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Comment choisir un cone beam

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Lors d’un examen clinique accompagné d’une anamnèse du patient, l’imagerie 3D s’est créée une place de choix parmi les examens complémentaires. En effet, si l’orthopantomographie et les radiographies rétroalvéolaires sont les acteurs principaux de l’imagerie bidimensionnelle, ils doivent être encore utilisés en première intention. Dans le cas où l’ensemble de ces examens resterait insuffisant, il devient possible d’accéder à l’imagerie 3D représentée par la tomographie volumique à faisceau conique (ou cone beam CT). De nombreuses machines se trouvent actuellement sur le marché et le choix est souvent difficile au regard du logiciel informatique, du prix, de la qualité des images mais aussi de la connaissance des images obtenues ! Nous allons donc essayer de donner les principales caractéristiques de ces appareils afin que chacun puisse se faire une idée d’acquisition de la machine « idéale »…

Plusieurs points sont à prendre en compte (sans tenir compte du prix de la machine, compris entre 50 000 et 80 000 euros de son éventuelle maintenance…)

Cahier des charges

A bien prendre en compte selon son type d’activité.

Le premier critère réside dans la résolution de la machine : le voxel est l’unité de base du volume étudié : il est ici de forme cubique, ce qui lui confère une précision importante de mesures dans les trois plans de l’espace.

Dans le cadre d’une activité implantaire, la taille du voxel importe peu car la précision demandée pour l’analyse des volumes osseux utilisables ne nécessite pas une analyse fine (contrairement à l’étude des structures canalaires). Un voxel compris entre 200 et 400 microns sera suffisant et autorisera ainsi une dosimétrie plus faible ; en effet, il ne faut pas oublier que le choix de la taille du volume d’exploration (= F.O.V. pour Field Of Vue) déterminera non seulement la quantité de rayons X délivrés au patient mais aussi la qualité de nos images (donc la précision).

Si l’exercice quotidien reste le cadre de l’omnipratique, et notamment de l’endodontie, il est alors nécessaire et indispensable de choisir un voxel de base le plus petit possible (entre 70 et 80 microns) afin d’obtenir la précision demandée.

Le deuxième critère se trouve dans la taille du champ d’exploration (ou FOV) :

Celui-ci varie de 5×4 cm pour les petits champs à 23×26 cm pour les grands champs ; pour les chirurgiens-dentistes, un champ de 8×8 cm est la taille indiquée. Au delà de ces dimensions, on réservera ces examens aux radiologues.

Dans chacun de nos examens, on se limitera le plus possible à une région d’intérêt de la zone examinée afin de réaliser une analyse 3D sectorielle, pour diminuer la dose de rayonnement X et optimiser notre diagnostic.

Dosimétrie

Pour un Cone Beam, la dose absorbée est donnée par le produit dose x surface (=PDS), qui s’exprime en mGy.cm2. Il est admis qu’une dose de 250 mGy.cm2 reste une valeur moyenne de référence (pour un examen 3D au niveau molaire maxillaire chez un individu de corpulence moyenne). Cette notion doit impérativement apparaître sur le compte rendu radiologique, pour chacun de nos examens.

La réduction de la dose doit être un des critères de choix lors de la décision de notre analyse radiographique. Selon les principes actuels, il est important de choisir la taille la plus petite possible du champ d’exploration pour diminuer la dose reçue par le patient. De plus, certaines machines ont la possibilité d’utiliser un mode « low dose » en diminuant le temps d’acquisition ou en réduisant le nombre de coupes.

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Fig 1a : étude pré-implantaire à T0 avec une dosimétrie de 485mGy.cm2. On constate le défaut osseux au niveau de la prémolaire extraite. Le voxel est ici de 150 microns.

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Fig. 1b : même étude 4 mois après avec une technique « Low Dose » (Carestream 8100®) et une dosimétrie de 52mGy.cm2. La dose a été divisée par 10 par rapport à la 1ère étude. On observe une moins bonne qualité d’image mais elle reste largement suffisante et exploitable pour réaliser une biométrie osseuse en vue de la pose d’implant. Dans ce cas le voxel est de 400 microns.

Grâce à cette technologie, on peut obtenir une dose absorbée inférieure à celle d’une panoramique. (Figure 1a et 1b) outils : elle permet, par exemple, de pouvoir réaliser différents types de gouttières chirurgicales qui seront des aides précieuses lors du positionnement de nos implants.

En traumatologie, le cone beam apporte des informations précieuses sur la conduite à tenir.

En endodontie, le cone beam nous amène des éléments diagnostiques d’une grande précision : on peut ainsi trouver un canal supplémentaire, visualiser une fracture ou une image radio-claire sur une parodontite apicale.

panoramique-de-controle

Fig. 2a : lésion apicale sous une prémolaire pilier de bridge. Fig. 2b : panoramique de contrôle deux ans après réalisation du traitement endodontique et guérison de la lésion. Fig. 2c : nouvelle parodontite apicale avec présence d’une image radio claire.

En parodontologie, l’étendue des lésions osseuses, notamment au niveau des furcations, permet de donner une bonne idée du pronostic de la dent.

