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Les transitoires à partir des masques : un préalable incontournable en facette ceramique collée

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Durant ces dernières années, la demande en matière d’esthétique n‘a cessé de croître. Avec des patients aux exigences de plus en plus pressantes, le domaine de la dentisterie n’échappe pas à cette préoccupation générale. Aujourd’hui, les facettes en céramique collées permettent de répondre favorablement aux doléances de nos patients, tant en terme de conservation tissulaire qu’en bénéfices esthétiques acquis. Ces restaurations ont donc vu leurs indications s‘étendre, notamment pour améliorer l’état de surface des dents participant au sourire, et grâce aux progrès des adhésifs amélodentinaires, des modifications de forme ou de volume, voire de position, sont devenues des propositions routinières dans les traitements esthétiques.

Pour des raisons biologiques, fonctionnelles et esthétiques évidentes, en découle la nécessité de réaliser des facettes transitoires qui auront également un rôle capital dans la préfiguration des restaurations définitives, en permettant au praticien et au patient de valider le projet thérapeutique. Les restaurations transitoires représentent donc une séquence essentielle du traitement et doivent être envisagées avec soin. Aussi, afin d’en faciliter leur élaboration, l’objectif de ce document est de mettre en avant une technique originale basée sur la réutilisation des masques ayant servis au diagnostic.

Importance du projet esthétique

En favorisant une matérialisation en bouche du diagnostic et du plan de traitement, le projet esthétique constitue un maillon essentiel de la réhabilitation prothétique. En effet, entre l’image, les mots exprimés et leur compréhension, il peut y avoir une certaine distorsion avec, inévitablement, une variabilité du résultat. Grâce au projet esthétique, le praticien peut visualiser et mieux appréhender la restauration finale, et ceci avant tout geste clinique irréversible. De même, le patient peut manifester son approbation ou ses réticences de façon éclairée au fur et à mesure des différentes séquences prothétiques.

À partir du modèle dentaire initial et selon les critères de reconstruction établis lors de l’analyse esthétique (2,9), on réalise un montage en cire qui préfigure la morphologie idéale souhaitée et dans le respect de la fonction. Une fois ce wax-up réalisé, deux voies sont possibles :

  • Soit un projet esthétique direct par application directe de résine photopolymérisable contenue dans une gouttière, en silicone transparent, appliquée sur les dents à restaurer (Faucher et coll., 1994 (1,2));
  • Soit un projet esthétique indirect par apposition de maquettes en résine (« masques ou mocks-up »), de 0,2 à 0,3 mm d’épaisseur et confectionnées en laboratoire selon les indications de l’analyse esthétique (Magne et coll., 2001 (6,8)).

Les masques sont essayés en situation clinique : directement au contact des dents encore non préparées, ils seront stabilisés à l’aide d’une goutte de mémosil® ou de Temp Bond® transparent déposés dans l’intrados, facilitant ainsi leur maintien. Ainsi, le praticien peut proposer des formes, susciter un choix auquel participe le patient. D’éventuelles corrections peuvent être apportées au projet soit directement en présence du patient par le dentiste, soit au laboratoire sous instructions du cabinet.

Conversion des masques en facettes transitoires

Principe

L’objectif de cette démarche est de conserver les critères de reconstruction pré-établis lors du projet esthétique et d’y associer les avantages d’une élaboration par méthode indirecte afin d’obtenir des éléments transitoires aux caractéristiques esthétiques et fonctionnelles optimales.

