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Pathologie nasosinusienne : du diagnostic à la prise en charge

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Rappels physiologiques

Le nez a une triple fonction : ventilatoire, immunitaire, en luttant contre les aérocontaminants et olfactive. Le nez traite environ 10 000 litres d’air chaque jour qui sont filtrés, humidifiés et réchauffés. Les sinus apparaissent comme des cavités physiologiquement muettes dont l’homéostasie est régie par les propriétés de la muqueuse et des ostia. L’anatomie des sinus n’est pas rappelée ici, mais peut être facilement consultée dans les ouvrages de référence.

La muqueuse sinusienne est constituée d’un épithélium respiratoire pseudo-stratifié, caractérisé par une abondance relative des cellules à mucus qui compense la rareté des glandes séro-muqueuses du chorion. La muqueuse sinusienne est capable d’absorber l’oxygène et de rejeter du gaz carbonique. Les mesures en circuit fermé donnent des valeurs moyennes de 2,2 % de CO2 et 17,5 % d’O2.

La température intrasinusienne est constante et l’hydrométrie voisine de 100 %. La pression intrasinusienne est quant à elle en équilibre avec la pression atmosphérique. Le mouchage produit dans les sinus une surpression pouvant atteindre 200 mm d’H2O tandis que le reniflement peut créer une dépression de 180 mm d’H2O. Le renouvellement constant de l’air dans les sinus (entre 9 et 30 minutes) au travers des ostia compense les échanges transmuqueux [1]. Toutes ces fonctions essentielles peuvent être perturbées par diverses pathologies qui seront évoquées au cours de cet article.

Symptomatologie clinique et orientation diagnostique

Deux catégories de patients peuvent se présenter à la consultation de l’ORL : les premiers patients, asymptomatiques, consultent après la découverte radiologique d’une ou plusieurs opacités sinusiennes. L’interrogatoire doit rechercher une symptomatologie aussi minime soit elle, pouvant orienter le diagnostic. Quant à la seconde catégorie, il s’agit de patients présentant un ou plusieurs symptômes qu’il faudra essayer de rattacher aux images radiologiques.

L’interrogatoire doit préciser l’un ou plusieurs des symptômes suivants : obstruction nasale, rhinorrhée antérieure et/ou postérieure, dysosmie, algies faciales, toux (sèche ou de jetage postérieur), éternuements, prurit nasal et pharyngé, épistaxis et otalgies pressionnelles par dysfonctionnement tubaire. S’y associeront d’autres symptômes en fonction du diagnostic évoqué.

La combinaison de ces symptômes, associée à un examen clinique endoscopique rigoureux, permet au praticien d’établir un diagnostic et de proposer un traitement. L’ensemble des diagnostics qui seront abordés font l’objet de nombreuses publications et ouvrages [2] [3]. Il s’agit simplement dans le cadre de cet article de souligner la démarche de l’ORL en présence d’un Dysfonctionnement NasoSinusien Chronique (DNSC).

Une consultation pour troubles de l’odorat ou dysosmie doit préciser le caractère quantitatif (hyposmie, anosmie) et qualitatif (cacosmie, parosmie et phantosmie) afin d’établir un diagnostic topographique et étiologique [4]. Une cacosmie (perception d’une ou plusieurs mauvaises odeurs) doit faire évoquer une origine naso-sinusienne (sinusite d’origine dentaire, aspergillome endosinusien) ou une origine digestive (reflux gastro-oesophagien).

Les étiologies d’hypo ou d’anosmie sont fréquentes.

Quatre étiologies méritent d’être évoquées dans cet article :

  • La polypose nasosinusienne (PNS) est la cause la plus fréquente de dysosmie par altération de l’aéroportage. Le diagnostic est clinique lors de l’examen endoscopique.
  • Les dysosmies secondaires à une rhinite chronique allergique ou non, sont connues mais leur incidence est difficilement chiffrée.
  • La dysosmie après rhinite infectieuse virale est la première cause d’hyposmie dans le monde. Elle serait liée à la destruction des neurones olfactifs primaires et touche essentiellement la femme (65 %) âgée entre 50 et 60 ans. Aucun traitement n’existe à ce jour et en l’absence de récupération à un an, la dysosmie est considérée comme définitive [5].
  • Une cause centrale de dysosmie, en dehors de celle liée à l’âge : la maladie d’Alzheimer où l’atteinte olfactive est précoce. La difficulté aujourd’hui est d’évoquer une maladie d’Alzheimer devant une anosmie progressive chez un patient de moins de 65 ans.

