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Le rehaussement du plancher du sinus maxillaire

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Le rehaussement du plancher du sinus maxillaire en vue d’implants dentaires est une technique fiable et reproductible aussi bien avec de l’os autogène, les xénogreffes, les allogreffes ou les matériaux alloplastiques. Cet article pro- pose des réflexions cliniques sur une expérience de plus de 10 ans basée sur une utilisation surtout de xénogreffes et d’os autogène. Si l’utilisation des matériaux de substitution se généralise de plus en plus pour ce type de chirurgie, il n’empêche que l’os autogène conserve ses propres indications.

L’utilisation des allogreffes des xénogreffes ou des matériaux alloplastiques dans le  rehaussement du plancher du sinus maxillaire donne d’excellents résultats (2.11.13.14.27). Le principal obstacle reste la perforation de la membrane sinusienne. Lors de l’intervention une légère déchirure de celle-ci peut être colmatée avec une membrane en collagène car sa suture est souvent aléatoire. Si la membrane de Schneider ne peut être réparée hermétiquement l’arrêt de l’intervention et sa reprise trois à quatre mois plus tard reste à notre avis l’attitude la plus responsa- ble. Pour réduire d’une manière significative le risque de déchirure de cette membrane, l’analyse attentive du site sinusien tant sur le plan anatomi- que que physiologique et sa préparation doivent être faites en amont. Le scanner est obligatoire.

Facteurs anatomiques et physiologiques

Absence de pathologie sinusienne

Si le scanner monte une hyperplasie de la mu- queuse sinusienne, le praticien doit compléter cet examen par une coupe coronale passant par les méats pour vérifier la perméabilité de l’ostium maxillaire. En cas de conflit ostéo-méatal, l’avis d’un ORL qui décidera de la nécessité d’une méa- totomie moyenne, ou d’un simple traitement médicamenteux est obligatoire.

Solution de continuité osseuse

En cas de solution de continuité osseuse, le chirur- gien doit être très vigilant car la dissection de la muqueuse sinusienne peut s’avérer très difficile et le risque de déchirure est important.

Présence d’une communication  bucco-sinusienne

Dans ce cas, la fermeture, dans un premier temps, de cette communication par un lambeau palatin ou par la boule de Bichat est indispensable avant le rehaussement du plancher sinusien. Un délai de trois à quatre mois entre les deux interventions est nécessaire.

Artère alvéolo-antrale

La présence de cette artère dont le diamètre peut parfois être relativement important ne constitue absolument pas une contre-indication à la chirur- gie sinusienne, mais sa rupture pendant l’interven- tion peut gêner l’opérateur et le décollement de la muqueuse devient délicat. Une fois sa situation exacte repérée sur le scanner (Fig.1), il est préfé- rable de l’éviter avec une ouverture adéquate de la paroi osseuse du sinus (Fig.2 et 3).

Présence de septum(s) intra-sinusien

La présence d’un ou de plusieurs septums intra-sinusien peut compliquer d’une façon significative le décollement de la muqueuse sinusienne (16.28.32). Si le septum est vestibulo-palatin et sa situation repérée sur le scanner, cela offre la possibilité de réaliser deux ouvertures distinctes ; cette technique est la technique de choix (Fig. 4)Si cela s’avère impossible, une large ouverture de la paroi osseuse est nécessaire pour permet- tre un décollement minutieux de la muqueuse. Si une perforation de celle-ci arrive, le chirurgien se doit d’estimer son importance et sa nature et de décider l’arrêt ou non de l’intervention. Parfois, il arrive que le septum divise le sinus dans le sens mésio-distal, ce qui constitue une réelle difficulté chirurgicale.

Extractions récentes

Après des extractions récentes, surtout si les dents souffraient de lésions parodontales, la muqueuse sinusienne garde pendant trois à quatre mois une grande activité ostéoclasique. Elle est donc plus fragile (28.32) ; ce délai nous parait raisonnable avant de réaliser la chirurgie sinusienne.

Les récidives chirurgicales

En cas de récidive chirurgicale, et en l’absence de la paroi antéro-externe du sinus, la muqueuse sinusienne adhère fortement au périoste et sa dissection est très délicate. En principe, cette situation doit être évitée par l’utilisation d’une membrane en collagène pour fermer la fenêtre chirurgicale après l’échec de la première chirur- gie. Dans le cas contraire, le risque de déchirure est très élevé et l’utilisation d’une autogreffe est justifiée (34).