La méthode proposée (Fig.1) requiert l’utilisation combinée d’un matériau de rebasage (résine photo-polymérisable) et d’une clef occlusale de repositionnement destinée à maintenir en place les maquettes confectionnées lors du projet esthétique indirect. Les masques diagnostiques seront donc réutilisés et, aménagés, joueront le rôle de restaurations transitoires.

methode-indirecte-proposee

Fig. 1 : Méthode indirecte proposée. Fig.2 : Situation initiale. Fig.3 : Préparation des dents

Protocole opératoire

Au laboratoire

Sur les indications du praticien, le technicien de laboratoire procèdera à une éventuelle modification des masques et à la réalisation d’une clef occlusale de repositionnement en silicone, favorisant une réinsertion clinique des masques et présentant :

  • un retour vestibulaire dans lequel seront collés les masques ;
  • un large appui palatin pour une stabilisation de l’ensemble et afin d’éviter les fusées de résine lors du rebasage.
Séquences-cliniques

Fig. 4 a et b : Validation clinique de la position des masques. Fig. 5 : Isolation des dents. Fig. 6 : Rebasage des masques. Fig.7 : Mise en place contrôlée grâce à la clé de repositionnement.

Séquences cliniques

  1. Situation initiale (Fig.2) : Pour toutes les réhabilitations complexes du sourire, il est impératif d’anticiper sur les éventuels problèmes esthétiques du patient et donc d’élaborer une étude de cas structurée. Dans ce cas particulier, la ligne du sourire est basse, la patiente découvrant peu ses dents. Du fait de l’abrasion excessive des incisives, le plan esthétique frontal est plat et ne correspond pas à l’âge réel de la patiente. De plus, la présence de diastèmes importants rend visible des « trous noirs » disgracieux. Enfin, le groupe incisivo-canin maxillaire semble trop vestibulé par rapport à la lèvre supérieure. Ce sourire paraît donc récessif ! L’ensemble de ces informations nous permet de construire un projet esthétique, véritable prévisualisation du traitement final.
  2. Préparation des dents (Fig.3) : Les clefs de réduction favorisent une appréciation du volume coronaire (4). Cette technique de temporisation est applicable quel que soit le type de préparation choisie en fonction de la situation clinique (facettes d’apposition, facettes à insertion horizontale, facettes à retour palatin, facettes trois-quart)
  3. Validation clinique de la position des masques (Fig.4) collés à la clé siliconée dont la stabilité occlusale a été vérifiée en bouche au préalable ;
  4. Isolation des dents (Fig.5) : Comme toute technique utilisant de la résine, les surfaces préparées sont enduites d’un film de glycérine.
  5. Rebasage des masques (Fig.6) : La résine est injectée directement sur les surfaces dentaires et dans l’intrados sablé des maquettes. Nous choisissons une résine photopolymérisable (Unifast® L.C – GC), intéressante pour ses propriétés de polymérisation en deux temps : une phase plastique, atteinte en deux minutes environ, qui fige le matériau et se maintient jusqu’à la photopolymérisation (3). Cette gestion du temps de polymérisation permet une élimination aisée des excès et facilite la désinsertion.
  6. Mise en place contrôlée (Fig.7) grâce à la clé de repositionnement. Durant ce stade élastique, les excédents vestibulaires de résine sont retirés très facilement.
  7. Photo-polymérisation finale (Fig.8) : Après ces ajustements, les masques ainsi transformés en transitoires sont réinsérés en bouche ; la polymérisation peut être terminée.
  8. Désinsertion (Fig.9) de l’ensemble à l’aide d’un instrument glissé dans les espaces inter-dentaires : On veillera à garder les éléments transitoires solidarisés entre eux car lors de la pose, cette solidarisation agit par effet de clavetage, contribuant ainsi à une rétention mécanique maximale. Afin de ne pas gêner la réinsertion, les derniers excédents et les éventuelles contre-dépouilles inter-proximales sont alors découpés à l’aide d’une lame de bistouri ou de ciseaux.
  9. Finition – Polissage, très rapide, compte tenu du peu de résine en excès et de la qualité initiale des masques ;
  10. Scellement des facettes transitoires (Temp Bond Clear® – KERR) : la mise en application d’une « pénétration contrôlée », lors des préparations (4,7), favorise des réductions à minima, limitée à l’émail et ne nécessitant pas une hybridation immédiate, mais ceci est totalement dépendant du niveau de mise à nu dentinaire et peut modifier le choix du ciment de scellement.
  11. Vérification de l’occlusion de façon statique et dynamique, contrôle de la phonation ;
  12. Appréciation du sourire de la patiente au stade des transitoires (Fig.10) : Les incisives centrales ont retrouvé de la dominance, l’axe des incisives latérales par rapport aux canines a été modifié, ce qui renforce leur mise en valeur. Les diastèmes ont été comblés, éliminant l’effet « trous noirs » fort disgracieux. Vous pouvez noter la découpe plus féminine, plus douce des bords libres. La patiente se sent satisfaite de ce nouveau sourire, elle est rassurée.

