Les prothèses complètes sur implants pour les patients complètement édentés ont connu une évolution continue depuis la découverte de l’ostéointégration par P.I. Brånemark il y a 60 ans.
Durant les décennies qui ont suivi, des améliorations ont été apportées aux surfaces implantaires pour obtenir une ostéointégration plus rapide, ainsi qu’aux formes des implants et des piliers sans oublier les composants prothétiques. De plus, des modifications dans le processus chirurgical de mise en place des implants dans les sites choisis et un choix plus large de protocoles de mise en charge ont été proposés.
Le cas présenté ici illustre ce que l’on considère comme le protocole le plus abouti dans l’état actuel de nos connaissances pour les prothèses implanto-portées, depuis le diagnostic et le plan de traitement jusqu’à l’acte chirurgical lui-même et la reconstruction prothétique.
Diagnostic et plan de traitement
La patiente, âgée de 56 ans, se présente avec des prothèses amovibles au maxillaire et à la mandibule réalisées environ 1 an auparavant après l’extraction de la plupart de ses dents restantes. Son souci principal avec ces prothèses était l’inconfort, les modifications dans son élocution, et le manque de confiance en soi procuré par la crainte que les prothèses ne tiennent pas en bouche. De plus, elle souhaitait améliorer son esthétique. Au final, elle ressentait ces prothèses amovibles comme des corps totalement étrangers (Fig. 1).
Radio initiale et évaluation clinique
L’analyse initiale de la radio panoramique (Fig. 2) a montré une hauteur d’os suffisante pour insérer des implants à la mandibule et au niveau du maxillaire antérieur. En revanche, la partie postérieure du maxillaire révélait des cavités sinusiennes importantes.
L’examen clinique montre une largeur de la crête osseuse adéquate tant à la mandibule qu’au maxillaire. La gencive attachée était partout de bonne qualité. Le sommet de la crête édentée se situait en dehors de la zone esthétique ; et même en l’absence de prothèse amovible, l’angle naso-vestibulaire restait acceptable.
Plan de traitement
L’analyse des diverses radios pré-opératoires a montré l’existence d’un support osseux adéquat pour recevoir des implants, soit dans le but de stabiliser une prothèse, soit pour réaliser une prothèse fixe implanto-portée, tant à la mandibule qu’au maxillaire.
Il n’y avait aucune contre-indication médicale à la chirurgie. Les entretiens avec la patiente pour la mise au point du plan de traitement se sont concentrés sur les risques et bénéfices à attendre respectivement des prothèses amovibles stabilisées par implants et des prothèses fixes sur implants et sur le nombre d’implants requis pour chaque situation.
Après avoir bien réfléchi à ses besoins et aux coûts engendrés par le traitement, la patiente a finalement opté pour la prothèse fixe sur implants au maxillaire et à la mandibule. Son choix du matériau prothétique s’est porté sur une prothèse tout-céramique.
Dans la mesure du possible, la patiente souhaitait également se débarrasser de ses prothèses amovibles dans les meilleurs délais.
Prothèses pré-chirurgicales
Comme l’esthétique des prothèses amovibles actuellement en bouche a été jugée inacceptable, de nouvelles prothèses ont été réalisées en tenant compte des dimensions des arcades, de la dimension verticale et d’une occlusion ad hoc. Les paramètres esthétiques ont été contrôlés avec les prothèses en bouche et approuvés par la patiente. Le nouveau montage des dents a été utilisé pour le scan et pour la fabrication des prothèses provisoires immédiates (Fig. 3).
Plan de traitement et implantation virtuelle
Le plan chirurgical prévoyait six implants sur chaque arcade, avec une distance inter-implant adéquate et une répartition équilibrée antéro-postérieure.
Au maxillaire, le plancher des sinus étant assez bas, il a été nécessaire de positionner les implants distaux selon une angulation respectant ces sinus. Le plan d’intervention a été conçu d’après l’étude des scanners de la patiente avec le set-up chirurgical en bouche et du set-up chirurgical seul (technique du scanner double). Grâce au logiciel NobelClinician, les implants ont été positionnés virtuellement sur l’ordinateur en utilisant la position des dents sur le set-up comme guide pour une insertion idéale (Fig. 4).
Des guides chirurgicaux ont été créés incluant la position exacte des implants. De plus, ces guides ont été utilisés pour la réalisation de modèles pour la fabrication de prothèses provisoires.