On ne doit pas oublier les principes de justification et d’optimisation : justifier les avantages de cet examen par rapport aux risques encourus et optimiser la dose qui doit être la plus faible possible pour le diagnostic recherché.

chirurgie-buccale-et-maxillo-faciale

Fig. 2d : imagerie 3D avec mise en évidence de la fracture axiale de la racine et de la lésion associée.

Indications

Les indications sont nombreuses selon la HAS. En implantologie et chirurgie péri-implantaire, l’apport du cone beam n’est plus à démontrer tant l’importance de la 3ème dimension est essentielle pour la détermination du volume osseux et les rapports avec les éléments nobles (sinus, nerf alvéolaire inférieur,…). La planification implantaire est devenue indispensable grâce à ces En chirurgie buccale et maxillo-faciale, l’apport de cette imagerie lors de l’avulsion des dents de sagesse incluses, les greffes osseuses ou les fractures du massif maxillo-facial est indéniable.

Par contre, le cone beam n’est d’aucun apport en cariologie ou en prothèse.

L-imagerie 3D

Fig. 3a : traumatisme suite à une agression à la batte de baseball. L’imagerie 3D met en évidence une fracture de la paroi sinusienne avec un enfoncement du morceau fracturé

controle de cicatrisation

Fig. 3b : contrôle de cicatrisation à 9 mois avec un rétablissement de la continuité de la paroi sinusienne

Avantages/inconvénients

Le principal avantage de cet outil repose sur la précision des mesures et l’excellente correspondance entre le « réel » et le « virtuel », à savoir l’anatomie de la denture (et de son environnement osseux) et les images correspondantes. Il en résulte une qualité diagnostique améliorée, en fonction de l’outil informatique utilisé.

D’autres avantages existent : la diminution de la dose d’exposition au patient, la rapidité d’acquisition, la précision des images obtenues et la possibilité de combinaison panoramique/CBCT.

panoramique realisee lors d-un controle avec presence d-une premolaire

Fig. 4a : panoramique réalisée lors d’un contrôle avec présence d’une prémolaire incluse au niveau de la 16.

imagerie 3D fosses nasales

Fig. 4b : l’imagerie 3D montre parfaitement la situation de cette prémolaire entre les racines de la 16, en position infra-sinusienne avec une proximité de l’apex avec les fosses nasales.

Les inconvénients sont aussi présents : les artefacts métalliques, déjà présents au niveau du scanner X, restent encore d’actualité et sont des éléments très perturbateurs de notre diagnostic.

La position du patient dans la machine lors de l’exploration du volume étudié doit aussi être pris en compte : une contention efficace doit être mise en place car tout mouvement du patient lors de l’acquisition engendrera un flou cinétique, qui sera à même de perturber la qualité de nos images.

Ne jamais oublier le compte rendu pour chacun des examens réalisés, qui doit comporter l’indication du cas étudié, la technique utilisée, les résultats et les conclusions, accompagnés de la dosimétrie.

Tableau comparatif des principaux cone beam

TABLEAU COMPARATIF DES PRINCIPAUX CONE BEAM

Conclusion

La tomographie volumique à faisceau conique est un outil fantastique qui apporte une aide indéniable là où l’imagerie 2D montre ses limites : un examen clinique préalable oriente le choix du volume étudié, pour répondre aux principes de justification et d’optimisation. La lecture du volume choisi nous permet alors de poser un diagnostic précis et d’aborder sereinement le traitement de la dent ou de son parodonte.

De plus, le cone beam s’intègre de plus en plus dans le « workflow » numérique au sein du cabinet, dans le but de simplifier les différentes étapes cliniques et d’améliorer la qualité de nos traitements.

Enfin, il semble important de préciser que ces machines représentent de véritables outils de communication avec nos patients : il en ressort une véritable information éclairée autorisant notre patient à accéder de manière simple à la compréhension d’une pathologie et au traitement qui en découlera.

Alors, à vous de choisir…

Bibliographie

1. Tomographie volumique à faisceau conique : justification, optimisation et lecture – Dossier ADF 2015.
2. Bellaïche N. Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxillaire. Paris – CdP, 2016.
3. Cavézian R., Pasquet G. Cone beam, Imagerie diagnostique en odontostomatologie, Elsevier-Masson, 2011.
4. Martin-Duverneuil N., Hodez C. Imagerie dentaire, sinusienne et maxillo-faciale : du cone beam à l’IRM, Paris : Lavoisier, 2016.
5. Pasler FA, Visser H. Atlas de poche de radiologie dentaire. Paris, Flammarion, 2006.
6. Sarment D. Cone beam computed tomography: oral and maxillofacial diagnosis and applications. Hoboken: Wiley Blackwell, 2013.
7. Tomographie à faisceau conique de la face. Rapport HAS, 2009.
8. Salmon B. – Cone Beam CT en pratique dentaire : du chirurgien-dentiste au radiologue. Sauramps Medical – 2014.
9. Guidelines on CBCT for Dental and Maxillofacial Radiology – www.sedentexct.eu
10. Bellaïche N, Bonnet E. Imagerie 2D ou 3D ? Le Fil dentaire – 2016 – N° 123 : 30-38.

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A propos de l'auteur

Dr. Eric BONNET

Docteur en chirurgie dentaire
Docteur de l’université Claude Bernard
Ancien assistant de la faculté d’odontologie de Lyon

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