Motif fréquent de consultation, la rhinorrhée postérieure (sensation d’« écoulement dans l’arrière gorge ») est isolée ou associée à des symptômes pharyngés (paresthésies pharyngées) et ou laryngés (hemmage, dysphonie, toux…).

Lorsque cette rhinorrhée est antérieure, son caractère séreux, mucopurulent ou purulent oriente le diagnostic. Un cas particulier est la rhinorrhée séreuse du sujet âgé (« goutte au nez ») majorée par les changements de température. Il s’agit d’un dysfonctionnement nasal neurovégétatif et l’Ipratropium bromure permet de réduire cette rhinorrhée.

Lorsqu’une rhinorrhée séreuse s’accompagne d’éternuements, de prurit nasal ou pharyngé, d’un larmoiement, le diagnostic retenu est celui de rhinite chronique allergique. Le caractère permanent ou intermittent est fonction de la durée des symptômes. Plus de 4 jours par semaine ou plus de 4 semaines consécutives par an définissent la rhinite allergique permanente [6]. Un bilan allergologique par tests cutanés permet de déterminer le ou les allergènes responsables. Un traitement antihistaminique, associé ou non à une corticothérapie nasale, une désensibilisation par voie sublinguale ou sous-cutanée sont les éléments principaux de l’arsenal thérapeutique du praticien.

L’obstruction nasale, seule ou en association, est le symptôme le plus fréquent rapporté par les patients. Cette gêne fonctionnelle peut être uni- ou bi-latérale, complète ou partielle, invalidante dans la vie quotidienne, lors d’efforts physiques, ou encore majorée par le decubitus. En cas de ronflements, le praticien devra rechercher à l’interrogatoire (échelle d’Epworth – 1991 Dr Johns Murray) des éléments en faveur d’un Syndrome d’Apnées Hypopnées du Sommeil (SAOS) et réaliser alors un enregistrement du sommeil à domicile (polygraphie ventilatoire nocturne) ou en structure hospitalière (polysomnographie). En cas de SAOS, différentes solutions seront évoquées avec le patient (ventilation assistée, orthèse d’avancée mandibulaire, parfois chirurgie…) mais ne jamais oublier de prendre en charge une surcharge pondérale.

Les algies faciales ou les céphalées sans signe rhinologique associé peuvent-elles être d’origine rhinosinusienne et ce, lorsque le patient présente au praticien un scanner avec des opacités sinusiennes ? L’analyse sémiologique de la douleur doit être précise afin de ne pas s’égarer dans le diagnostic. Reconnaître les grands tableaux sémiologiques d’algies faciales sort du cadre de l’article [7]. Le praticien devra reconnaître et différencier une migraine commune sans aura, une migraine avec aura, une névralgie faciale essentielle ou non, une algie vasculaire de la face, une hémicrânie chronique paroxystique, un SUNCT syndrome (Short Lasting Unilateral Nevralgiform Headache with Conjunctival Injection and Tearing)… Différencier ces étiologies permet de proposer au patient un traitement rapide et adapté. L’arsenal thérapeutique à notre disposition est divers : anti-inflammatoires non stéroïdiens (Indométacine, Kétoprofène), famille des triptans, Verapamil, Lithium, Méthysergide, Carbamazépine… Enfin, le praticien pourra évoquer une origine dentaire, un dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire.

Dans ces conditions, l’avis d’un collègue chirurgien-dentiste est indispensable au diagnostic et à la prise en charge de ces algies faciales.

Dernier motif fréquent de consultation, l’épistaxis conduit à une démarche diagnostique différente. Il s’agit le plus souvent d’épistaxis en rapport avec une tache vasculaire ectasique et la simple cautérisation, chimique (nitrate d’argent, acide chromique) ou électrique aura raison du saignement. L’examen endoscopique est systématique et doit confirmer le seul diagnostic de tache vasculaire. Bien évidemment, ne pas oublier de rechercher une poussée d’hypertension artérielle. Un dosage du taux de prothrombine et une mesure de l’International Normalized Ratio (INR) complèteront les examens en cas de patient sous anticoagulants oraux.

