Avec la conception et la fabrication assistée par ordinateur (CFAO), les fichiers électroniques élaborés par les laboratoires dentaires sont utilisés pour le remplacement partiel ou total des séquences traditionnelles dans la fabrication des prothèses. Le système CFAO peut être utilisé pour créer la restauration entière (Cerec in-Lab® ou Cerec 3D®, SIRONA) ou seulement une partie de la restauration : la chape ou l’armature (approche utilisée par les systèmes Procera®, Nobel Biocare et Lava®, 3M ESPE).
La chirurgie dentaire est entrée dans une ère nouvelle, numérique, où la technologie devient omniprésente à tous les stades de notre exercice professionnel et tout particulièrement en prothèse et en implantologie.
La conception et fabrication assistée par ordinateur a élevé le niveau esthétique et biologique des restaurations prothétiques grâce aux propriétés optiques de matériaux utilisés (oxyde de Zirconium et oxyde d’Alumine), à leur résistance et aux nombreuses possibilités offertes par les scanners (mécaniques et optiques) et les logiciels 3D.
Fig. 1 : L’incisive centrale supérieure droite dépulpée et porteuse d’une reconstitution en résine composite, nécessite une couronne en céramique. Fig. 2 : L’infrastructure CFAO en oxyde d’alumine Procera® résultera d’un double scannage : celui de la préparation et du wax-up homothétique afin d’assurer le meilleur soutien à la céramique de stratification. Fig. 3 et 4 : Haut niveau d’intégration esthétique de cette couronne CFAO céramo-céramique. On note la qualité du mimétisme (notamment les hypocalcifications de surface) et de la texture et le bon compromis entre translucidité et opacité offert par l’armature en oxyde d’alumine qui peut-être de 0,4 mm ou de 0,6 mm d’épaisseur.
La CFAO, CAD-CAM en anglais, constitue une vraie révolution en dentisterie tant dans nos cabinets que dans les laboratoires de prothèse. Chaque processus aboutit à la création d’un fichier électronique et la possibilité de créer « virtuellement » tout ou partie des prothèses sur l’ordinateur grâce à des logiciels spécifiques.
Si nécessaire, le double scannage d’un wax-up par exemple ou de la cire d’une infrastructure, permet d’améliorer encore la personnalisation « réelle » de la restauration prothétique.
Le numérique ouvre d’autres possibilités comme faire varier la précision, les espacements, voire de fabriquer plusieurs copings ou moignons absolument identiques (clones) et d’utiliser de façon « intuitive » une librairie de formes anatomiques 3D pour concevoir piliers, pontics par exemple.
Ce processus, pendant lequel le fichier électronique peut être envoyé instantanément par Internet à un centre de fabrication situé en n’importe quel endroit du monde, prend en charge une partie du travail qui, conventionnellement, était celui du prothésiste de laboratoire.
D’autres systèmes permettent à ces étapes d’être effectuées dans des laboratoires « pilotes » (Lava, 3M ESPE), au sein du laboratoire (Cerec in-Lab®) ou du cabinet (Cerec 3D® SIRONA).
Dans le système Procera® (Nobel Biocare), qui vient très récemment d’être amélioré avec un scanner optique et des logiciels très performants, le céramiste garde toujours le contrôle de la stratification, donc de la réussite « artistique » et esthétique ; ainsi l’utilisation d’un système CFAO combine les avantages de l’innovation technologique (fiabilité, précision, résistance mécanique des infrastructures sans métal, « intelligence » des logiciels) aux possibilités créatrices sur le plan esthétique des céramistes de laboratoire.
À présent couronnes, facettes, bridges de petite, moyenne et grande étendue, faux-moignons implantaires, inlays-onlays, attelles, barres supraimplantaires… sont justiciables de techniques CFAO en constante évolution.
Tout récemment, le Système Procera® (Nobel Biocare) qui est celui que j’utilise depuis une dizaine d’années, a présenté au Midwinter Meeting (Chicago, USA) et à l’IDS (Cologne, Allemagne) une série d’innovations destinées à rendre ce système encore plus performant :
- Un scanner optique, suite à un partenariat exclusif avec la société israélienne de haute technologie OPTIMET, qui utilise la technologie d’holographie conoscopique. Ce scannage plus intuitif, rapide, précis (capable de lire des détails de 5 micromètres) est en mesure d’enregistrer des contre-dépouilles et donc de traiter des empreintes, ou de scanner plusieurs dies à la fois.
- Un logiciel plus intuitif, élaboré grâce à l’acquisition de la société canadienne BioCad Medical.
Fig. 5 : Cas sévère d’abrasion occlusale et d’abfractions chez un bruxomane d’une quarantaine d’années. Fig. 6, 7, 8 : Le choix s’est porté ici sur des chapes CFAO par double scannage en oxyde de Zirconium Procera® (0,6 mm d’épaisseur) pour une plus grande résistance mécanique (résistance à la flexion 1200 MPa). La biocompatibilité des matériaux prothétiques et les profils d’émergence contribuent à l’intégration gingivale harmonieuse.
Celui-ci est intelligent (recherche de limites, d’axes…) et dispose d’une bibliothèque de dents pour personnaliser les élaborations et améliorer les « options virtuelles » prothétiques.