Volume osseux sous-sinusien

Avant chaque chirurgie de rehaussement du sinus maxillaire, une lecture attentive du scanner est obligatoire pour évaluer avec précision la quantité et la qualité d’os résiduel sous le sinus maxillaire (9.10.32). Il est largement admis qu’une hauteur osseuse supérieure à 4 mm et de largeur suffi- sante constitue un élément très favorable pour la stabilité des implants et pour son potentiel ostéo- génique. Si la hauteur existe mais la largeur est insuffisante, une greffe autogène en apposition latérale doit être réalisée pour reconstruire tout le volume sous sinusien.

Sinus maxillaire très volumineux

Un sinus maxillaire avec une faible hauteur crestale et volumineux, surtout dans le sens vestibulo-palatin – par conséquent une paroi médiale difficile à atteindre sans un grand risque de déchirure de la membrane de Schneider – constitue à notre avis une mauvaise indication pour un rehaussement avec une allogreffe une xénogreffe ou un matériau alloplastique. L’os autogène, par son potentiel ostéogénique ostéoinducteur, reste pour nous le matériau de choix (25.34).

Matériaux de comblement

Si l’os autogène donne d’aussi bons résultats que les substituts osseux (2.3.9.11.14.26.27), son prin- cipal intérêt, pour les rehaussements sinusiens,

réside surtout dans le fait qu’en cas de déchirure de la membrane de Schneider, le chirurgien a tou- jours la possibilité de réaliser un plafond cortico- spongieux (25.34) (Fig.5)

pour empêcher le refoulement du matériau dans la cavité sinusienne et finir sa chirurgie. Le colmatage de cette perfora- tion avec une membrane en collagène est possible mais reste aléatoire ; elle dépend essentiellement de la nature de la déchirure et de son importance (18.30.33) mais aussi de l’expérience du chirur- gien. La réalisation de ce plafond avec un prélèvement intra-oral mentonnier ou rétromolaire est possible, mais ce prélèvement a souvent une taille insuffisante et inadaptée. Des blocs allogéniques ou alloplastiques ont été utilisés pour réaliser ces plafonds mais les résultats restent décevants et non reproductibles pour le moment. Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sous anesthésie générale avec un prélèvement pariétal, ce qui alourdit d’une manière significative cette chirurgie, bien que les complications sérieuses semblent être rares (25). Malgré cela, l’indication de ce type de prélèvement doit, à notre avis, être réservée aux grandes reconstructions maxillaires et mandibulaires, aux dysplasies et agénésies multiples qui nécessitent, outre les rehaussements sinusiens, des greffes en onlay où l’os autogène reste le matériau de choix.

En revanche, si le praticien estime avant l’intervention que le risque de perforation de la membrane de Schneider est réellement très élevé pour les raisons citées plus haut, l’utilisation de l’os autogène avec la possibilité de réaliser un plafond peut être justifiée.

Techniques chirurgicales

Qu’il s’agisse d’un rehaussement de la muqueuse sinusienne avec ou non une mise en place im- médiate des implants, la technique de la fenêtre latérale reste pour nous la technique de choix car elle permet à tout moment de vérifier d’une façon objective la perméabilité de la muqueuse. Cette ouverture peut être faite indifféremment avec une fraise en Tungstène et terminée par une fraise diamantée ou bien avec un appareil à ultra- sons ; cette technique est plus longue si la paroi antéro-externe est épaisse. Selon ses habitudes, le chirurgien peut garder cette paroi en la refoulant avec la membrane, l’abraser ou l’enlever complètement, ce qui offre une visibilité meilleure pour son décollement.

L’utilisation des curettes à sinus de formes adaptées (Société STOMA) doit être faite avec beaucoup de patience et de précision. Le bout de la curette doit être en contact permanent avec les parois osseuses. Le chirurgien-dentiste peut à tout moment agrandir la fenêtre d’ouverture pour garder ce contact. Le décollement de la membrane de Schneider doit obligatoirement intéresser la paroi médiale, qui représente presque à elle seule le potentiel ostéogénique et ostéoinducteur disponible.