Endoscopie des fosses nasales

L’exploration des fosses nasales est le prélude à la prise en charge de toute pathologie rhinosinusienne. Longtemps rudimentaire faute de moyens disponibles, la connaissance de l’anatomie et de la physiopathologie s’est enrichie par l’utilisation de nouvelles techniques d’exploration : examen sous optique et imagerie principalement mais également rhinomanométrie, rhinométrie acoustique, étude de la fonction mucociliaire…

Moyen d’investigation incontournable aujourd’hui pour tout ORL en consultation, l’endoscopie nasale, après un interrogatoire précis et une rhinoscopie antérieure au spéculum, permet dans la plupart des cas de différencier un problème architectural d’un problème fonctionnel. Au sein des pathologies fonctionnelles, cet examen permet de préciser le type d’atteinte inflammatoire (oedème, pus ou croûtes) et la topographie (localisée ou diffuse).

L’endoscopie nasale peut être réalisée avec une fibre optique souple et/ou avec une optique rigide, et plus récemment le vidéo-endoscope permet d’obtenir une image numérique. Cet examen se déroule le plus souvent sous anesthésie locale associée à une vasoconstriction (mèches imbibées ou pulvérisation de xylocaïne 5 % à la naphazoline) afin d’améliorer le confort du patient et faciliter le déplacement de l’optique.

Le nasofibroscope est constitué de fibres optiques souples, d’un diamètre de 2,1 à 3,7 mm, sans canal opérateur et muni d’un béquillage à 90°. L’utilisation du fibroscope est bimanuelle, ce qui rend impossible tout geste associé.

L’endoscopie à l’optique rigide requiert des optiques en vision directe ou à 30°, de 2,7 mm chez les enfants et 4 mm chez les adultes. L’utilisation de l’optique rigide présente deux avantages : tout d’abord la qualité de l’image est optimale et ne présente ni déformation ni effet de moiré. Ensuite, l’examen sous optique rigide libère une main et permet ainsi de réaliser si nécessaire, une aspiration, un prélèvement pour examen bactériologique, cytologique…

L’endoscopie des fosses nasales permet d’évaluer l’aspect de la muqueuse nasale, son caractère inflammatoire ou non, la présence d’un oedème localisé ou diffus, la présence de croûtes en regard du septum, des cornets inférieurs. L’aspect (séreux, muqueux, purulent ou sanglant) et l’abondance des sécrétions sont évalués en fonction de la localisation topographique. Cet examen doit s’attacher à évaluer de façon rigoureuse les structures et régions anatomiques de chaque fosse nasale : septum, cornets et méats inférieurs et moyens, arche choanale, recessus sphéno-ethmoïdal, méat supérieur.

Les méats sont parfois difficilement explorables du fait d’un éperon vomérien mais lorsque cela est possible, le cornet moyen peut être délicatement refoulé à l’aide d’une spatule pour accéder à la partie supérieure du méat moyen dans laquelle se drainent ethmoïde antérieur et sinus frontal. Quant aux cellules ethmoïdales postérieures et au sphénoïde, le méat supérieur est leur lieu de drainage. Cet examen est complété par l’exploration du rhinopharynx ou cavum, ainsi que des trompes auditives (anciennement trompes d’Eustache) dont le dysfonctionnement peut être approché (très utile pour la compréhension des accidents barotraumatiques du plongeur).

Enfin, la sinuscopie maxillaire à visée diagnostique n’est quasiment plus réalisée du fait d’une meilleure connaissance de la physiopathologie sinusienne et des progrès de l’imagerie.

À l’issue de l’interrogatoire et de l’examen endoscopique, le praticien dispose de suffisamment d’éléments pour proposer un diagnostic et différencier les pathologies de la muqueuse nasale, diffuses ou localisées à un territoire topographique.

Imagerie

Si la place de l’imagerie (tomodensitométrie du massif facial, Dentascan, tomographie numérisée des sinus) est importante dans l’élaboration du diagnostic étiologique [8], elle n’est pas indispensable à la différence de l’examen endoscopique des fosses nasales. Lorsqu’elle est réalisée, l’imagerie doit être interprétée en fonction des données de l’interrogatoire, de l’examen endoscopique, mais aussi de la prise récente de corticoïdes lorsqu’il existe une discordance entre les images radiologiques et l’examen clinique. L’injection de produit de contraste iodé lors d’un scanner n’est pas nécessaire, et lorsqu’un processus tumoral est suspecté, l’IRM avec injection de Gadolinium donne plus d’informations.