À partir du scannage d’une empreinte, il devient possible d’élaborer le modèle de laboratoire par stéréolitographie et la prothèse fixée.
- Connections de bridges « idéalisées », piliers implantaires « anatomiques » tenant compte du profil d’émergence (« Curvy » par exemple), de l’anatomie de la muqueuse péri-implantaire…
De nombreuses applications permettent la personnalisation anatomique des prothèses et le choix d’un axe d’insertion parallélisant « virtuellement » tous les piliers implantaires.
- Des oxydes de Zirconium colorés en quatre teintes (blanc, light, medium, intense), dans la masse et sans que celle-ci affecte les propriétés mécaniques de ce matériau hautement résistant.
Cette Zircone colorée est disponible pour toutes les élaborations prothétiques (couronnes, bridges, piliers implantaires etc.).
L’ensemble de ces avancées technologiques constitue un grand pas en avant et n’intéresse pas que la prothèse fixée. Les prothèses amovibles, comme les barres supra-implantaires, bénéficient aussi de ces dernières : à partir du montage esthétique le logiciel détermine la barre idéale et les attachements les plus adaptés, quel que soit le type d’implants en place.
Il existe de multiples systèmes de CFAO sur le marché et chaque industriel travaille à la mise au point d’améliorations à son système spécifique : il n’entre pas dans notre objectif de les citer tous mais chacun pourra se reporter aux documentations postées… sur leur site Internet respectif !
Fig. 9 : Extraction de l’incisive centrale supérieure droite avec grosse perte osseuse et fistulisation. Fig. 10 : Après régénération osseuse une infrastructure monobloc CFAO transvissée en Oxyde de Zirconium Procera® est fabriquée. Noter le soutien offert à la céramique de stratification. Fig. 11 : La couronne monobloc achevée avec concavité transmuqueuse vestibulaire. Fig. 12 : Le résultat clinique montre l’efficacité de la régénération osseuse et la bonne intégration à la muqueuse péri-implantaire.
Conseils et étapes nécessaires pour intégrer la CFAO au quotidien*
Comme pour toute nouvelle technique, il y a une courbe d’apprentissage nécessaire pour tous les membres de l’équipe soignante et les prothésistes de laboratoire.
La photographie numérique
Avant l’intégration de la technique de la CFAO par les cabinets, la photographie digitale a amélioré la communication interdisciplinaire et a rétréci les distances, permettant la transmission d’informations d’un praticien à l’autre alors qu’ils se situent dans des régions géographiques différentes. Plusieurs aspects d’un même cas peuvent être transmis entre différents praticiens ou laboratoires et des protocoles ont été développés pour répondre à ce besoin.
En fonction du cas, des multiples photographies extra- ou intra-orales numériques sont nécessaires : prises de vue de face ou de profil (au repos ou en souriant), de l’occlusion (de face ou de profil), des vues occlusales maxillaires et mandibulaires, de la forme et la couleur des dents antérieures, teintier en place, avec ou sans fond noir.
Toutes ces photographies doivent transmettre l’information au laboratoire de prothèse comme si le technicien avait en face de lui le patient. La photographie numérique a beaucoup évolué et son utilisation est à la portée de tout le monde.
L’appareil photo peut être un ultra-compact (Canon Digital Elph), compact (Canon G6), bridge (Epson 3,3 Mpx) ou reflex (NikonD90, NikonD100, Canon20D, FujiS3Pro). Il est très difficile de reproduire certains détails dentaires avec les flashs circulaires habituels, le Nikon SB 29 a donc été développé avec la possibilité de régler l’intensité de la lumière de chaque côté de l’anneau (à gauche et à droite), ce qui permet d’obtenir des images plus réelles. C’est un aide précieuse pour le technicien de visualiser pour reproduire les détails (voir l’article de Steve Benero à ce sujet p. 48).
La communication Internet*
Au cours du traitement, les professionnels dentaires se servent d’Internet pour amplifier les communications liées à la consultation et au traitement du patient. Ainsi, les dossiers (les photographies cliniques et toutes les informations concernant le patient) envoyés via email unissent les praticiens.
Les communications numériques partagées de cette façon représentent alors une amélioration évidente comparée aux méthodes de communication précédentes qui consistaient à envoyer par la poste les dossiers des patients. Cette évolution a également touché d’autres aspects de la pratique dentaire : les praticiens ont commencé à adopter des programmes de gestion et des technologies connexes pour automatiser leur pratique et améliorer leur efficacité clinique (voir les interventions des Drs Zouhour page 42 et Khayat p. 32).
Fig. 13 : Armature en Zircone de 13 éléments à l’arcade inférieure totalement édentée. Fig. 14 : Vue occlusale de l’armature monobloc. Fig. 15 : Résultat après stratification, faussegencive en céramique rose et inlays-onlays en céramique (Nobel Rondo) destinés à obturer les puits d’accès aux implants. Fig. 16 : Le résultat final. L’arcade supérieure est restaurée par une prothèse complète amovible.
* Traduction de l’anglais : Adriana Agachi. Cas cliniques : céramique Jean-Marc Etienne
Bibliographie
1. Touati B., Etienne J.-M., Van Dooren E. Esthetic integration of digital-ceramic restorations. Montage Media publishing, 2008
