Aujourd’hui, le chirurgien-dentiste est devenu un acteur incontournable dans le dépistage du syndrome d’apnées hypopnées obstructif du sommeil (SAHOS). Le nombre de patients qui consulte régulièrement leurs chirurgiens-dentistes place notre profession en première ligne pour orienter les adultes et les enfants, éviter les errances et permettre un sommeil de meilleure qualité. Le questionnaire médical devra être modifié et devra interroger le patient sur son sommeil, à la recherche d’une somnolence diurne, un ronflement, de pauses respiratoires/reprises bruyantes de la respiration entendue par l’entourage, sueurs nocturnes, ou éveils avec la sensation d’étouffer… L’examen clinique devra être orienté, à la recherche de signes directs ou indirects d’obstruction nasale ou pharyngienne. un dispositif amovible utilisé tout d’abord par les orthodontistes a été détourné et évalué avec succès dans le traitement des troubles respiratoires obstructifs du sommeil : l’orthèse d’avancée mandibulaire (O.A.M.)
C’est un système fiable, peu invasif et réversible et qui permet chez certains patients de réduire ou de même de supprimer les événements respiratoires obstructifs du sommeil. Elle est constituée de 2 gouttières maxillaire et mandibulaire, solidarisées dans une position de propulsion mandibulaire, par différents systèmes réglables; elle a une action purement mécanique, qui force l’avancée de la mandibule et tractant la langue et le voile du palais (via le muscle palatoglosse), ce qui a pour conséquence de dégager les voies aériennes supérieures et les mettre en tension, les rendant ainsi moins susceptibles de se collaber sous l’effet de la dépression inspiratoire. une question aujourd’hui se pose sur la prédictibilité de son efficacité ; une fois l’OAM mise en place, réglée en avancée puis évaluée subjectivement par le patient (réduction du ronflement, sommeil de meilleure qualité, devenu réparateur..) il faut cependant l’évaluer également objectivement par une étude de sommeil. Des publications ont montré que certains paramètres sont potentiellement des facteurs prédictifs du traitement, tels que des données polysomnographiques de départ, l’âge, le sexe, l’Indice de Masse Corporelle (IMC), les positions du sommeil, les données antropomorphologiques et céphalométriques.
Rôle du chirurgien-dentiste
L’anamnèse et l’examen clinique (étapes capitales) permettront d’orienter le patient vers un spécialiste du sommeil afin d’établir un diagnostic et une prise en charge du patient. Le questionnaire médical (obésité, HtA, diabète, antécédents ORL, obstruction nasale, ronflement, qualité du sommeil, bruxisme…) • Examen des tissus mous (palais, langue, amygdales, palatines, incompétence labiale…) • Examen des anomalies squelettiques et dentaires dans les sens sagittal et transversal (notamment endognathie maxillaire, rétrognathie mandibulaire et hyperdivergence mandibulaire). • une fois un examen du sommeil réalisé et confirmant le SAHOS, le patient sera informé par le médecin du sommeil sur sa pathologie et sur les traitements possibles, comme la ventilation en pression positive continue (VPPC ou « Cpap » terme anglo-saxon), une prise en charge hygiéno-diététique ou positionnelle, un traitement par OAM ou un traitement chirurgical.
- Face à la complexité de cette condition et aux interactions nombreuses avec les spécialités médicales (pneumologie, ORL, cardiologie…) il apparaît que tout praticien odontologiste s’engageant dans la prise en charge de ces patients devra acquérir des compétences au travers d’une formation complémentaire afin d’intégrer l’équipe de soins.
Le spécialiste de l’appareil manducateur vérifie la possibilité de mettre en place une OAM et pour cela le patient devra se munir d’un certain nombre de documents, listés ci-après :
5 documents indispensables à la prise en charge d’une OAM
- L’Examen du sommeil (Polygraphie Ventilatoire ou Polysomnographie)
- La Demande d’entente Préalable (DEP) délivrée par le médecin du sommeil permettant le remboursement de l’OAM, envoyée à l’assurance maladie ; une non réponse au bout de 15 jours vaut un accord.
- La Prescription de l’OAM délivrée par le médecin du sommeil
- Une radio panoramique
- Une téléradiographie de profil
Le spécialiste de l’appareil manducateur pourra décider si oui ou non il peut mettre en place une OAM
Quelles OAM ?