Les protocoles d’acquisition sont actuellement standardisés. À partir de l’acquisition hélicoïdale de coupes axiales, des reconstructions informatiques permettent d’obtenir des images en coupes coronales et sagittales. Il convient au prescripteur d’informer le radiologue lorsque d’autres reconstructions (de type panoramique dentaire sur les apex dentaires et les bas-fonds sinusiens) sont souhaitées.

L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est complémentaire lorsqu’un doute diagnostique persiste au décours de la TDM (forme pseudotumorale de sinusite chronique, polypose atypique unilatérale). Elle se révèle indispensable en pré-opératoire afin de préciser les rapports orbitaires et méningés des processus expansifs développés au contact de la base du crâne (méningocèle, mucocèle). L’IRM permet enfin avec les différentes séquences en pondération T1, T2 et T1 après injection de produit de contraste de différencier la rétention sinusienne et les zones de collection, la muqueuse inflammatoire et les processus tissulaires tumoraux.

L’exploration TDM permet une analyse architecturale précise des cavités naso-sinusiennes. Le praticien doit rechercher toute modification des rapports anatomiques avec les structures orbitaires (procidence du nerf optique), vasculaires (procidence de l’artère carotide interne) et neuroméningées (déhiscence des parois osseuses) adjacentes qui pourrait augmenter le risque opératoire. L’examen des coupes radiologiques dans les 3 plans, corrélé à une reconstruction 3D des différentes structures permet au praticien d’appréhender au mieux les modifications anatomiques.

La perméabilité de chaque fosse nasale est appréciée. Ainsi, sont analysés une déviation septale, son caractère obstructif ou non, la présence d’une luxation chondrovomérienne, le caractère hypertrophique des cornets inférieurs, l’existence d’une pneumatisation d’un cornet moyen (concha bullosa), une inversion de courbure d’un cornet moyen, la présence d’une synéchie… L’analyse des fentes olfactives et de la lame criblée est systématique. Des déhiscences osseuses spontanées sont recherchées au niveau de la lame papyracée et du toit de l’ethmoïde. L’analyse radiologique apprécie toute anomalie de la région ostioméatale qui perturbe le drainage nasosinusien à l’origine d’une pathologie de confinement (pneumatisation du processus unciforme, procidence de la bulle ethmoïdale…). L’analyse et l’interprétation des opacités sinusiennes doivent être associées aux antécédents du patient, aux données de l’interrogatoire et aux résultats de l’examen endoscopique.

Parfois, le patient ne présente aucun symptôme ou bien, les symptômes décrits sont sans lien direct avec l’opacité sinusienne retrouvée. Il s’agit le plus souvent d’un kyste sous muqueux ou muqueux (image arrondie, homogène, de bords nets) localisé au niveau du plancher du sinus maxillaire [9]. Ce type d’image ne génère aucune modification des parois osseuses à la différence de la mucocèle ou du kyste radiculo-dentaire. Au kyste muqueux (Fig. 1 et 2), peut s’associer un épaississement en cadre de la muqueuse du sinus maxillaire (Fig. 3). L’examen endoscopique réalisé par l’ORL est alors essentiel pour préciser la perméabilité ou non du complexe ostio-méatal et éliminer une pathologie de confinement du sinus.

Fig. 1 et 2 : kyste muqueux du sinus maxillaire droit et comblement du sinus maxillaire gauche. Patiente présentant une symptomatologie de sinusite maxillaire aiguë gauche récidivante. Image rétentionnelle sur l’IRM. Diagnostic per-opératoire : kyste muqueux maxillaire gauche surinfecté. Fig. 3 : épaississement en cadre de la muqueuse des sinus maxillaires

Cet examen est d’autant plus important qu’un projet implantaire est envisagé dans la région des sinus maxillaires. L’existence d’une hypertrophie radiologique des cornets inférieurs, associée à une symptomatologie clinique (obstruction nasale avec ou sans rhinorrhée antérieure et/ou postérieure) évoque une rhinite chronique hypertrophique. Une corticothérapie locale est prescrite au patient et peut être complétée par une cautérisation (chimique, laser ou radiofréquence). La prise en charge devient plus problématique lorsque le patient signale des épisodes fréquents de «sinusites» ou s’il existe une obstruction radiologique du complexe ostioméatal. Une corticothérapie locale de plusieurs mois, accompagnée ou non d’une corticothérapie générale permet parfois de reperméabiliser un méat moyen lorsqu’il s’agit d’une inflammation isolée de la muqueuse.