photo-polymerisation-finale

Ainsi, ce choix visualisé et testé in vivo influence l’appréciation du patient. On peut comprendre aisément pourquoi une attention particulière doit être accordée à l’élaboration des facettes transitoires.

Conclusion

Lors d’une réhabilitation du sourire par facettes collées, l’une des étapes les plus difficiles à réaliser concerne l’élaboration des restaurations transitoires. En proposant un modèle du projet thérapeutique, cette étape de temporisation constitue la clef de voûte d’une réhabilitation réussie ; elle nous permet de concevoir une esthétique en accord avec le patient qui se sent sécurisé, de l’étape du projet esthétique jusqu’au collage final. De plus, cette méthode présente de nombreux atouts :

  • facilité de réalisation : technique non « opérateur dépendant »,
  • rapidité de mise en oeuvre,
  • précision de l’adaptation marginale,
  • facettes transitoires personnalisées,
  • temporaires de très grande qualité, situation d’autant plus appréciable au sein de cabinets sans laboratoire sur place ;
  • stabilité des éléments transitoires maintenus solidarisés,
  • satisfaction des patients qui conservent une vie sociale acceptable.

Ces techniques de réhabilitations provisoires, indissociables des facettes proprement dites, permettront au praticien d’acquérir une sûreté du geste et d’obtenir un résultat fiable et prévisible.

Bibliographie

1. Faucher A.-J., Magneville B., Watine F., Koubi G., Brouillet J.-L. Facettes Provisoires et Projet Esthétique. Réal.Clin. 1994, 5(1): 25-33
2. Faucher A.-J. et Coll. Les Dyschromies dentaire: De l’éclaircissement… aux facettes céramiques. Ed. CdP, 2001
3. Derrien G. Les restaurations provisoires en prothèse conjointe. CdP. 1991 ; 73 : 67-74
4. Gürel G. – Predictable, Precise And repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers. PPAD, 2003,15(1): 17-24
5. Lasserre J.-F., Leriche M.-A. L’illusion du naturel en prothèse fixée. CdP, N° 108, Déc. 1999 : 7- 21
6. Magne P., Belser U. Restaurations Adhésives en Céramique sur dents antérieures : approche biomimétique. Quintes. Intern. 2003
7. Magne P., Belser U. Novel porcelain laminate veneers : Approach driven by a diagnostic mock-up. PPAD, 2004, 16(1): 7-15
8. Paris J.-C., Faucher A.-J. Le Guide Esthétique. Quintes. Intern., 2004
9. Paris J.-C. Toca E., Faucher A.-J., Brouillet J.-L. Restauration du Sourire: la fin d’une improvisation. ID. Fév. 2005,6: 291-297.
10. Rieder C.-E. – Intérêt des restaurations provisoires dans la préfiguration et la satisfaction des attentes esthétiques. J. Inter. Parod.Dent.Rest. 1989,9(2): 123

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A propos de l'auteur

Dr. Stéphanie ORTET

Assitante hospitalier et universitaire
Département d’odontologie Conservatrice et Restauratrice, Faculté de Marseille

Dr. Jean-Christophe PARIS

Chirurgien-dentiste Faculté Dentaire de Marseille
Association Mimesis
Académie du Sourire

Dr. André-Jean FAUCHER

MCU-PH (Marseille)
Association Mimesis
Académie du Sourire

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