Insertion chirurgicale des implants
Les implants ont été placés en utilisant la technique sans lambeau selon le protocole du fabricant (Nobel Guide). Les paramètres opératoires à respecter pour l’obtention d’un bon résultat sont une parfaite adaptation et stabilité en bouche du guide chirurgical, des forages selon les règles, et une bonne adaptation du porte-implant à l’intérieur du manchon guide.
Après avoir vérifié la bonne stabilité des implants, un bridge provisoire réalisé auparavant a été mis en place. Un équilibrage occlusal a été fait pour assurer une répartition équilibrée des charges sur les prothèses (Fig. 5).
Prothèses transitoires
La patiente a porté les prothèses transitoires fixes pendant environ 6 mois avant que ne soit entreprise la réalisation des prothèses d’usage. Avant de prendre les empreintes pour ces dernières, il est souhaitable d’avoir des tissus mous de qualité selon les critères de santé parodontale (Fig. 6).
Pendant cette période intérimaire, les prothèses provisoires ont été encore modifiées pour améliorer l’esthétique et la phonétique.
Prothèses d’usage
Six mois après l’insertion des implants, les tissus mous au maxillaire et à la mandibule sont parfaitement cicatrisés (Fig. 7 et 8).
Pour la prise d’empreintes finale, on a utilisé la méthode des transferts fixés sur les implants et manipulables via des porte-empreintes perforés et saisis dans un matériau d’empreinte polyéther. Les maîtres-modèles ont été ensuite coulés et positionnés sur un articulateur réglé en fonction des prothèses provisoires (Fig. 9).
Les prothèses provisoires ont été utilisées comme guides pour la réalisation d’une maquette elle-même destinée à la réalisation d’une armature totale en zircone. La maquette a été scannée et l’armature a été usinée (Nobel Procera). Une fois terminée, et avant l’application de la céramique, cette armature a été testée en bouche pour s’assurer de sa parfaite adaptation passive (Fig. 10 et 11).
L’application de la céramique a ensuite été réalisée, reproduisant à l’identique la forme des arcades, la dimension verticale et le plan occlusal donnés aux prothèses provisoires, tous paramètres approuvés par la patiente. Un grand soin a été apporté pour retrouver un juste équilibre entre la fausse gencive et les dents artificielles. Les zones inter-implants ont été contourées comme des pontiques ovoïdes, et les embrasures proches des implants ouvertes suffisamment pour permettre une bonne hygiène (Fig. 12).
Les prothèses d’usage ont été fixées sur les implants par l’intermédiaire de vis. L’équilibrage occlusal a été réalisé où cela était jugé nécessaire, selon les principes de la protection occlusale réciproque (Fig. 13).
Les vis ont été serrées selon le torque recommandé par le fabriquant. Les puits d’accès des vis ont été nettoyés, séchés et remplis par du coton stérile avant que celui-ci ne soit protégé par du composite au niveau occlusal (Fig. 14, 15 et 16).
Un « nightguard » a ensuite été fourni à la patiente pour protéger les surfaces de céramique, concluant ainsi la phase active du traitement.
Une radio panoramique a été prise pour vérifier la bonne fin du traitement, avec des supports implantaires et des espaces libres corrects (Fig. 17).
La patiente s’est déclarée extrêmement satisfaite du résultat, qui améliorait sans aucun doute son apparence, son confort et sa confiance en elle. Les photos de son sourire attestent d’une parfaite intégration des prothèses sur implant dans son environnement buccal (Fig. 18 et 19).
Conclusion
Avec les outils dont nous disposons aujourd’hui, le plan de traitement et la réalisation de prothèses implanto-portées sont devenus encore plus prévisibles.
Le résultat est amélioré par la possibilité d’insérer les implants le mieux possible en fonction des zones d’os disponible et des exigences prothétiques, tandis que dans le même temps la chirurgie est devenue moins lourde pour le patient. Si cela est souhaitable, des protocoles de mise en charge immédiate ont été mis au point pour se débarrasser au plus vite des prothèses amovibles. Grâce au développement de nouveaux matériaux et processus de fabrication, on peut réaliser maintenant des prothèses hautement esthétiques qui s’intègrent parfaitement tant sur les plans esthétiques que fonctionnel.
Remerciements : l’auteur tient à remercier Aki Ogata, MDT, Newport Beach, CA, pour ses grandes compétences et son expertise dans la réalisation des prothèses décrites dans cet article.