Le décollement de la paroi postérieure est rarement recherché, sauf si le volume sinusien est particulièrement petit et ou si l’anatomie du sinus le permet. Après avoir vérifié objectivement l’intégrité de la membrane de Schneider, la mise en place du matériau de comblement doit être méthodique, en s’appuyant notamment sur la paroi crestale et médiale. Il n’est pas nécessaire de condenser fortement le matériau mais sa mise en place doit être très soigneuse. L’interposition d’une membrane de collagène entre le lambeau muqueux et le matériau de comblement est fortement indiquée pour éviter sa colonisation par les fibroblastes (1.24.22). Enfin, quand la hauteur d’os crestal n’est pas inférieure à 5 mm, la mise en place des implants en même temps que le rehaussement de la muqueuse donne de très bons résultats ; l’image radiologique obtenue est un dôme très nettement limité, ce qui confirme l’absence de perforation de la membrane de Schneider (Fig. 6 et 7).

La technique de SUMMERS (20), si elle est maîtrisée par le chirurgien, doit être utilisée de préférence sans refoulement de matériau dans le puits implantaire. Le matériau, surtout s’il ne s’agit pas d’os autogène, peut à tout moment, et ce quelque soit la dextérité du praticien, être refoulée dans la cavité sinusienne (Fig. 8)

avec toutes les complications que l’on décrira plus loin ; car il est impossible pour le chirurgien de vérifier l’intégralité de la membrane. Cette technique, surtout utilisée en deux temps (12), est dangereuse et sans intérêt car la durée du traitement est sensiblement la même et les risques de complications plus importants. Il est sans fondement d’affirmer que la vascularisation du greffon est perturbée par la rupture de l’artère alvéolo-antrale, quand on sait le nombre de publications et leurs statistiques (9.11.14.27) sur les rehaussements sinusiens réalisés par la technique de la fenêtre latérale classique.

Incidents per-opératoires

La rupture de l’artère alvéolo-antrale constitue souvent une gêne opératoire. Mais l’hémostase avec du Pangen ou de la cire à os en petite quanti- té est possible en évitant le passage de la cire dans la cavité sinusienne. La principale complication reste la perforation de la muqueuse sinusienne. Si l’intervention est réalisée sous anesthésie locale,cela se traduit immédiatement par une absence de mobilité de la membrane de Schneider qui accompagne obligatoirement le mouvement res- piratoire du patient. Si le praticien n’est pas sûr de pouvoir colmater hermétiquement la brèche, il est préférable de retarder le rehaussement de trois à quatre mois, délai souvent nécessaire pour la cicatrisation de cette membrane.

Complications post-opératoires

L’hémosinus est une complication relativement fréquente mais sans danger. En revanche, une an- tibiothérapie adaptée est obligatoire.

Les fautes d’asepsie peuvent donner des infections aigues ou chroniques ; il est rare qu’une antibio- thérapie, même prolongée, règle définitivement le problème. Un contrôle scanner doit être réa- lisé avant la pose des implants s’ils sont différés, et si les implants sont posés en même temps que la chirurgie sinusienne. Si une sinusite se déclare rapidement après le rehaussement, l’implantolo- giste peut demander l’avis d’un ORL qui pourrait réaliser une méatotomie moyenne pour drainer le sinus. Cette technique donne parfois de bons résultats.

Le refoulement du matériau de comblement dans la cavité sinusienne (Fig. 9), et ce indépendamment de la quantité refoulée, reste la principale complication de cette intervention. Il est rare que ce matériau soit évacué spontanément par la cavité nasale. Sa présence dans le sinus maxillaire provoque systématiquement une sinusite maxil- laire aigue ou chronique et son extraction par méatotomie réalisée par un ORL, accompagnée souvent d’une révision sinusienne, est obligatoire. En l’absence de ce geste chirurgical, la sinusite peut atteindre les cellules ethmoïdales, puis le sinus frontal, donnant ainsi une pan sinusite (Fig. 10 et 11). Toute antibiothérapie, même prolongée, sans drainage sinusien, restera inefficace.

Discussion

Bien que l’os autogène reste un matériau de choix, son utilisation dans notre pratique quotidienne dans le rehaussement du plancher sinusien diminue constamment en faveur des xénogreffes et des matériaux alloplastiques. Cependant, cette chirurgie sinusienne doit être précédée d’un véritable plan de traitement, et réalisé par un praticien expérimenté. Le patient doit être réellement informé sur la nature du substitut osseux et averti du risque de la perforation de la membrane et de l’éventuel report de la chirurgie, si le praticien n’arrive pas à colmater parfaitement cette perforation.

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A propos de l'auteur

Dr. Michel JABBOUR

Directeur du D.U. de chirurgie pré-implantaire
Praticien attaché consultant des hôpitaux de Paris
Sce de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale
CHU de Bicêtre
Exercice privé, Paris

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