L’objet de cette étude de cas est de mettre en avant une technique moderne de recouvrement des récessions associés à une réflexion tenant compte des critères esthétiques tant au niveau du rose que du blanc.
Le motif de la consultation est d’ordre esthétique. L’étude est réalisée à partir des données cliniques et radiographiques.
Étude de la situation initiale
Cette patiente âgée de 51 ans présente des récessions de classe I de l’ordre de 2 mm sur le bloc incisif et prémolaire au niveau bilatéral, associées à une perte de substance dentaire vestibulaire de l’ordre d’un millimètre.
La récession est de l’ordre de 5 mm et la perte de substance dentaire vestibulaire est d’environ 1,5 mm Fig. 2 ; on peut noter également une légère perte de papille entre 21 et 22 .
Après une étude à partir de photos, il apparaît que la situation de la jonction amelocémentaire se situe de manière trop coronaire au niveau de 13 et 23, si l’on tient compte de la situation définie dans une composition idéale.
Nous avons donc décidé de recréer virtuellement, grâce à une restauration au composite, une ligne amélocémentaire idéale visualisée par la ligne verte sur la figure 4. Cette reconstitution au composite nous permet également de combler une partie du défaut vestibulaire Fig. 3.
Préparation chirurgicale
À partir de cet instant et selon la technique d’avance coronaire développée par Zucchelli et De Sanctis nous allons matérialiser informatiquement nos trajets d’incisions Fig. 5.
Ces derniers sont déterminés de la manière suivante :
- la mesure verticale de la récession est reportée à partir du sommet de la papille vers la partie apicale en y ajoutant 1 mm (flèche bleue, rose et verte) ; le trajet d’incision joint la base de ce report de mesure au point de rencontre entre la gencive marginale et la ligne amélocémentaire de la dent adjacente.
- le tracé est ainsi déterminé comme sur la figure 5 et 6.
- nous matérialisons également sur cette étude photographique, les différentes techniques de décollement du lambeau (demi-épaisseur jusqu’à la zone la plus apicale de la récession, puis pleine épaisseur jusqu’à la ligne de réflexion muqueuse et à nouveau demi-épaisseur la plus superficielle possible en direction apicale de manière à libérer toute tension du lambeau.
- ce premier trajet d’incision est réalisé en demi-épaisseur en prenant soin de ne pas instrumenter la partie la plus apicale de la récession Fig. 7. La technique présentée par Zucchelli et De Sanctis met en avant la nécessité d’un point de rotation central du lambeau généralement situé sur la récession la plus importante (très souvent la canine). Dans le cas présent, la 12 ne présentant pas de récession, il nous a fallu aménager le trajet d’incision différemment ayant pour conséquence un recouvrement excessif de cette dent.
L’ensemble du trajet d’incision est réalisé sur le maxillaire en prenant soins d’éviter la zone interdentaire centrale Fig. 8, le décollement en demi-épaisseur peut être réalisé à partir du trait d’incision jusqu’à la ligne tangentielle entre les points les plus apicaux de la récession en prenant soin toujours de ne pas instrumenter la partie la plus apicale de la récession Fig. 9.
À partir de cette ligne, le décollement se fait en pleine épaisseur jusqu’à la ligne de réfection muco-gingivale. Au niveau inter incisif, nous prendrons soin d’exercer un léger décollement grâce à un décolleur de microchirurgie (Hu Friedy).
Nous avons réalisé une désépithélialisation des papilles Fig. 10.
Au niveau de la ligne de réflexion mucogingivale, une incision en demi-épaisseur très superficielle nous permet de libérer toute tension au niveau du lambeau Fig. 11 – 12. Dans le cas présent, il était préférable d’épaissir les tissus au niveau des canines car ceux-ci étaient très fins et nous avions une forte coloration à combler, de plus l’épaisseur du tissu nous permet également de combler le défaut vestibulaire. Un prélèvement conjonctif a été effectué au niveau palatin selon la technique de Bruno modifié par Hurzeler et Zuhr.
Toute la difficulté ici était de positionner des sutures pour stabiliser ce greffon. En effet, nous sommes ici dans une zone où un décollement en épaisseur totale a été réalisé, seule la partie la plus coronaire étant en demi épaisseur. L’utilisation d’aides optiques et de fils monofilament résorbables en 6.0 a été nécessaire pour cette délicate opération Fig. 13.
Nous avons réalisé un ensemble de sutures venant plaquer le lambeau au niveau des sutures, nous utilisons un fil monofilament 6.0 Fig. 14.
La dépose des sutures est effectué à 7 jours Fig. 15 ; nous pouvons à ce stade observer la qualité des tissus et la cicatrisation optimale.
Concernant la 12, nous nous retrouvons exactement dans la configuration envisagée avec un recouvrement excessif. Les techniques de brossage sont enseignées à la patiente avec des brosses à dents post chirurgicales 7/100 puis 15/100.
À 6 mois, on peut observer la stabilité des tissus et le positionnement naturel au niveau de la 12 qui s’est légèrement apicalisé comme nous pouvions l’imaginer Fig. 16.
La patiente présentant un sourire gingival important, nous pouvons imaginer la satisfaction de celle-ci à la vue du résultat Fig. 17.
Dans le cas présent, la difficulté technique a été surmontée par une réflexion initiale du traitement de la patiente associant une étude photographique, une simulation informatique de sourire idéale et la connaissance de la technique développée par Zucchelli et De Sanctis associée à l’utilisation d’instruments de microchirurgie (aides optiques et instrumentation adaptée). Ce choix de plan de traitement nous a permis de traiter une arcade complète en une seule séance.
Nous pouvons apprécier le résultat à un an post-opératoire, avec une stabilité et une intégration optimale des tissus, nous faisant totalement oublier la situation initiale Fig. 18a et b.
À Lire
1. Allen, A. L. (1994) Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root cover- age. I. Rationale and technique. The Interna- tional journal of periodontics & restorative dentistry 14, 216–227.
2. Bruno , J. F. (1994) Connective tissue graft tech- nique assuring wide root coverage. The International journal of periodontics & restorative dentistry 14, 126–137.
3. Fürhauser , D. Florescu , T. Benesch, R. Haas, G. Mailath , G. Watzek. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score, Clinical Oral Implants Research, Volume 16 Issue 6, 639 – 644, 2005.
4. Hurzeler, M. B. & Weng, D. (1999) A single-inci- sion technique to harvest subepithelial connec- tive tissue grafts from the palate. The International journal of periodontics & restor- ative dentistry 19, 279–287.
5. Pini Prato , G., Pagliaro , U., Baldi, C., Nieri, M., Saletta , D., Cairo , F., Cortellini , P. (2000) Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. Journal of Periodontology 71, 188–201
6. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000; 71(9):1506–14
7. Zucchelli G, De Sanctis M. Long-term outcome following treatment of multiple Miller class I and II recession defects in esthetic areas of the mouth. J Periodontol 2005; 76(12):2286–92.
8. Zuhr O, Baumer D, Hurzeler M. The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. J Clin Periodontol 2014; 41 (Suppl. 15): S123–S142. doi: 10.1111/ jcpe.12185.
