d’une arcade.

La classification des récessions gingivales de Miller (1985) ainsi que la ligne de prédétermination de recouvrement de Zuchelli (2006) permettent de décrire leurs caractéristiques cliniques ainsi que leur pronostic de recouvrement.

Classe I

La récession gingivale (RG) ne dépasse pas la ligne muco-gingivale (LMG) et le parodonte interproximal (papille interdentaire et os sous-jacent) n’est pas altéré.

Classe II

La RG atteint/dépasse la LMG et le parodonte interproximal est encore intact.

Classe III

La RG dépasse la LMG et il y a atteinte partielle au niveau du parodonte interproximal qui reste cependant coronaire à la base de la récession.

Classe IV

La RG dépasse la LMG et il y a atteinte majeure au niveau du parodonte interproximal qui cette fois se situe plus ou moins à la base de la récession.

Fig. 1 : superbe sourire de la patiente lors de la première consultation Fig. 2 : vue clinique antérieure montrant des récessions maxillaires et un traitement orthodontique à la mandibule Fig. 3 : vue du côté droit objectivant un parodonte fin Fig. 4 : vue de face montrant des récessions gingivales de classe I Fig. 5 : vue du côté gauche illustrant des dents de forme triangulaire

L’utilisation de ces classifications s’est avérée nécessaire afin d’évaluer le potentiel cicatriciel et ainsi pouvoir donner un pronostic au patient en terme de recouvrements radiculaires de sa ou ses récessions gingivales (Saadoun 2013).

Fig. 6 : lambeau marginal d’épaisseur total… Fig. 7 : complété par un lambeau d’épaisseur partielle en direction apical… Fig. 8 : montrant la déhiscence osseuse de la table externe Fig. 9 : la pointe de la papille centrale ne sera pas détachée et le micro élévateur papillaire… Fig. 10 : passera sous la base de la papille en lambeau marginal d’épaisseur totale… Fig. 11 : le surfaçage radiculaire et la diminution de la convexité sont réalisés à l’aide d’une fine fraise diamantée

L’étiologie plurifactorielle de la récession doit être éliminée avant toute décision chirurgicale. En effet, les principales indications de traitement chirurgical de ces défauts muco-gingivaux, après préparation initiale parodontale, sont la réduction de l’hypersensibilité radiculaire résiduel et l’amélioration de l’esthétique (Carcuac 2013).

Il existe différentes techniques chirurgicales pour traiter ces récessions gingivales, de la plus traumatique à la moins invasive, selon que l’on fasse appel à 2 ou 1 seul site opératoire.

Fig. 12 : la seringue d’acide PrefGel de Straumann® est prête à… Fig. 13 : injecter son contenu sur les surfaces radiculaires de la 11 à la 15… Fig. 14 : et de la 21 à la 25 ; ce gel restera 3 mn avant d’être rincé à l’eau Fig. 15 : la seringue d’Emdogain de Straumann® est prête à injecter son contenu sur les surfaces rincées et séchées de la 15 à la 25… Fig. 16 : les lambeaux d’épaisseur totale et partielle des côtés droit et gauche sont suturés en position coronaire au-delà de la jonction émail cément par des points suspendus… Fig. 17 : un embout en plastique, plus fin que la canule originelle, vissé sur la seringue d’Emdogain est introduit entre la dent, le rebord marginal et sous le lambeau en direction apicale ; l’utilisation de la sonde parodontale facilite son insertion et l’injection du gel

Fig. 18 : résultat à 6 mois montrant un changement du biotype parodontale de fin à épais… Fig. 19 : un recouvrement total des récessions gingivales multiples de 15 à 25… Fig. 20 : et un épaississement évident de la gencive marginale

Techniques avec 2 sites opératoires

• la greffe épithélio-conjonctive
• la greffe conjonctive
• le lambeau de déplacement latéral seul ou combiné à une greffe conjonctive
• le lambeau de déplacement coronaire seul ou combiné à une greffe conjonctive

Techniques avec 1 seul site opératoire

• le lambeau de déplacement latéral
• le lambeau de déplacement coronaire

L’utilisation de gel d’origine amélaire (Emdogain, Straumann ®, France) ne sera recommandée que dans la mesure où la quantité de gencive kératinisée bordant la récession gingivale est de 3mm ou plus. Les résultats montrent un épaississement de la gencive marginale dans les 6 mois suivant l’intervention (Saadoun 2006). L’utilisation de membrane de régénération (AlloDerm, Bio Horizons, USA ; ou MucoDerm, Biotiss, France) sera, elle, préconisée, lorsque la hauteur de gencive marginale kératinisée est inférieure à 3 mm. Les résultats montrent un épaississement immédiat de la gencive marginale après l’intervention (Saadoun 2008).

Dans le cas clinique présenté dans cet article, il s’agit d’une patiente d’une quarantaine d’années en bonne santé, non fumeuse avec brossage excessif ayant entraîné de multiples récessions de classe I et II, allant de la deuxième prémolaire droite à la deuxième prémolaire gauche.

Conclusion

L’Emdogain répond aux exigences requises nécessaires à la régénération du parodonte. Cette approche biologique fondée sur ces substances bioactives peut être actuellement utilisée afin de répliquer la nature et de reproduire les tissus mous et les tissus durs du parodonte (Heijl 2006).

Bibliographie

1. Miller PD J. A classification of marginal tissue recession, Int. J Perio.Resto.Dent. 1985; 5(2): 8-13
2. Zuchelli G, A method to predetermine the line of gingival root coverage, J Periodontol 2006; 77(4): 714-721
3. Saadoun AP: Esthetic Soft Tissue Management of Teeth and Implant, WileyBlackwell Ed, England, 2013
4. Carcuac O : Les récessions gingivales : étiologie et thérapeutique, Dentoscope, 2013 ; 109 : 10-20
5. Saadoun AP: Current trends in gingival recession coverage-part I: the tunnel connective tissue graft. Pract Proceed Aesthet Dent 2006; 18(7): 433-438
6. Saadoun AP: Current trends in gingival recession coverage-part II: enamel matrix derivative and platelet-rich plasma. Pract Proceed Aesthet Dent 2006; 18(8): 521-526
7. Saadoun AP: Root coverage with Emdogain/AlloDerm: a new way to treat gingival recession. Eur J Esthet Dent 2008; 3: 46-65
8. Heijl L. Root coverage with a coronally positioned flap used in combination with enamel matrix derivative: 18-month clinical evaluation. J. of Periodontol 2006; 77(3) 307-318