Aujourd’hui, il existe plusieurs OAM qui sont prises en charge par l’assurance maladie et qui sont inscrites sur la LPPR , on pourra citer :
- L’ORM de RESMED-NARVAL : LPPR 2497884, OAM de rétention mandibulaire, sur mesure, 459 euros et garantie 3 ans.
- L’AMO de SOMNOMED : LPPR 2451474, OAM d’avancée mandibulaire, sur mesure, 459 euros et garantie 3 ans.
- L’OMT de TALI : LPPR 2455325, OAM sur mesure d’avancée mandibulaire, sur mesure, 459 euros, garantie 3 an.
- La SOMNODE de SOMNOMED : LPPR 2407378, OAM d’avancée mandibulaire sur mesure 459 euros, garantie 3 ans.
- La Panthera D-SAD de Panthera : LPPR 2445232, OAM d’avancée mandibulaire sur mesure 459 euros, garantie 3 ans.
Le spécialiste de l’appareil manducateur devra donc expliquer à son patient le choix de l’orthèse, la mettre en place et en assurer le suivi. Les critères de sélection seront ceux liés à son expérience et repose sur une médecine personnalisée. Chaque patient est unique et la solution thérapeutique le sera également.
Ses honoraires seront pris en charge par la CPAM et devront faire l’objet d’un devis accompagné d’un consentement éclairé qui expliquera les effets indésirables à court, moyen et long terme ainsi que la nécessité d’un nouvel examen du sommeil validant l’efficacité de l’OAM pendant le sommeil.
Il est à signaler que les ronfleurs sans apnées ne bénéficieront pas de prise en charge et c’est pour cette raison que l’on pourra opter pour des OAM immédiates telles que celle proposée par la société NEWSOM dont la mise en place ne se fait que par des spécialistes de l’appareil manducateur.
Le jour de la livraison de l’OAM, le chirurgien-dentiste vérifiera la rétention, l’équilibre, règlera la bonne propulsion, donnera l’information sur l’entretien de l’orthèse et sur le remboursement.
Puis après 15 jours de port, le patient est réexaminé et questionné sur son ressenti, sa tolérance à l’OAM et sur son efficacité (signes subjectifs). Si ces effets restent durables et l’OAM bien supportée alors le médecin du sommeil pourra procéder à un contrôle des effets de l’OAM sur le sommeil (signes objectifs).
INDICATIONS
- État Dentaire : 8 dents minium et réparties de façon favorable.
- Position, état des dents
- Bruxisme
- Occlusion dentaire
- Évaluation des restaurations prothétiques
- Parodonte sain sans lésion évolutive, ni inflammation gingivale
- État de la fonction (amplitude de mouvements mandibulaires et possibilité d’une propulsion suffisante.)
EFFETS SECONDAIRES
A court terme :
- Intolérance due aux contraintes
- Douleurs dentaires ou gingivales (points de pression localisées)
- Douleurs musculaires et articulaires
- Sécheresse buccale
- Sensation de changement de l’occlusion le matin au réveil (contraction du ptérygoïdien latéral
A long terme :
- Modification occlusales continues (réduction du surplomb, du recouvrement, apparition de béances antérieures et/ou postérieures)
- Usure dentaire pour les patients amenés en position de bout à bout
- Modifications des bases osseuses.
CONCLUSION
Le SAHOS a été déclaré en 2007 enjeu national à cause de la mortalité importante liée à la somnolence lors de l’utilisation d’un véhicule. La HAS a défini des recommandations de prises en charge pour le SAHOS qui sont à respecter ; L’observance du patient et les contrôles réguliers chez le spécialiste de l’appareil manducateur seront les garants de la réussite de ce traitement. Le rôle du chirurgien-dentiste sera déterminant sur le dépistage du SAHOS, la mise en place du traitement (ODF et OAM) et le contrôle des effets indésirables chez des patients à risque. L’étroitesse des voies aériennes, un voile court, une rétromandibulie pourraient devenir des valeurs prédictives sur le dépistage et le traitement. Les spécialistes de l’appareil manducateur sont désormais inclus dans l’équipe pluridisciplinaire au service du patient de l’enfant à l’adulte et devra se poursuivre tout au long du traitement.
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