Cependant, l’examen endoscopique peut mettre en évidence une pathologie de confinement avec un oedème du méat moyen, un aspect polypoïde de la tête du cornet moyen voire un polype en regard du méat moyen. Lorsque les traitements locaux sont inefficaces, il faut alors proposer au patient une méatotomie moyenne par voie endonasale afin de reperméabiliser le méat moyen. Dans tous les cas, la communication entre praticiens est essentielle afin d’optimiser et de sécuriser le projet thérapeutique.

Au terme de ce bilan clinique et radiologique, seul parfois un examen anatomopathologique permet d’établir un diagnostic étiologique. Il en est ainsi du diagnostic de papillome inversé (Fig. 4, 5 et 6), tumeur bénigne d’évolution lente et à potentiel malin. L’examen endoscopique retrouve une lésion d’aspect papillomateux, muriforme et souvent végétant. Le scanner confirme l’opacité unilatérale et recherche d’autres localisations. Si la lyse osseuse est un bon élément diagnostique, elle n’est pas systématiquement présente. L’IRM est indispensable pour déterminer les extensions tumorales. Le traitement est chirurgical avec une exérèse élargie. Les récidives sont malheureusement fréquentes et nécessitent une surveillance rigoureuse.

Une opacité radiologique complète du sinus maxillaire et la présence en endoscopie d’une masse translucide issue du méat moyen doit faire suspecter un polype de Killian ou polype antrochoanal (Fig. 7). Il s’agit d’une tumeur bénigne pouvant intéresser toute la fosse nasale et dont le traitement est chirurgical par voie endoscopique. Développée à partir de la muqueuse sinusienne, la mucocèle réalise un pseudo-kyste septique et provoque une lyse osseuse progressive avec prolifération ostéoblastique en périphérie. Le plus souvent asymptomatique, la mucocèle, primitive ou secondaire (chirurgie endosinusienne) est parfois révélée par les déformations liées à son extension, en particulier orbitaire. Le scanner montre une opacité sinusienne le plus souvent ethmoïdale mais peut intéresser tous les sinus de la face. Cette opacité est associée à une ostéolyse avec refoulement des structures de voisinage. L’IRM apprécie le contenu de la mucocèle et son extension de voisinage. Le traitement est chirurgical.

Fig. 4 : symptomatologie d’obstruction nasale unilatérale avec «pesanteur faciale» permanente. Comblement de la fosse nasale par une tuméfaction muriforme, fortement évocatrice de papillome inversé lors de l’endoscopie. Chirurgie élargie par voie paralatéronasale. Diagnostic confirmé en anatomopathologie. Fig. 5 : papillome inversé, IRM hypersignal en T1 Fig. 6 : papillome inversé, IRM isosignal en T2 avec le parenchyme cérébral Fig. 7 : polype de Killian ou polype antrochoanal. Diagnostic évoqué devant une obstruction nasale gauche avec rhinorrhée et jetage postérieur depuis plusieurs années. Polype translucide en regard du méat moyen. La méatotomie moyenne avec exérèse complète de la lésion et l’examen anatomopathologique ont confirmé le diagnostic.

De nombreux autres diagnostics sont évoqués à l’examen des clichés radiologiques. Il ne s’agit pas de reprendre dans cet article toutes les étiologies répertoriées mais bien de signaler les plus fréquentes.

Diagnostic étiologique

Au décours de la consultation avec examen endoscopique des fosses nasales, un diagnostic est souvent proposé. Mais l’examen clinique combiné à la tomodensitométrie permet dans la plupart des cas d’établir un diagnostic étiologique. D’autres examens complémentaires sont parfois nécessaires et seront discutés en fonction du diagnostic envisagé. La pathologie nasosinusienne peut être classée selon son évolution, aiguë ou chronique, son siège, uni- ou bi-latéral, son caractère, localisé ou diffus, ou encore selon les résultats anatomopathologiques, bénin ou malin. Mais classer cette pathologie selon l’aspect endoscopique (oedémateux, purulent et croûteux) corrélé aux images radiologiques est plus adapté à la pratique quotidienne de l’ORL.

La pathologie oedémateuse (images 1 et 2), le plus souvent diffuse et bilatérale doit faire évoquer soit une polypose nasosinusienne (PNS) (Fig. 8 et 9), soit une rhinosinusite chronique oedémateuse (RSCO) [10]. La PNS est une maladie inflammatoire chronique de la muqueuse nasosinusienne caractérisée par la présence de polypes dans les fosses nasales. Selon que les polypes franchissent ou non le méat moyen, atteignent ou non le dos du cornet inférieur, 3 stades endoscopiques sont définis. L’interrogatoire doit rechercher des arguments en faveur d’un asthme. En cas de doute, des Épreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) doivent être réalisées à la recherche d’une hyperréactivité bronchique.

Image 1 : pathologie oedémateuse Image 2 : pathologie oedémateuse

Le bilan radiologique doit être réalisé en dehors d’une poussée de surinfection et de préférence à distance d’une corticothérapie générale. Dans les formes débutantes, lorsque l’examen endoscopique est quasi normal, la présence d’opacités radiologiques bilatérales intéressant les cellules ethmoïdales antérieures et postérieures fait évoquer le diagnostic d’ethmoïdite inflammatoire chronique. La présence d’une hyperéosinophilie au sein des sécrétions nasales (mais absence de standardisation de la méthode d’analyse cytologique), en l’absence d’allergie, conduit au diagnostic de Non Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrom (NARES), ethmoïdite chronique à éosinophiles.

Le traitement repose sur une corticothérapie locale au long cours (au moins un an). En l’absence d’un traitement prolongé, des poussées évolutives surviennent et peuvent conduire à l’apparition de polypes. Le diagnostic de RSCO est plus difficile que celui de polypose. Il doit être évoqué chez un patient qui présente une obstruction nasale avec jetage postérieur au moins 12 semaines par an, et une inflammation avec un oedème diffus lors de l’examen endoscopique. L’apparition d’une hyposmie doit faire rechercher une polypose nasosinusienne débutante (image 3).

Pour mémoire, la triade associant une polypose nasosinusienne, un asthme et une intolérance à l’aspirine et aux AINS, notamment les inhibiteurs de COX 1 définit la maladie de Widal.

Image 3 : oedème du méat moyen

Contrairement à la pathologie oedémateuse, la pathologie suppurative peut être uni- ou bi-latérale. Le siège de la rhinorrhée purulente permet parfois de suspecter l’origine de la suppuration : issue de pus en regard de la gouttière uncibullaire sous la tête du cornet moyen (sinus maxillaire, ethmoïde antérieur, sinus frontal), recessus sphéno-ethmoïdal (ethmoïde postérieur, sphénoïde). Un prélèvement bactériologique dans l’une de ces deux régions n’est utile que dans les pathologies chroniques. La technique de prélèvement doit être minutieuse pour éviter toute contamination et se fait à l’aide d’un écouvillon qui doit être rapidement transporté au laboratoire.

Devant une rhinorrhée postérieure (et parfois antérieure) unilatérale, mucopurulente associée à une obstruction nasale unilatérale, le praticien doit évoquer une étiologie dentaire [11] et ce d’autant que le patient se plaint de cacosmie. Le diagnostic est confirmé par la présence de pus issu du méat moyen. La tomodensitométrie objective un comblement du sinus maxillaire partiel ou complet, souvent associé à un comblement des cellules ethmoïdales antérieures et parfois un comblement partiel du sinus frontal. L’ostéocondensation des parois sinusiennes évoque l’ancienneté de la pathologie infectieuse. La découverte d’un granulome apical ou d’un kyste radiculo-dentaire (Fig. 10) sur une prémolaire ou une molaire confirme le diagnostic de sinusite d’origine dentaire. Il convient alors d’orienter le patient vers un chirurgien-dentiste afin d’effectuer les soins dentaires adaptés. Il existe d’autres mécanismes de contamination du sinus maxillaire : migration d’un corps étranger (matériel d’obturation canalaire, racine dentaire après incident d’extraction, matériel d’implant de façon anecdotique) (Fig. 11 et 12), communication buccosinusienne (Fig. 13). À chaque mécanisme répond une attitude thérapeutique spécifique. La dernière pathologie recherchée est l’aspergillome sinusien (Fig. 14 et 15). La localisation préférentielle est maxillaire et des soins dentaires sont retrouvés dans 2/3 des cas.

polypose-nasosinusienne

Fig. 8 et 9 : polypose nasosinusienne Fig. 10 : kyste radiculodentaire. Symptomatologie de sinusite maxillaire chronique gauche avec poussées de surinfection pendant de nombreuses années. La méatotomie moyenne gauche et la turbinectomie inférieure, réalisées sans imagerie pré-opératoire, n’ont pas modifié les épisodes infectieux. Et pour cause… Fig. 11 et 12 : lorsque le méat moyen est perméable, le dépassement ou la présence d’un implant dans le sinus maxillaire n’a pas nécessairement de retentissement clinique. Par contre, lorsqu’il existe une pathologie de confinement du méat moyen, toute effraction de la muqueuse endosinusienne avec pénétration d’un corps étranger dans le sinus est responsable de complications infectieuses sinusiennes. Fig. 13 : communication buccosinusienne

Pour 1/3, la physiopathologie est purement rhinogène : pénétration de spores par l’ostium et développement de l’hyphe mycélien. L’imagerie met en évidence des calcifications dans la moitié des cas, une opacité sinusienne hétérogène dans 40 % des cas. L’examen mycologique est positif dans 95 % des cas à l’examen direct [12] [13]. L’examen anatomopathologique confirme la présence de filaments mycéliens dans 85 % des cas.

Lorsque la suppuration est bilatérale, chronique et récidivante et ce, malgré de multiples traitements antibiotiques, des examens complémentaires sont nécessaires à la recherche d’une mucoviscidose, d’une dyskinésie ciliaire primitive ou acquise, d’un déficit immunitaire. Une bronchorrhée avec toux évoque dans ce contexte une dilatation des bronches et doit faire pratiquer une tomodensitométrie thoracique. La dernière forme clinique, plus rare que les précédentes est la pathologie croûteuse nasosinusienne (image 4). Selon que l’atteinte est isolée au septum ou qu’elle intéresse l’ensemble des fosses nasales et/ou des sinus, différents diagnostics sont évoqués. Une biopsie est systématiquement pratiquée dans les formes localisées bourgeonnantes, infiltrantes, plus ou moins nécrotiques à la recherche d’un carcinome épidermoïde, d’un adénocarcinome (maladie professionnelle touchant les travailleurs du bois), d’un mélanome ou d’un lymphome non hodgkinien.

Image 4 : pathologie croûteuse

Dans les formes diffuses [14], des biopsies multiples sont réalisées à la recherche d’une sarcoïdose, d’une maladie de Wegener, d’un syndrome de Churg et Strauss. La pathologie croûteuse est parfois iatrogénique au décours d’une turbinectomie inférieure totale (technique aujourd’hui abandonnée), de radiothérapie externe ou encore lors d’une exposition professionnelle à certains agents toxiques.

Conclusion

L’objectif essentiel de notre démarche diagnostique est de comprendre les doléances du patient, de les corréler à l’examen endoscopique des fosses nasales et aux résultats de l’imagerie, puis, à l’aide d’examens complémentaires orientés d’essayer d’en comprendre les mécanismes ou les causes afin de proposer au patient un traitement étiologique et non pas symptomatique. Quant à notre démarche thérapeutique, qu’elle soit médicale et/ou chirurgicale, son objectif essentiel est de soulager la gêne fonctionnelle en tentant de rétablir les conditions nécessaires au fonctionnement physiologique du nez et des sinus.

Finalement, c’est cette rigueur qui doit permettre au praticien ORL, en collaboration avec ses différents collègues (chirurgien-dentiste, pneumologue, allergologue…) de proposer le ou les traitements médicaux adaptés et lorsque cela s’impose, proposer un geste chirurgical fonctionnel sur le nez (septoplastie associée ou non à une chirurgie des cornets inférieurs, chirurgie de la valve nasale…) et/ou sur les sinus (méatotomie moyenne, inférieure ; ethmoidectomie antérieure ou totale…).

Bibliographie

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A propos de l'auteur

Dr. Stéphane LIWAREK

Otorhinolaryngologie
Chirurgie de la face et du cou

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